乡镇医院分级诊疗协议书

乡镇医院分级诊疗协议书甲方：[乡镇医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]法定代表人：[院长姓名]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[患者住址]联系方式：[联系电话]鉴于甲方为乡镇医院，具备一定的医疗服务能力，乙方因自身疾病需要接受相应的医疗服务，为明确双方在分级诊疗过程中的权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方友好协商，达成如下协议：一、分级诊疗服务内容及范围（一）服务内容1.甲方为乙方提供基础医疗检查，包括但不限于血常规、尿常规、生化检查、心电图等常规项目检查，以初步评估乙方病情。2.根据乙方病情，甲方负责安排具有相应资质的医生进行诊断，并制定初步的诊疗方案。3.对于超出甲方诊疗能力范围的疾病，甲方应及时与上级医疗机构取得联系，协助乙方办理转诊手续，确保乙方能够得到更专业的治疗。4.在乙方转诊后，甲方应与上级医疗机构保持沟通，及时了解乙方的治疗进展情况，并根据上级医疗机构的建议，为乙方提供必要的康复指导和后续跟踪服务。（二）服务范围1.本协议所涉及的医疗服务范围限于乙方在甲方处就诊期间以及转诊至上级医疗机构后的相关诊疗活动。2.乙方应在甲方规定的时间内完成各项检查和治疗，并按照医嘱按时服药、定期复诊。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照国家及地方相关规定收取乙方的诊疗费用。在乙方病情复杂或超出甲方诊疗能力时，有权建议乙方转诊至上级医疗机构。对乙方的病情及诊疗信息享有知情权，并有权根据乙方的病情调整诊疗方案。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，为乙方提供安全、有效的医疗服务。安排具备相应资质的医务人员为乙方进行诊疗服务，并如实告知乙方病情、诊疗措施、医疗风险等相关信息。按照规定妥善保管乙方的病历资料，不得泄露乙方的隐私信息。积极协助乙方办理转诊手续，与上级医疗机构保持密切沟通，确保乙方能够顺利转诊并得到及时治疗。对乙方进行定期回访，了解乙方的康复情况，并给予必要的健康指导。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供符合医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规的医疗服务。有权了解自己的病情、诊疗措施、医疗风险、医疗费用等相关信息，并对诊疗方案提出疑问和建议。在病情需要时，有权要求甲方协助办理转诊手续，并转诊至上级医疗机构进行进一步治疗。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方的诊疗工作。按照甲方的要求按时进行各项检查和治疗，按时服药、定期复诊，不得擅自中断治疗。按照国家及地方相关规定支付诊疗费用。尊重甲方的医务人员，不得干扰医院的正常医疗秩序。三、诊疗费用及支付方式（一）诊疗费用1.甲方按照国家及地方相关收费标准收取乙方的诊疗费用，具体费用明细如下：基础医疗检查费用：[具体金额]元诊疗费用：[具体金额]元其他费用（如有）：[具体金额]元2.乙方转诊至上级医疗机构后的诊疗费用，按照上级医疗机构的收费标准由乙方自行支付。（二）支付方式1.乙方应在就诊时向甲方支付基础医疗检查费用及诊疗费用的预付款项，预付款项金额为[预付款金额]元。2.甲方在为乙方提供诊疗服务过程中，如发生额外的费用支出，乙方应在收到甲方通知后的[通知期限]个工作日内支付相应费用。3.乙方转诊至上级医疗机构后，应及时将上级医疗机构开具的费用清单提供给甲方，甲方根据费用清单与乙方进行结算，多退少补。四、转诊相关事宜（一）转诊条件1.乙方病情超出甲方诊疗能力范围，需要更专业的诊断和治疗。2.甲方经过评估认为乙方转诊至上级医疗机构能够获得更好的治疗效果。（二）转诊流程1.甲方医生在诊断过程中发现乙方病情需要转诊时，应向乙方详细说明转诊的必要性、上级医疗机构的优势及转诊流程等相关信息，并取得乙方的同意。2.甲方负责为乙方开具转诊证明，并协助乙方与上级医疗机构联系，办理转诊手续。3.乙方应按照甲方的安排，及时前往上级医疗机构就诊，并将转诊证明及相关病历资料提交给上级医疗机构。（三）转诊后的衔接1.上级医疗机构接收乙方后，应及时对乙方进行诊断和治疗，并将治疗进展情况反馈给甲方。2.甲方应根据上级医疗机构的反馈信息，为乙方提供必要的康复指导和后续跟踪服务，确保乙方能够顺利康复。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供医疗服务，或因甲方过错导致乙方人身损害的，甲方应承担相应的赔偿责任，并按照国家及地方相关规定进行处理。2.若甲方未妥善保管乙方的病历资料，导致乙方隐私信息泄露的，甲方应承担由此给乙方造成的损失。3.若甲方未按照规定协助乙方办理转诊手续，或在转诊过程中存在过错，导致乙方未能及时得到上级医疗机构的治疗，甲方应承担相应的责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实向甲方告知病情、病史、过敏史等相关信息，导致甲方误诊或延误治疗的，乙方应承担相应的责任。2.若乙方未按照甲方的要求按时进行各项检查和治疗，按时服药、定期复诊，擅自中断治疗的，由此产生的一切后果由乙方自行承担。3.若乙方未按照本协议约定支付诊疗费用，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务，并要求乙方支付拖欠的费用及相应的违约金。违约金按照未支付费用金额的[违约金比例]计算。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款（一）协议生效及期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期为[协议期限]年，自[起始日期]至[结束日期]。协议期满后，双方如无异议，则本协议自动延续[延续期限]年。（二）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订相关协议。2.在履行本协议过程中，如一方提出解除协议，需提前[解除通知期限]个工作日书面通知对方，并经对方书面同意。（三）保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密及个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。（四）不可抗力本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等。因不可抗力导致一方无