十八项医疗质量安全核心制度-病历管理制度超全解读

十八项医疗质量安全核心制度—病历管理制度超全解读第一章病历管理制度概述及重要性

1.病历管理制度的定义与作用

病历管理制度是指在医疗机构中，对病历的建立、收集、整理、保存、使用和销毁等环节进行规范化管理的一系列措施。它旨在确保病历的真实性、完整性、连续性和保密性，为临床诊疗、医学研究、教学培训及法律责任提供有力支持。

2.病历管理制度的重要性

在医疗机构中，病历是患者诊疗过程的客观记录，具有法律效力。病历管理制度的重要性体现在以下几个方面：

a.保障患者权益：规范的病历管理有助于确保患者诊疗过程中的合法权益，避免因病历问题导致医疗纠纷。

b.提高医疗质量：病历是医疗质量评价的重要依据，规范的病历管理有助于提高医疗质量，降低医疗差错。

c.促进医学研究：完整的病历资料为医学研究提供了宝贵的数据，有助于推动医学科学的发展。

d.法律责任追溯：病历作为法律证据，有助于医疗机构在医疗纠纷中维护自身合法权益。

3.病历管理制度的发展历程

病历管理制度在我国经历了从无到有、从粗放到精细的过程。随着医疗法规的不断完善，病历管理制度逐渐成为医疗机构管理的核心内容。

4.当前病历管理制度的挑战

尽管病历管理制度在不断完善，但在实际操作中仍面临以下挑战：

a.病历书写不规范：部分医务人员对病历书写要求掌握不熟练，导致病历质量不高。

b.病历信息化程度低：虽然病历信息化建设取得了一定成果，但仍有部分医疗机构存在病历信息化程度低的问题。

c.法律法规滞后：随着医疗行业的发展，现行的法律法规在某些方面已不适应实际需求。

d.医患关系紧张：医疗纠纷频发，医患关系紧张，对病历管理制度提出了更高要求。

至此，我们对病历管理制度有了初步的了解，接下来将深入探讨十八项医疗质量安全核心制度中的病历管理制度具体内容。

第二章病历的建立与书写规范

在医疗机构里，病历的建立和书写就像搭建一座房子的基础，非常重要。一旦基础没打好，后面的诊疗工作就可能出问题。下面我就来说说病历建立和书写的一些实操细节。

1.病历建立的第一步是采集患者信息。这包括姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，还包括患者的健康状况、家族病史、个人生活习惯等。这些信息是病历的基础，一定要准确无误。

2.接下来是病历书写。病历书写要遵循“客观、准确、完整、规范”的原则。大白话就是，写病历要实事求是，不能编造；信息要准确，不能出错；内容要全面，不能遗漏；格式要规范，不能乱写。

3.病历中的主诉和现病史是重点。主诉是患者来就诊的主要问题，要简洁明了，比如“头疼三天”或者“肚子疼一小时”。现病史要把患者的病情发展、症状变化、已采取的治疗措施等都详细记录下来。

4.体格检查和辅助检查结果也要详细记录。体格检查包括生命体征、四肢活动情况、皮肤状况等，辅助检查结果要把检查报告上的数据和时间都写清楚。

5.最后是初步诊断和治疗计划。初步诊断要基于病史、体格检查和辅助检查结果给出，治疗计划则要根据病情制定，包括用药、手术、复查等。

在书写病历的时候，还有一些细节要注意：

-字迹要工整，避免潦草，以免别人看不懂。

-语言要规范，不要用方言或者网络用语。

-不要用涂改液或者橡皮擦，如果写错了，要在错误的地方划掉，旁边写上正确的，并签上自己的名字和日期。

病历建立和书写是医务人员的基本功，只有做好这一步，才能保证后续的医疗工作顺利进行。

第三章病历的整理与保存

病历的整理和保存，就像是给房子装修，不仅要美观，更要实用耐用。在实际的医疗工作中，这一环节同样重要。

一旦病人看完病，医生写好的病历就要开始整理了。首先，要把病历中的信息按照一定的顺序排列好，比如先写病人的基本信息，再写主诉、病史、检查结果，最后写诊断和治疗方案。这样做是为了让病历看起来清晰，也方便以后查找信息。

病历保存的时候，得注意几个要点：

1.病历要放在干燥、通风的地方，避免潮湿导致病历发霉。

2.病历要分类存放，比如儿科的病历放在一起，内科的病历放在一起，这样找起来方便。

3.病历的存放要有一定的安全性，不能让无关人员随便翻看，以防泄露病人隐私。

4.现在很多医院都采用电子病历，这就需要定期备份，以防数据丢失。备份可以是刻录光盘，也可以是在线云存储，关键是要确保数据安全。

5.病历的保存期限也是有规定的。一般来说，病历至少要保存15年，特殊病历甚至要保存几十年。所以，保存病历也是一个长期的工作。

在整理和保存病历的过程中，还有一些实操细节要注意：

-病历的每一页都要编号，以防丢失。

-病历中的空白处最好用斜线划掉，防止有人篡改。

-定期检查病历，看看有没有破损或者字迹模糊的情况，及时修复或者替换。

-如果病人有需要，比如转院或者复诊，病历要及时更新，确保信息的准确性。

病历的整理和保存是医疗质量的一个重要环节，做好了这一步，不仅方便自己查找信息，也是对病人负责的表现。

第四章病历的借阅与复印

病历的借阅和复印，这可是个考验细致和责任心的环节。病人有时候需要病历去别的医院看或者是为了理赔，这个时侯，病历的借阅和复印就显得特别重要。

首先说借阅。病历不是随便可以借的，得有正当理由。比如病人转院，需要把病历带到新医院去，这时候就需要办理借阅手续。借阅的时候，得登记清楚借阅人、借阅时间、借阅目的，还要有借阅人的签名。这样做是为了防止病历丢失或者被乱用。

再说复印。复印病历的时候，得注意以下几点：

1.确认病人的身份，防止复印错了病历。

2.病历上的敏感信息，比如家庭住址、联系方式等，要根据病人意愿进行处理，有的病人可能不希望这些信息被泄露。

3.复印病历要完整，不能缺页，每一页都要清晰可辨。

4.复印完毕后，要在复印件上注明“复印件”字样，以免和原始病历混淆。

5.病人复印病历是要收费的，这个费用一般按照页数来计算，要提前和病人说清楚。

在实操中，还有一些细节要注意：

-如果病历是电子的，复印就简单多了，直接打印出来就行。

-病历借阅和复印的记录要保存好，以备不时之需。

-有时候病人急用病历，这时候要特事特办，尽快处理，但也不能忘了登记。

-对于病历的保密性，要时刻提醒自己和同事，不能让病历信息外泄。

第五章病历的修改与更正

在实际工作中，病历的修改和更正是常有的事情。人嘛，总有疏忽的时候，关键是发现了问题要及时改正，而且要按照规矩来。

病历修改的时候，不能像写作业那样用涂改液或者橡皮擦，那样不正规，也不好看。正确的做法是，在错误的地方用一条横线划掉，然后在旁边写上正确的信息，并且签上自己的名字，写上日期。这样做是为了让病历保持清晰，也方便追溯。

举个例子，如果医生在病历中写错了病人的年龄，他得在错误的年龄数字上划一条横线，然后在旁边写上正确的年龄，再签上自己的名字和更正日期。这样，别人一眼就能看出哪里改过，也能知道是谁改的，改的什么时候。

在更正病历的时候，还得注意以下几点：

1.不能大面积修改，如果整个病历都要改，那可能就得重新写一份了。

2.修改的内容要符合实际情况，不能凭空捏造。

3.如果是电子病历，修改的操作一般会有记录，不能随意删除或者更改历史记录。

4.如果病人对病历有疑问，要及时解释，必要时可以让病人参与更正过程，增加透明度。

在实操中，还有一些细节要注意：

-更正病历的时候，态度要诚恳，不能藏着掖着，要让病人知道医疗团队是负责任的。

-如果是重要的更正，可能还需要通知医院的质控部门，让他们知道这个情况。

-定期对病历进行审查，看看有没有需要更正的地方，这样可以及时发现问题，避免小错误变成大问题。

-病历的修改和更正是一个敏感的操作，所以要格外小心，确保每一步都合规合法。

第六章病历的信息安全与隐私保护

在数字化时代，病历的信息安全和隐私保护变得越来越重要。想象一下，如果病人的个人信息泄露了，那得多尴尬，多危险啊！所以，咱们得像保护眼睛一样保护病历信息。

首先，病历要放在安全的地方。如果是纸质的病历，得锁在保险柜里，防止别人乱翻。如果是电子病历，那得设置好密码，最好是多级密码，这样就算有人想偷看，也得费老大劲。

然后，得控制好病历的访问权限。不是谁都能看病历的，得是相关医务人员才能看。比如，儿科的病历只能让儿科的医生和护士看，不能让其他科的医务人员随便翻看。

在保护隐私方面，有几个实操细节得注意：

1.病历上的敏感信息，比如病人的身份证号、家庭住址等，不能随意泄露。如果需要用这些信息，得病人同意，而且要用加密的方式传输。

2.在医院里，不能大声谈论病人的病情，尤其是在公共区域，得注意保护病人的隐私。

3.如果用电脑处理病历，得确保电脑有防火墙和杀毒软件，防止黑客攻击，导致信息泄露。

4.定期对医务人员进行隐私保护培训，让他们知道哪些信息能说，哪些信息不能说。

5.如果病人要求病历复印件，得确保复印件上的隐私信息被适当处理，不能让外人看到。

6.对于病历的电子备份，得放在安全的云服务器上，而且要定期检查，确保数据没有被篡改。

第七章病历的质控与审查

病历的质控和审查，就像是给病历做个体检，得定期看看病历的质量怎么样，有没有问题，需不需要改进。这个工作虽然不起眼，但非常重要。

一般来说，病历质控和审查是由医院的质控部门负责的。他们会定期抽查一些病历，看看医生的书写是否规范，信息是否完整，有没有遗漏或者错误的地方。

在实操中，病历质控和审查有几个关键点：

1.病历的完整性：质控人员会检查病历是否包含了所有必要的部分，比如病人的基本信息、主诉、病史、检查结果、诊断和治疗方案等。

2.病历的准确性：他们会核对病历中的信息是否与病人的实际情况相符，比如检查结果是否正确，诊断是否合理等。

3.病历的规范性：质控人员还会检查病历的书写是否符合规范，比如字迹是否清晰，格式是否统一，是否有修改和更正的痕迹等。

4.病历的及时性：他们会查看病历是否及时更新，尤其是对于长期住院的病人，病历是否反映了病情的变化和治疗过程。

实际操作中，以下几个细节很重要：

-质控人员发现问题时，会及时与当事医生沟通，指出问题所在，并给出改进建议。

-医院会定期组织病历书写培训，提高医生的病历书写能力。

-对于多次出现问题的医生，医院可能会采取一定的处罚措施，比如警告或者再培训。

-质控部门会将审查结果记录下来，作为医院质量管理的依据。

-病历质控和审查的结果也会反馈给病人，增加医疗服务的透明度。

第八章病历的电子化管理

现在这个时代，啥都讲究个智能化、电子化，病历管理也不例外。把病历弄成电子的，好处多了去了，比如好找、不容易丢、方便统计啥的。但是，电子化管理也不是说弄就弄的，得讲究方法。

首先，医院得有个病历电子化系统。这个系统得安全可靠，不能老出毛病，不然病历弄丢了或者信息被篡改了，那可就麻烦大了。

具体来说，电子化管理有几个实操要点：

1.病历的电子录入：医务人员在写病历的时候，得直接在电脑或者平板上操作，把病人的信息都输入到系统中。

2.病历的电子存储：写好的病历得存到服务器上，这个服务器最好是专门用来存病历的，不能和其他服务器混用。

3.病历的电子备份：万一服务器出问题了，病历不就没了？所以得定期备份，可以是刻录光盘，也可以是远程云存储，总之得保证数据安全。

4.病历的电子查阅：医务人员需要查阅病历的时候，得通过安全的账号登录系统，不能谁都能看。

5.病历的电子权限管理：不同的人对病历的访问权限是不一样的，得设置好，比如医生能看到所有病人的病历，护士可能就只能看到自己负责的病人的病历。

在实操细节上，还得注意这些：

-电子病历的输入要有规范模板，不能让医生自由发挥，这样有利于统一管理和查阅。

-病历的电子签名要有法律效力，不能随随便便就签名，得确保是本人操作。

-定期检查电子病历系统的运行状况，发现问题及时解决，不能让系统带病运行。

-对于电子病历的修改和更正，得有详细的记录，不能像纸质病历那样直接划掉重写。

-加强对医务人员的电子病历培训，让他们熟练掌握电子病历系统的使用方法。

这样一来，病历的电子化管理才能真正做到既方便又安全。

第九章病历的跨院交流与合作

病人有时候得去不同的医院看病，这时候病历的跨院交流就显得特别重要。这就好比你搬家，得把家具从原来的房子搬到新家，病历就像是病人的“家具”，得跟着病人一起“搬家”。

跨院交流病历，首先得病人同意。病人得签个字，同意把自己的病历信息提供给其他医院。这是法律规定的，不能随便就把病人的信息给别人。

实际操作中，病历跨院交流有几个关键步骤：

1.病人提出申请：病人需要把自己的病历带到其他医院时，得向现在的医院提出申请。

2.医院审核：医院得确认病人的身份，确保病历给的是本人。

3.病历整理：医院会把病人的病历整理好，如果是纸质的，就准备好复印件；如果是电子的，就导出一份电子文件。

4.病历交接：病历可以通过邮寄、电子邮件或者电子病历系统进行交接。

5.病历接收：接收病历的医院得确认病历的完整性和准确性，然后才能用到诊疗过程中。

在实操细节上，以下这些要注意：

-病历的跨院交流要确保信息安全，不能在传输过程中泄露病人的隐私。

-如果是电子病历，得确保接收医院的系统能够兼容和读取发送医院