《社区护理学》课件第11章

学习目标掌握对临终者的身心灵关怀、对临终者家属的连续性支持。熟悉临终关怀的定义、临终关怀者素质、临终者身心变化。了解临终关怀的意义、临终关怀团队、社区临终关怀现状。

患者，女性，71岁。晚期肝癌，治疗效果不佳，肝区疼痛剧烈、腹腔积液、呼吸困难，患者感到痛苦、悲哀，有轻生念头。老伴健在，有一儿一女。思考：1.患者目前心理状况处于哪期？2.针对该患者的护理措施有哪些？3.针对该患者的家庭支持有哪些？第一节概述一、临终关怀（一）临终关怀的发展1967年7月，在英国伦敦创建了第一所临终关怀院圣克里斯多弗临终关怀院1982年香港率先开始了“善终服务”1983年台湾实行了“安宁照顾”1987年北京创立松堂关怀医院1988年7月，天津成立临终关怀研究中心10月，上海设立南汇护理院1996年创办了《临终关怀杂志》1998年李嘉诚捐资于汕头创建了首家“宁养院”2006年成立“中国生命关怀协会”一、临终关怀（二）临终关怀的定义临终关怀，又称善终服务、安宁照顾、宁养服务，是指对无法治愈的末期患者及家属提供整体性照顾，通过解除疼痛及其他不适症状，融生理、心理、社会、灵性之照顾，以提升患者及家属的生活质量。一、临终关怀个体层面提高本人生存质量，促进自我和谐家庭层面可提高家属生存质量，促进家庭和谐社会层面可合理使用医疗资源，促进社会和谐（三）临终关怀的意义一、临终关怀全体国民临终者老年人（四）临终关怀的对象一、临终关怀（五）临终关怀的团队及机构团队构成医生、护士、家属及照顾者、营养师、理疗师、心理咨询师、社会工作者、志愿者、神职人员素质要求有爱心是最基本的前提。此外，自愿从事这项工作，曾有一些挫折经历，掌握多学科的知识，掌握舒缓疗护技术，积极接受生死教育一、临终关怀（五）临终关怀的团队及机构机构形式独立的临终关怀院，如北京松堂关怀院医院中的临终关怀中心，如宁养院临终关怀家庭病床二、社区临终关怀（一）社区临终关怀服务模式英国社区临终关怀服务模式二、社区临终关怀（一）社区临终关怀服务模式美国社区临终关怀服务模式二、社区临终关怀（一）社区临终关怀服务模式中国社区临终关怀服务模式台湾社区临终关怀服务模式二、社区临终关怀（一）社区临终关怀服务模式中国社区临终关怀服务模式大陆社区临终关怀服务模式李嘉诚基金会临终关怀服务模式二、社区临终关怀（一）社区临终关怀服务模式中国社区临终关怀服务模式大陆社区临终关怀服务模式作为研究试建的农村社区老年临终关怀服务模式二、社区临终关怀（一）社区临终关怀服务模式中国社区临终关怀服务模式大陆社区临终关怀服务模式PSD模式：李义庭提出“一个中心,三个方位,九个结合”的临终关怀模式,即以解除患者的病痛为中心，在服务层面上，坚持临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀病房相结合；在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合；在服务费用上，坚持国家、集体和社会投入相结合的模式。二、社区临终关怀（一）社区临终关怀服务模式中国社区临终关怀服务模式大陆社区临终关怀服务模式施氏模式：施榕提出以乡村全科医生为照护指导，以家庭主妇为照护主体的乡村家庭临终照护模式。通过建立县、乡、村家庭临终照护指导中心，对乡村全科医生进行临终关怀的系统培训，订立“家庭临终照护公约”等环节实施照护。二、社区临终关怀（一）社区临终关怀服务模式中国社区临终关怀服务模式大陆社区临终关怀服务模式养老模式：期待中国特色的养老送终，应以家庭为核心，以日间托老所为辅助，以社区卫生服务中心为支持平台，结成专业人员-家属-老人三位一体的模式。二、社区临终关怀（二）社区临终关怀服务方式社区善终教育教育素材反映生命意义的哲学思想和文学作品展示陪护临终病人体验的图书及相关网络资源教育理念：知死方能善生，善生方能善终教育内容透彻理解生命的自然过程理解和化解对死亡的恐惧面对死亡的必要准备

二、社区临终关怀（二）社区临终关怀服务方式临终者关怀上门服务社区护士接到患者及家属要求后上门了解，及时报告全科医生。医生开具建立家庭病床的知情同意书。每周查房一次，不少于30分钟，备手机呼叫系统，半小时内能赶到患者处。二、社区临终关怀（二）社区临终关怀服务方式临终者关怀上门服务社区护士24小时内在全面评估后完成临终护理计划，每15天评价修订一次。每天接触患者不少于8小时，用药或特殊处置后，每30分钟观察一次病情。并指导家属及照顾人员观察病情及基本护理技能，所有处置护理均需记录。二、社区临终关怀（二）社区临终关怀服务方式临终者关怀上门服务社会工作者，了解患者生活痛苦，熟悉沟通技巧，熟知社会资源的利用。社区志愿者，人员应相对固定，能倾听患者及家属感受，并尊重其隐私权。二、社区临终关怀（二）社区临终关怀服务方式临终者关怀住院服务签署入院知情同意书。患者入院后10分钟内，医生和护士与之见面，自我介绍并全面评估病情。护士24小时内全面评估后，与医生共同签订临终护理计划，并征得本人及家属同意。每天接触患者不少于8小时，用药或特殊处置后，每30分钟观察一次。二、社区临终关怀（二）社区临终关怀服务方式临终者关怀住院服务建立相关医疗护理文件，并随时记录。建立临终关怀团队，各成员间协调配合，对患者及家属展开相应的护理及关怀。第二节临终者的护理一、临终者的理解（一）临终者的处境未知的自然处境疏离的社会处境（二）临终者的挑战寻找意义应对当下安排好身后之事二、护士自我准备（一）护士自我审视尊重临终者对死亡的表达方式需克制虚假宽慰之念，避免徒劳救治之举需认识到与临终者之间存在着难以逾越的鸿沟二、护士自我准备（二）重视有效沟通扮演好沟通环节中的多重角色，促进临终者自我发展（1）扮演好发送者，促进对方自我表达（2）扮演好接收者，促进对方自我梳理（3）扮演好反馈者，促进对方自我认识二、护士自我准备（二）重视有效沟通扮演好搭桥者，促进临终者与家属、照顾者及医生间的有效沟通营造易于临终者感知、理解和表达的环境物理环境人文氛围三、临终者的身体关怀（一）临终期身体变化（二）临终症状处置原则（三）临终症状与护理三、临终者的身体关怀（一）临终期身体变化临终是身体功能渐进性丧失的过程，表现为全身各系统功能均趋于衰竭，衰竭顺序一般肝、脾、肾在先，心、肺在后。随着意识逐渐退出身体，生命征象趋于消退，直至观测不到。

舒适免创兼顾保持清醒和姑息镇静知情同意因人而异综合应对（二）临终症状处置原则三、临终者的身体关怀（三）临终症状与护理消化泌尿功能衰退肌肉张力降低疼痛感知功能改变呼吸功能衰退循环功能衰退身体周围能量场增强三、临终者的身体关怀（三）临终症状与护理消化、泌尿功能衰退脱水表现：口鼻干燥，少尿不宜补充营养液，因为身体已难以代谢需用棉签蘸水湿润口唇，增进舒适三、临终者的身体关怀（三）临终症状与护理消化、泌尿功能衰退呕血与便血：胃肠道大出血所致告知家属该症状为濒死征兆，需有所心理准备，守护在身边。遵医嘱使用止血药和镇静剂，密切监测病情，每30分钟记录一次脉搏。协助呕血者采取易呕出的体位，防止误吸；便血频繁者，在其肛周垫上纸垫，每次排便后拭净，保持臀部清洁；避免频繁翻身，防止出血加重。做好心理支持，有人守护，适当触摸，消除紧张，直到病情稳定或去世。三、临终者的身体关怀（三）临终症状与护理肌肉张力降低希氏面容（面肌消瘦、眼眶凹陷、双眼半睁半闭、下颌下垂、嘴微张等），需注意眼部保护和口腔护理，保持湿润。吞咽困难，不宜经口进食大小便失禁，应保持皮肤清洁极度疲乏：协助采取舒适体位，即使四肢冰冷也不宜添加盖被，以免增加沉重感。三、临终者的身体关怀（三）临终症状与护理疼痛遵医嘱给镇痛药，密切观察效果：WHO癌痛给药原则为按阶梯、按时钟、无创给药。加强生活护理，提高疼痛耐受性：协助变换舒适体位，使身体放松，新陈代谢尚可时保证营养摄入及排泄通畅、维持个人卫生等提高耐受力。三、临终者的身体关怀（三）临终症状与护理疼痛营造温馨环境，陪伴在侧给予心理支持，缓解精神痛苦。家属及照顾者指导：有的家属担心止痛药会加速死亡而拒绝用药，医务人员需耐心解释说明目前尚无证据表明镇痛药会加快死亡，减轻痛苦才是基本。三、临终者的身体关怀（三）临终症状与护理感知功能改变临终谵妄：以意识模糊为特征，伴对时间、地点、人物的定向紊乱。表现为行为举止不合时宜，例如说见到了逝去的亲人。根据资深的临终陪护人员观察提示：人在临终之际会发生心灵转化，临终者所存在的意识层次可能超出了我们的意识层次所及。建议用心仔细观察，顺应临终者的表达，设法解读其含义。三、临终者的身体关怀（三）临终症状与护理感知功能改变临终躁动：以躯体活动不安为主，呈一种伴不停动作的易激惹状态，或伴随挣扎动作的极度焦虑状态。因大脑血流量降低，血液酸度增高所致。可表现为四肢颤抖，用手拉扯床单、衣服。三、临终者的身体关怀（三）临终症状与护理感知功能改变临终躁动告知家属该症状为濒死征兆，需有所心理准备，守护在身边。先查找原因，是否存在可逆因素如尿潴留、直肠胀满、某些药物的副反应等，并采取相应措施。通过亲人的抚慰，如轻柔的安抚声、握着手或抱着临终者，使其平静下来。调整环境，避免噪音、光线过亮或过暗；也可播放能激化α脑波的轻音乐。必要时遵医嘱给镇静剂。所用措施均无效时，可考虑姑息镇静治疗，如氟哌啶醇5mg皮下注射或10～20mg，24小时持续给药。治疗前向家属充分解释病情，告知治疗目的是促进舒服和尊严而非延缓生命。三、临终者的身体关怀（三）临终症状与护理呼吸功能衰退可出现呼吸困难，潮氏呼吸、张口呼吸，鼾声呼吸等。随着吸气渐短，呼气渐长，最后呼出一口气而终。呼吸困难：指主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，频率由快变慢，深度由深变浅，严重时出现鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。三、临终者的身体关怀（三）临终症状与护理呼吸功能衰退临终哮吼：指咽下部的分泌物不能咳出，随呼吸摆动所产生的吼鸣声。旁人听起来痛苦，实际上此时临终者身体处于深度放松状态。告知家属该症状为濒死征兆，需有所心理准备。调整利于呼吸的体位，抬高床头30°，头偏向一侧，以使分泌物从咽喉或气管引流至肺部避免窒息。注意通风，保持室内空气新鲜，必要时可使用风扇，确保病床周围微环境的空气质量，利于呼吸。必要时遵医嘱皮下注射东崀菪碱，减少口咽部分泌物。因该药有兴奋呼吸中枢作用，当R＞20次/分时，可皮下注射吗啡，以控制呼吸频率减少哮吼。三、临终者的身体关怀（三）临终症状与护理循环功能衰退血压降低，皮肤苍白、湿冷、发绀，脉快而弱、节律不整，直至停止。三、临终者的身体关怀（三）临终症状与护理身体周围能量场增强临终之际，心脏和头部的温度会增高，四肢及下身的能量减少。周身肤色会呈现透明或乳白，且微微发亮。仔细观瞧或许会察觉到临终者身上随能量场的变化而呈现出的光芒脉动。需告知家属，此时意味着死亡进程加剧，宜静观守望。三、临终者的身体关怀四、临终者的心灵关怀（一）临终期心理变化心理发展五阶段否认期（denial）愤怒期（anger）协商期（bargaining）抑郁期（depression）接受期（acceptance）四、临终者的心灵关怀（一）临终期心理变化心灵之旅三阶段混乱期臣服期超越期四、临终者的心灵关怀（二）临终期心灵关怀临终者的心理支持否认期的护理愤怒期的护理协商期的护理抑郁期的护理接受期的护理四、临终者的心灵关怀（二）临终期心灵关怀临终者的灵性关怀共同面对死亡现实，用爱全程陪伴生命回顾诠释人生，协助探寻生死意义谈论其希望与害怕，处理未完成的心愿搭建桥梁，活在当下，留下期许郑重道别第三节临终者的家庭支持一、临终者家属的理解（一）临终者家属的处境难以接受现实纠结于治疗选择弥漫着预感性悲伤角色冲突及转换（二）临终者家属的挑战接受亲人将逝的事实协调好个人及家庭生活二、临终期家属支持信息支持技能指导情感支持体力支持家庭支持三、居丧期家属支持（一）遗体料理意义维护死者的尊严；缓解家属的悲伤。方法包括清