中国临床肿瘤学会原发性肝癌诊疗指南(2024版)解读

中国临床肿瘤学会原发性肝癌诊疗指南(2024版)解读主讲人：XXX2025.5目录0104020503指南更新背景与意义肝癌筛查与诊断肝癌术后管理指南的临床应用与展望肝癌治疗策略指南更新背景与意义01肝癌发病率与死亡率居高不下指南推动规范化诊疗适应医学技术发展010203原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2022年发病人数36.77万，位列新发病人数第4位，死亡人数31.65万，死亡率居第2位。肝癌早期症状隐匿，多数患者确诊时已属中晚期，预后极差，5年生存率不足20%，严重威胁人民生命健康。《中国临床肿瘤学会原发性肝癌诊疗指南》自2018年首次发布以来，不断更新优化，为临床医生提供了权威的诊疗依据。指南的更新基于最新临床试验结果，确保治疗建议的科学性和有效性，引领临床实践规范化、精准化发展。近年来，肝癌诊断技术如影像学、液体活检等不断进步，治疗手段也日益丰富，包括靶向治疗、免疫治疗等。指南及时纳入这些新技术和新疗法，为临床医生提供最新的诊疗思路和方法，推动肝癌治疗进入新时代。肝癌现状与指南重要性肝癌筛查与诊断02010203筛查对象与方法肝癌高危人群包括慢性乙型肝炎、丙型肝炎患者，肝硬化患者等，建议每6个月进行一次超声显像联合血清甲胎蛋白（AFP）检测。这种定期筛查有助于早期发现肝癌，提高早期诊断率，改善患者预后。新型筛查模型基于多变量纵向数据构建的aMAP-2和aMAP-2Plus预测模型，可进一步识别出肝癌发生率高达12.5%的超高风险人群。这些新型模型为精准筛查提供了有力工具，有助于提高筛查效率和准确性。筛查的临床意义早期筛查和诊断是提高肝癌疗效的关键，通过定期筛查，可在肝癌早期阶段发现病变，及时进行干预，降低病死率。高危人群筛查新版指南补充了超声造影、术中超声和腹腔镜超声等影像学技术，这些技术对微细血流敏感，可观察肝癌在不同发展阶段的血流变化。动态增强CT、MRI扫描、Gd-EOB-DTPA动态增强MRI检查以及超声造影是肝脏超声显像和/或血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。影像学检查进展01血液学分子标志物如循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA、循环游离microRNA等在肿瘤早期诊断和疗效评价方面展现出重要价值。这些标志物的检测为肝癌的精准诊断提供了新的手段，有助于提高诊断的灵敏度和特异性。分子标志物检测02新版指南对肝癌病理学诊断术语、标本处理、取材要点、病理检查和病理报告等进行了详细规范。病理学诊断是肝癌的金标准，规范的病理诊断有助于准确评估肿瘤的生物学特性和制定合理的治疗方案。病理学诊断规范03诊断技术更新肝癌治疗策略03手术切除原则肝癌的外科治疗是患者获得长期生存的重要手段，主要包括肝切除术和肝移植。手术切除的基本原则是彻底切除肿瘤，同时保留足够体积且有功能的肝组织，以保证术后肝功能代偿。微创手术与传统手术比较与开腹肝切除术相比，腹腔镜肝切除术在治疗老年肝癌患者（≥65岁）时手术结局更优，肿瘤学结局相当。机器人辅助肝切除术与开腹肝切除术在疗效和安全性方面相当，但对设备和技术要求较高。手术适应证与禁忌证肝脏储备功能良好的CNLCⅠa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌患者，首选治疗方式是手术切除。对于合并门静脉肉眼癌栓或肿瘤破裂出血的患者，不建议行腹腔镜肝切除术。外科治疗消融治疗消融治疗适用于CNLCⅠa期及部分Ⅰb期肝癌，可以获得根治性的治疗效果。对于直径≤3cm的肝癌患者，消融治疗的总体生存时间类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。01经动脉介入治疗TACE是肝癌最常用的经动脉介入治疗方法，适用于CNLCⅡb期、Ⅲa期肝癌患者。TACE的基本原则是在DSA机下进行，严格掌握适应证和禁忌证，超选择插管至肿瘤的供血动脉分支进行治疗。02放射治疗放射治疗可用于肝癌的术前新辅助治疗、术后辅助治疗或姑息性治疗。放射治疗技术包括三维适形或调强放射治疗、IGRT或SBRT等，IGRT优于非IGRT技术。03局部治疗一线系统抗肿瘤治疗方案可以优先选择阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体、信迪利单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体类似物或甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单克隆抗体。这些联合治疗方案在延长患者生存时间和提高生活质量方面显示出显著优势。一线治疗方案免疫治疗和靶向治疗是近年来肝癌治疗领域的重大突破，多种免疫检查点抑制剂和靶向药物在临床试验中显示出良好的疗效。这些新疗法为中晚期肝癌患者提供了更多的治疗选择，改善了患者的预后。免疫治疗与靶向治疗二线治疗方案可根据疾病进展方式和具体一线方案的不同选择合适的二线治疗药物，未曾使用过的一线治疗药物也可以作为二线选择。常用的二线治疗药物包括瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠单克隆抗体等。二线治疗方案系统治疗肝癌术后管理04高危复发因素复发监测与随访肿瘤破裂、肿瘤直径>5cm、多发肿瘤、微血管侵犯、大血管侵犯、淋巴结转移、切缘阳性或窄切缘、组织分化EdmondsonⅢ～Ⅳ级等是术后高危复发转移因素。对于具有这些高危因素的患者，术后应密切监测，及时采取辅助治疗措施以降低复发风险。术后1～2个月内，患者需复诊1次，此后每隔3个月需进行密切监测，包括影像学检查和血清肿瘤标志物的变化。2年后随访间隔可适当延长至3～6个月，并建议终身随访，以便早期发现复发，及时进行干预。0201术后复发风险评估阿替利珠单抗联合贝伐珠单克隆抗体可减少28%的术后复发转移风险，被推荐用于术后辅助治疗。这种联合治疗方案在降低复发风险和延长生存时间方面显示出显著效果。免疫治疗与靶向治疗联合对于适合手术切除但具有术后高危复发转移风险的肝癌患者，术后可采取TACE、HAIC或放射治疗等辅助治疗。这些局部治疗方法与系统治疗相结合，可进一步降低复发率，提高患者的生存率。局部治疗与系统治疗结合术后辅助治疗免疫调节作用胸腺法新作为免疫调节剂，通过增强机体免疫反应，促进肿瘤免疫清除，提高免疫治疗疗效。它可有效降低可切除肝癌患者术后复发风险，延长患者生存期，为免疫治疗提供了有力补充。临床研究支持TASK-1研究和TIPS研究等一系列临床研究结果表明，胸腺法新联合免疫辅助治疗可显著提高高复发风险肝癌患者的无复发生存率和总生存期。基于这些优秀的临床疗效数据，2024版《指南》推荐胸腺法新作为肝癌术后辅助治疗选择。胸腺法新应用指南的临床应用与展望05《中国临床肿瘤学会原发性肝癌诊疗指南（2024版）》为临床医生提供了全面、系统的诊疗指导，有助于规范肝癌的诊断和治疗流程。指南的推广和应用可提高医疗质量，减少误诊误治，改善患者的预后。规范诊疗行为指南的发布和更新有助于提高不同地区、不同医院之间肝癌治疗的同质性。通过统一诊疗标准，可使患者在全国范围内获得相对一致的治疗效果。提高治疗同质性指南的临床应用价值尽管指南提供了标准化的诊疗建议，但肝癌患者的个体差异较大，个体化治疗仍面临挑战。未来需要进一步研究和探索，根据患者的肿瘤特征、基因表型、免疫状态等制定更加精准的个体化治疗方案。个体化治疗的挑战01肝癌的治疗需要多学科协作，包括外科、内科、介入科、放疗科、病理科等。加强多学科团队的沟通与合作