口腔医院种植协议书

口腔医院种植协议书甲方（患者姓名）：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（口腔医院名称）：__________________统一社会信用代码：__________________法定代表人：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方有牙齿种植需求，乙方具备提供牙齿种植相关医疗服务的专业资质和能力，甲乙双方经友好协商，就甲方在乙方进行牙齿种植事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.种植项目乙方将为甲方提供[具体牙齿位置及数量]的牙齿种植服务，种植体品牌为[品牌名称]，型号为[型号规格]。2.服务内容术前检查：包括口腔全景片、CT扫描、血液检查等，以确定甲方口腔状况及身体条件是否适合种植手术。种植手术：由乙方专业口腔医生按照行业标准和规范进行牙齿种植手术操作，确保手术安全、有效。术后护理指导：乙方将为甲方提供术后护理指导，包括口腔清洁、饮食注意事项、定期复诊安排等，以促进种植牙齿的愈合和长期使用。种植体质保服务：乙方提供种植体[具体质保期限]的质保服务，在质保期内，如种植体出现非甲方人为原因导致的质量问题，乙方负责免费更换或维修。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解牙齿种植的相关医疗信息，包括种植方案、手术风险、术后注意事项等。有权要求乙方按照本协议约定及相关医疗规范提供服务。对乙方提供的服务不满意时，有权提出异议并要求乙方作出解释或改进。2.义务向乙方如实告知自己的健康状况、过敏史、既往病史等与牙齿种植相关的信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方要求进行术前检查和准备工作，如按时服药、保持口腔清洁等。积极配合乙方进行种植手术及术后护理，遵守乙方的各项医嘱和要求。按照本协议约定及时支付相关费用。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供与牙齿种植相关的信息，并按照乙方要求进行术前检查和准备工作。按照本协议约定及相关医疗规范收取服务费用。在甲方不配合乙方治疗或违反本协议约定时，有权暂停或终止服务，并要求甲方承担相应责任。2.义务具备提供牙齿种植服务所需的合法资质和专业技术人员，确保服务质量和安全。向甲方详细说明牙齿种植的相关医疗信息，包括种植方案、手术风险、术后注意事项等，保障甲方的知情权。严格按照行业标准和规范进行种植手术操作，确保手术成功率和种植效果。为甲方提供优质的术后护理指导和服务，定期对甲方进行复诊检查，及时发现并处理可能出现的问题。妥善保管甲方的个人信息和医疗资料，不得泄露或非法使用。三、费用及支付方式1.费用明细甲方本次牙齿种植服务的总费用为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），该费用包含种植体费用、手术费用、术前检查费用、术后护理指导费用等，但不包括可能产生的额外费用，如因甲方个人原因导致的手术延期、增加手术难度等产生的费用。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内支付定金人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）；在种植手术前[X]个工作日内支付剩余款项人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。乙方应在收到甲方每笔款项后及时开具正规发票。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定按时支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停或终止服务，并要求甲方支付已发生的服务费用及违约金，同时甲方应承担乙方为实现债权而支付的合理费用（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）。若甲方未如实告知乙方与牙齿种植相关的信息，导致种植手术出现风险或不良后果的，甲方应自行承担相应责任，乙方不承担任何赔偿责任。若因此给乙方造成损失的，甲方应赔偿乙方的全部损失。若甲方违反乙方的术后护理要求，导致种植牙齿出现问题的，甲方应自行承担相应责任，乙方不承担任何赔偿责任。若因此给乙方造成损失的，甲方应赔偿乙方的全部损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定及相关医疗规范提供服务，导致甲方受到损害的，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还已收取的费用、赔偿甲方因此遭受的直接经济损失、支付甲方为治疗或修复而产生的合理费用等。若乙方泄露甲方的个人信息或医疗资料，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。若乙方未按照本协议约定提供种植体质保服务，甲方有权要求乙方按照约定履行质保义务，如乙方拒绝履行或无法履行的，乙方应退还甲方种植体相关费用，并按照该费用的[X%]向甲方支付违约金。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日乙方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：__________________签订日期：______年