术前告知知情同意协议书

术前告知知情同意协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其法定代理人）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方拟接受手术治疗，为了确保乙方充分了解手术相关信息，明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、手术名称及内容1.手术名称：____________________2.手术内容：详细描述手术的具体操作过程、目的、预期效果等。例如，本次手术为[手术名称]，是针对[疾病名称]进行的治疗手段。手术将通过[具体手术方式]，对[病变部位]进行[相应操作]，以达到[治疗目标]。二、手术风险及并发症1.尽管医疗机构会尽最大努力确保手术的安全和成功，但任何手术都存在一定风险和可能出现的并发症，包括但不限于以下方面：麻醉风险：可能出现麻醉药物过敏、呼吸抑制、心脑血管意外等，严重时可危及生命。术中出血：因手术操作导致的出血，可能需要输血、再次手术止血等处理。感染：术后切口感染、肺部感染、泌尿系统感染等，可能延长住院时间，影响预后。损伤临近组织器官：如损伤神经、血管、胃肠道等，可能导致相应功能障碍。术后呼吸功能障碍：出现呼吸衰竭等情况，可能需要机械通气支持。血栓形成：深静脉血栓形成，有导致肺栓塞的风险。其他：如术后伤口愈合不良、切口裂开、胃肠功能紊乱等。2.乙方理解并接受上述手术风险及可能出现的并发症，知晓医疗机构会采取必要措施尽量降低风险，但不保证完全避免。三、替代医疗方案1.医疗机构向乙方详细介绍了本次手术的替代医疗方案，包括但不限于保守治疗、其他手术方式等。2.替代医疗方案的内容如下：保守治疗：通过[具体保守治疗方法]，如药物治疗、物理治疗等，可能缓解症状，但无法根治疾病，且存在病情进展的风险。其他手术方式：[介绍其他手术方式的名称、优缺点、风险等]。3.乙方在充分了解替代医疗方案后，经过慎重考虑，选择了本次手术治疗。四、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供与手术相关的病史、过敏史、家族史等信息。按照医疗规范和操作流程进行手术，根据乙方的病情和身体状况合理制定手术方案。在紧急情况下，为了乙方的生命健康利益，有权采取必要的急救措施。2.义务向乙方充分告知手术的相关信息，包括手术名称、内容、风险、并发症、替代医疗方案等，确保乙方在充分知情的情况下做出决策。组织专业的医疗团队进行手术，确保手术操作的规范和安全。术后对乙方进行密切观察和护理，及时处理可能出现的问题。保护乙方的隐私，妥善保管乙方的病历资料等信息。（二）乙方权利义务1.权利有权了解手术的详细信息，包括手术风险、替代医疗方案等，并要求甲方进行解释说明。自主决定是否接受手术及选择合适的治疗方案。在手术过程中及术后，有权获得甲方提供的医疗服务和护理。对甲方的医疗服务质量进行监督，提出意见和建议。2.义务如实向甲方提供与手术相关的信息，不得隐瞒或虚报病史、过敏史、家族史等。签署本协议前，仔细阅读协议内容，理解手术相关风险和注意事项。按照甲方的要求进行术前准备，如配合完成各项检查、遵守术前禁食禁水等规定。积极配合甲方的手术治疗和术后护理，按时服药、定期复查。按照约定支付医疗费用。五、医疗费用及支付方式1.医疗费用：乙方本次手术及相关治疗预计总费用为人民币______元。具体费用以实际发生为准，多退少补。2.支付方式：乙方应在[具体支付时间节点]前，将预付款人民币______元支付至甲方指定账户；剩余费用在出院结算时一次性结清。甲方应向乙方提供合法有效的收费票据。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。具体赔偿范围和标准按照相关法律法规执行。2.若乙方未按照本协议约定履行义务，影响手术的正常进行或导致自身损害的，乙方应自行承担相应后果。同时，乙方仍应按照约定支付医疗费用。3.任何一方违反本协议约定，应向对方支付违约金人民币______元。若违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应继续赔偿对方的损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在本协议履行过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：_________