蓝色卡通风主动脉夹层护理

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Clickheretoentertext汇报人：XXX

汇报日期：202x主动脉夹层（aorticdissection，AD）是指主动脉腔内的血液，从主动脉内摸撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁二层分离状态，导致主动脉真、假两腔分离的病理状态。分型最常用的分型为DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型：

Ⅰ型：占70%，累及升主动脉、主动脉弓横部及降主动脉；

Ⅱ型：占5%，仅累及升主动脉，夹层终止于无名动脉的近端；

Ⅲ型：占25%，累及胸部降主动脉（Ⅲa），通常延伸至腹主动脉（Ⅲb）。Stanford分型：

A型：所有累及升主动脉的夹层；

B型：所有其他夹层、不累及升主动脉的称为B型主动脉夹层分型根据内膜撕裂和主动脉夹层分离扩展范围有DebakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ分型和Stanford大学Daily等人提出的StanfordA、B分型，后者与临床治疗关系更加密切。病程

病程：初期—内膜撕裂期；第二期—夹层延伸期夹层最初含有薄的中膜的外层和外膜通常破入心包和左侧胸膜腔

假腔假腔扩大，达到动脉瘤标准，最终可破裂急性夹层：发生在2周以内；慢性夹层：超过2周以上为慢性夹层。病因与发病机制既非单一的病因引起，亦无共同的发病机制，但有共同的临床病理结局，即主动脉壁中层病变.1.高血压和动脉粥样硬化:AD患者中80%合并高血压.2.特发性主动脉中层退性性变3.遗传性疾病:马凡综合征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征4.先天性主动脉畸形5.创伤（医源和非医源行）6.主动脉壁炎症反应临床表现突发剧烈疼痛发病开始最常见的症状，可见于90％以上的患者，并具有以下特点:①疼痛强度比其部位更具有特征性。疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。②疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。③疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。④疼痛常为持续性。有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解。临床表现高血压患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高。低血压常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果，而当夹层累及头臂血管使肢体动脉损害时，现假性低血压。临床表现夹层压迫症状由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现：

1．心血管系统：①主动脉瓣返流：主动脉瓣返流是近端主动脉夹层的重要特征之一。②脉搏异常：出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现明显差别等血管阻塞征象。③其它心血管受损表现：夹层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死；血肿压迫上腔静脉，可出现上腔静脉综合征；夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。临床表现2．神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶。3．消化系统：累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。4．泌尿系统：累及肾动脉，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。5．呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。临床表现主动脉破裂是主动脉夹层引起死亡的主要原因。86%的急性夹层患者死因为主动脉破裂，56%慢性夹层患者死于主动脉破裂。与夹层破裂出血不同的另一种出血表现是夹层发生渗血。此时出血速度稍慢，当血管内压降低或血管外压力升高时，渗血进一步减慢。当渗血发生在升主动脉时，渗出的血液聚集在心包腔内，导致心包积液及心包填塞。而在胸降主动脉的夹层动脉瘤发生渗血时，渗出的血液常常聚集在左侧胸膜腔内，病人可出现失血，但内科治疗在相对长的一段时间内（可长至数周）仍可维持循环稳定在升主动脉夹层急性期发生死亡的病人中，大约70%是由于夹层破裂而导致心包填塞。在急性期过后主动脉夹层已形成瘤样改变的病人中，仍有25%的病人死于夹层破裂出血。体征上腹部疼痛或少尿、无尿通常表明肾动脉受累；一个以上的肢体脉搏可减弱或缺如，通常为左下肢；主动脉瓣返流的舒张期杂音提示升主动脉受累；动脉阻塞不完全可听到收缩期杂音；心包摩擦音表明血液进入心包腔；脉搏重新出现和麻痹部位的改变提示假腔的折返或者血管间歇性地被粘膜撕裂片阻塞；神经系统体征急性主动脉夹层的临床特征男女比例为3：1突发的、剧烈的、游走性胸痛高血压：B型70%，A型30%11-35%的病人入院后因未做出诊断或误诊而死亡无脉、血管杂音，休克神经系统症状局限性功能障碍（20%）晕厥、截瘫、卒中声音嘶哑、Horner综合征心肌缺血或梗死（10%）主动脉关闭不全（总发生率25%，60%发生于A型）检查与诊断心电图：当累及冠状动脉时可发生急性缺血改变，因为夹层通常累及右冠，下壁缺血更常见；胸片：如上纵隔增宽、主动脉壁双影、升主动脉和降主动脉宽度不一；心包积液或胸腔积液征象，特别是左胸主动脉MRA：敏感性和特异性均高达98%~100%，被认为是诊断本病的“金标准”；螺旋CT：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、破口、近端冠状动脉；主动脉造影：侵入性有创操作，曾经用于诊断，现在仅在治疗时实施；经食道超声（TEE）和血管内超声（IVUS）血液生化：心梗三项＼血常规＼肌球蛋白重链＼血气＼电解质＼肾功能主动脉夹层的确定性诊断确定是否有AD主动脉夹层的确定性诊断AD真假腔的鉴别胸片：可在60%以上的AD患者中发现主动脉影增宽。主动脉造影主动脉夹层CT图像AD经食道超声图像I:intimalflap内膜片T:truelumen真腔F:falselumen

假腔鉴别诊断：急性主动脉夹层几乎可以误诊为所有的内外科疾病，包括心肌梗死、脑血管意外、肺栓塞和急腹症。最重要的是，主动脉夹层应该和急性心肌梗死鉴别，因为对夹层的病人溶栓治疗可能导致严重后果。治疗

及时到ICU进行动静脉压、尿量、心电图监测；缓解疼痛：镇静镇痛治疗在多例急性期病例中起着令人嘱目的作用。必要时给予冬眠疗法。控制心率、血压：目标心率60~80次/分，血压100~120mmHg；β受体阻滞剂是主动脉夹层急性期最常用的降压药；单用β受体阻滞剂血压控制不理想可加用血管扩张药，最常用硝普钠，单用硝普钠会增加左心收缩力，因此最好两者联用。治疗严重血流动力学不稳者应立即气管插管、补充血容量，行有创血压监测，在ICU内或者手术内行TEE（经食道超声心动图），一旦发现心脏压塞，立即考虑胸骨切开探查，手术前心包穿刺放液可能有害，因心包内压降低后可引起再出血；手术治疗：升主动脉置换术；主动脉弓置换术；降主动脉置换术；Bental术：带瓣人工血管行主动脉瓣和升主动脉置换，左右冠状动脉与人工血管直接吻合；Cabrol法：人工血管与冠脉搭桥；David术与Bental术的区别在于不置换主动脉瓣；腔内微创治疗：部分病例考虑夹层开窗术；支架型人工血管行腔内修复术。手术适应症

⑴急性A型夹层：几乎所有的病人，急诊外科手术为首选的治疗。下列情况除外：年龄大于85岁以及患有其他严重的慢性的危及生命的疾病。⑵急性B型夹层：对有并发症如主动脉扩张或破裂、远端器官缺血、持续性的复发的顽固性疼痛、不能控制的高血压或在药物治疗时病情仍在进展的患者应考虑手术治疗。介入治疗目前，降主动脉夹层破口处的支架植入术已用于有外科适应症且解剖上适合放支架的患者，部分学者认为，对一些B型夹层的病人，血管内支架大多能成功；而对A型夹层病人的治疗作用十分有限。谢谢您的观看Clickheretoentertext

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