川东北医保协议书

川东北医保协议书甲方：[医保机构名称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方：[医疗机构名称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]鉴于甲方为川东北区域内负责医保管理与服务的机构，乙方为依法设立并具备医保服务资质的医疗机构，为了规范双方在医保服务领域的权利义务关系，保障医保基金的合理使用与参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在川东北医保服务中的权利、义务，规范医保服务行为，确保医保基金的安全、有效使用，提高医保服务质量，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗保障服务。二、服务内容与范围（一）服务内容乙方应按照国家和地方医保政策法规以及甲方的相关规定，为参保人员提供基本医疗服务，包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、药品供应、医疗护理、康复服务等。（二）服务范围乙方提供医保服务的范围应涵盖其核准登记的诊疗科目及服务项目，具体以乙方《医疗机构执业许可证》登记为准。乙方应确保其提供的服务符合医保报销范围及相关规定。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权对乙方的医保服务行为进行监督检查，包括但不限于医疗服务质量、医保费用结算、药品及诊疗项目使用等情况。有权要求乙方提供与医保服务相关的各类资料和数据，以便进行审核、统计和分析。有权根据医保政策调整及实际情况，对乙方的医保服务协议内容进行修订和完善。对乙方违反医保规定的行为，有权依据相关法律法规及协议约定采取相应的处理措施，包括但不限于拒付违规费用、暂停医保服务资格、解除协议等。2.义务按照国家和地方医保政策法规及相关规定，及时、足额向乙方支付医保费用。为乙方提供医保政策咨询、培训等服务，协助乙方提高医保服务水平。定期向乙方通报医保政策调整、医保费用结算情况等信息。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议及医保政策规定，向甲方申请医保费用结算。有权要求甲方对医保政策执行过程中存在的问题进行解释和指导。在符合医保政策及协议规定的前提下，自主开展医疗服务活动。2.义务严格遵守国家和地方医保政策法规以及甲方的相关规定，规范医疗服务行为，确保医保服务质量。建立健全内部医保管理制度，明确医保管理岗位职责，加强对医务人员的医保政策培训和教育，提高医务人员的医保政策知晓率和执行能力。按照甲方要求，及时、准确地向甲方报送医保服务相关资料和数据，包括但不限于医保费用结算报表、医疗服务信息、药品及诊疗项目使用情况等。配合甲方开展医保服务监督检查工作，对甲方提出的问题及时整改落实。对参保人员的医保权益进行充分告知，协助参保人员办理医保报销手续，不得诱导、强迫参保人员接受不必要的医疗服务或分解住院等违规行为。严格执行医保目录，不得超目录范围收费、分解收费、挂床住院等违规行为，确保医保费用的合理、合规使用。四、医保费用结算（一）结算原则医保费用结算遵循"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则，按照甲方制定的医保费用结算办法进行结算。（二）结算周期医保费用结算周期为[具体结算周期，如月度、季度等]。乙方应在结算周期结束后的[规定时间]内，向甲方报送医保费用结算报表及相关资料。（三）结算方式甲方根据乙方报送的医保费用结算报表及相关资料进行审核，审核无误后，按照协议约定的结算方式向乙方支付医保费用。结算方式包括但不限于银行转账等。（四）费用审核甲方有权对乙方申报的医保费用进行审核，审核内容包括但不限于医疗服务的真实性、合理性、合规性，药品及诊疗项目的使用是否符合医保目录规定等。乙方应积极配合甲方的审核工作，提供必要的证明材料和解释说明。如发现乙方存在违规费用，甲方有权在结算时予以扣除，并按照协议约定追究乙方的违约责任。五、违约责任（一）甲方违约责任若甲方未按照协议约定及时、足额向乙方支付医保费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。因甲方原因给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方违反医保政策法规或本协议约定，甲方有权采取以下措施：对于乙方违规申报的医保费用，甲方有权拒付，并要求乙方退还已支付的违规费用。视情节轻重，对乙方进行警告、通报批评、暂停医保服务资格等处理。暂停医保服务资格期间，乙方不得为参保人员提供医保服务，由此造成的损失由乙方自行承担。若乙方违规行为严重，甲方有权解除本协议，并依法追究乙方的法律责任。2.乙方存在下列违规行为之一的，甲方除按照上述规定处理外，还应按照违规费用的[X%]向甲方支付违约金：分解住院、挂床住院等骗取医保基金行为。超目录范围收费、分解收费、重复收费等违规收费行为。伪造、篡改医疗服务记录、病历等骗取医保基金行为。诱导、强迫参保人员接受不必要的医疗服务行为。其他违反医保政策法规及本协议约定的行为。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经甲乙双方协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如出现下列情形之一，一方有权解除本协议：因不可抗力致使本协议无法继续履行的。一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后在合理期限内仍未改正的。本协议约定的解除条件成就的。（二）协议期限本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满前[X]个月，双方应就是否续签协议进行协商；协商一致的，续签协议；协商不一致的，本协议期满后自动终止。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：________