院外输液协议书

院外输液协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因[具体病情]需要进行院外输液治疗，为明确双方权利义务，保障医疗安全，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、协商一致，达成如下协议：一、服务内容及要求（一）服务内容甲方为乙方提供[具体药物名称及规格]的输液治疗服务，输液疗程为[X]天，每天输液[X]次，每次输液量为[X]毫升。（二）服务要求1.甲方应严格按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为乙方提供安全、有效、规范的输液治疗服务。2.甲方使用的药物应符合国家药品标准，来源合法，确保质量安全。3.甲方应配备具备相应资质和经验的医护人员进行输液操作，操作过程应严格遵守无菌技术操作规程和护理规范。4.甲方应在输液前对乙方进行全面的病情评估，包括但不限于生命体征、过敏史等，并根据评估结果制定个性化的治疗方案。5.甲方应在输液过程中密切观察乙方的病情变化，如出现异常情况应及时采取相应的救治措施，并通知乙方家属。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取输液治疗费用。有权根据乙方的病情变化和治疗需要，调整治疗方案，但应提前通知乙方。有权拒绝乙方提出的不合理要求，如违反诊疗规范、增加不必要的治疗项目等。2.义务按照本协议约定为乙方提供输液治疗服务，确保服务质量和安全。向乙方告知输液治疗的相关信息，包括治疗方案、药物名称、注意事项等，保障乙方的知情权。对乙方的个人信息和病情资料予以保密，不得泄露给无关第三方。定期对乙方的治疗效果进行评估，根据评估结果调整治疗方案，确保治疗效果。在输液过程中如发生医疗事故或纠纷，应积极采取措施进行处理，并承担相应的法律责任。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供输液治疗服务。有权了解输液治疗的相关信息，包括治疗方案、药物名称、注意事项等。有权对甲方的服务质量进行监督，如发现问题有权要求甲方及时解决。在输液过程中如出现不适或异常情况，有权要求甲方采取相应的救治措施。2.义务按照本协议约定支付输液治疗费用。如实向甲方告知自己的病情、过敏史等相关信息，配合甲方进行病情评估和治疗。按照甲方的要求按时接受输液治疗，不得擅自更改治疗时间或中断治疗。在输液过程中遵守甲方的规章制度，配合医护人员的操作，不得干扰治疗秩序。如因自身原因导致病情加重或出现其他不良后果，应自行承担相应责任。三、费用及支付方式（一）费用标准本次院外输液治疗费用总计为人民币[X]元，包括药物费用、输液耗材费用、医护人员服务费等。（二）支付方式乙方应在签订本协议时支付定金人民币[X]元，剩余费用在输液治疗结束后[X]日内一次性支付完毕。甲方应在收到乙方支付的费用后出具合法有效的发票。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供输液治疗服务，或服务质量不符合约定，应承担相应的违约责任，退还乙方已支付的费用，并按照费用总额的[X]%向乙方支付违约金。2.若甲方在输液过程中因过错导致乙方人身损害或其他不良后果，应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。3.若甲方违反保密义务，泄露乙方的个人信息或病情资料，应向乙方支付违约金人民币[X]元，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付输液治疗费用，每逾期一日应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停输液治疗服务，并要求乙方支付已发生的费用及违约金。2.若乙方擅自更改治疗时间或中断治疗，导致治疗效果受到影响，应自行承担相应责任，甲方有权按照原治疗方案继续为乙方提供服务，并要求乙方支付相应费用。3.若乙方隐瞒病情、过敏史等相关信息，导致甲方在不知情的情况下进行输液治疗，从而引发医疗事故或纠纷，乙方应承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。五、争议解决方式本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如一方提出解除协议，需提前[X]日书面通知对方，并经对方书面同意。因解除协议给对方造成损失的，提出解除方应承担相应的赔偿责任。（二）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期为自输液治疗开始之日起至输液治疗结束后[X]日止。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：___________