医疗机构病历管理规定全文

医疗机构病历管理规定全文第一章医疗机构病历管理概述

1.医疗机构病历管理的重要性

医疗机构病历管理是医疗质量管理和医疗服务的重要组成部分。病历是记录患者病情、诊断、治疗及护理过程的重要文件，对于保障患者权益、提高医疗服务质量、促进医学科学研究和医学教育具有重要意义。

2.病历管理的法律依据

医疗机构病历管理应遵循《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国医师法》、《中华人民共和国护士法》等相关法律法规，确保病历的真实性、完整性、准确性和合法性。

3.病历管理的基本原则

病历管理应遵循以下原则：真实、完整、准确、及时、规范。医疗机构应建立健全病历管理制度，明确各部门、各岗位的职责，确保病历管理的顺利进行。

4.病历管理的具体要求

（1）病历书写：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，内容完整，不得有涂改、伪造、篡改等行为。

（2）病历归档：医疗机构应设立病历归档室，对已完成的病历进行归档，确保病历的安全、保密。

（3）病历查阅：医疗机构应建立病历查阅制度，明确查阅范围、查阅程序和查阅期限，保障患者及家属的合法权益。

（4）病历保管：医疗机构应采取有效措施，确保病历的安全、保密，防止病历丢失、损毁、被盗等。

（5）病历销毁：医疗机构应按照规定程序对已过保存期限的病历进行销毁，确保病历的合法、合规。

5.病历管理中的常见问题及处理方法

（1）病历丢失：立即向医疗机构上级管理部门报告，同时尽快查找原因，采取补救措施。

（2）病历涂改、伪造：立即报告医疗机构上级管理部门，对涂改、伪造的病历进行修正，按法律规定处理。

（3）医疗机构病历管理不善：医疗机构应加强病历管理，健全机构内部管理制度，加强病历管理，规范操作。

（4）病历查阅困难：医疗机构应加强病历管理，建立完善的查阅制度，确保患者及家属查阅权益。

（5）病历保管不严：医疗机构应加强病历保管，建立严格管理，确保病历安全。

第二章病历的收集与整理

病历的收集与整理是医疗机构日常运营中的一项基础工作，它直接关系到医疗服务的质量和后续的医疗行为。以下是具体的实操细节：

1.病历的收集流程

每当患者就诊时，医护人员会填写相应的病历表格。这些表格包括患者的个人基本信息、主诉、现病史、既往史、体检结果、辅助检查结果、初步诊断和治疗方案等。病历的收集工作通常由护士或者专门负责病历的工作人员完成，他们会确保患者在就诊过程中产生的所有医疗记录都得到妥善保存。

2.病历的即时记录

医生在接诊过程中，需要实时记录患者的病情变化和诊疗过程。这些记录要尽可能详尽，包括药物的用法、用量，治疗的反应等。即时记录可以避免信息遗漏，也是后续病历整理的基础。

3.病历整理的规范操作

病历整理时，首先要核对患者信息，确保无误。然后按照时间顺序整理病历资料，包括各种检查报告、医嘱单、病程记录等。所有的记录都应该清晰可读，对于手写的病历，要保证字迹工整，不使用涂改液或者过多的涂抹。

4.病历的归档管理

整理好的病历需要按照规定归档。归档时，要按照年份、月份、患者姓名和病历号进行分类，便于查阅。病历档案室应该保持干燥、通风，防止病历受潮、霉变。

5.病历的电子化

随着信息技术的发展，越来越多的医疗机构开始采用电子病历系统。电子病历的收集与整理更加高效，可以通过系统自动归档，快速检索。但在操作过程中，医护人员需要确保电子病历的准确性和完整性。

6.病历的保密性

病历资料包含患者隐私，因此保密性是病历管理的重要方面。医护人员必须遵守保密原则，防止病历资料外泄。在日常工作中，病历资料只能在必要情况下，按照规定程序提供给相关人员。

7.病历的定期审查

医疗机构应定期对病历进行审查，以确保病历的完整性和准确性。审查过程中，如发现任何问题，如信息遗漏或记录不规范，应立即采取措施进行纠正。

第三章病历的存储与保管

病历的存储与保管是确保病历安全、完整的关键步骤。这一过程要求医疗机构有严格的操作规程和制度。

1.病历存储的环境要求

病历存储的地方得像图书馆一样安静、干燥、通风，避免阳光直射，因为长时间的紫外线照射会使得纸张变脆，影响病历的保存。同时，为了防火、防盗，病历存储的地方通常会有专门的消防设施和防盗系统。

2.病历的分类存放

按照病历的性质和使用频率，病历会被分类存放。常用的病历放在容易拿到的地方，不常用的病历则放在稍微远的架子上。就像图书馆的书一样，病历也会按照一定的顺序排列，比如按照病人的姓氏字母顺序或者病历号。

3.病历的编号管理

每一份病历都会有一个唯一的编号，这个编号和病人的信息相对应。在存放病历的时候，工作人员会根据这个编号将病历放在正确的位置。这样做的好处是，一旦需要查找某个病人的病历，就能迅速找到。

4.病历的定期检查

就像超市里的商品需要定期检查一样，病历也需要定期检查。工作人员会定期查看病历是否完好无损，有没有受潮、发霉或者虫蛀的情况。如果发现问题，会及时采取措施，比如转移存放位置或者进行修复。

5.病历的电子化备份

除了纸质病历，现在很多医疗机构都会将病历电子化，这样即使纸质病历出了问题，也能从电脑系统中找到备份。电子病历的备份通常会在不同的服务器上进行，以防万一。

6.病历的借阅与归还

医生和护士在需要查看病历的时候，就像借书一样，需要办理借阅手续。用完之后，他们需要把病历归还到原来的位置。这个过程中，工作人员会进行登记，确保病历不会丢失。

7.病历的销毁流程

当病历超过了规定的保存期限，就需要按照规定的流程进行销毁。销毁病历的时候，会有专门的监销人员在场，确保病历被彻底销毁，不会泄露病人的隐私。

第四章病历的查阅与使用

病历的查阅与使用是医疗机构运营中不可或缺的一个环节，它关系到医疗服务的连贯性和准确性。

1.病历查阅的权限管理

不是谁都能看病人的病历，这得有严格的权限管理。一般只有负责该病人的医生和护士才能查阅病历，其他人想要看，得经过特别的批准。

2.病历查阅的申请流程

如果医生需要查阅其他病人的病历，他们得填写一个申请表，说明查阅的理由，然后提交给病历管理部门。管理部门审核通过后，医生才能查阅病历。

3.病历查阅的实操步骤

查阅病历的时候，工作人员会先核对医生的查阅申请和身份证明，确认无误后，才会从档案室里拿出病历。查阅过程中，医生要在专门的查阅区进行，不能带走病历。

4.病历的复制与借出

有时候，医生可能需要复制病历的一部分用于教学或者研究，这时候，他们会申请复制病历。病历的复制需要经过专门的程序，确保不会滥用病历信息。至于病历的借出，通常情况下是不允许的，除非有特殊需要，并且得有严格的借出记录。

5.病历使用的注意事项

医生在使用病历的时候，得小心翼翼，不能在上面乱写乱画，更不能损坏病历。如果病历上有需要修改的地方，得按照规定的格式进行，比如使用专门的修改笔，并且签名注明修改日期。

6.病历的及时归还

查阅或者使用完病历后，医生需要及时将病历归还给档案室。这样可以确保病历的完整性和安全性，避免病历丢失。

7.病历查阅的监督与记录

病历管理部门会对病历的查阅进行监督，记录每一次查阅的详细信息，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等。这样做的目的是为了防止病历信息被滥用，同时也能在出现问题时追溯责任。

第五章病历的信息化建设

随着科技的发展，病历信息化建设已经成为提高医疗服务效率和质量的重要手段。以下是病历信息化建设的具体实操细节：

1.电子病历系统的引入

医院会引入电子病历系统，这个系统就像一个大型的数据库，能够存储、检索和管理病人的病历信息。医生和护士通过电脑或者平板电脑，就能直接输入、查看和更新病历。

2.电子病历的操作培训

使用电子病历系统之前，医护人员得接受专门的培训，学习如何使用这个系统，包括如何录入信息、如何查找病历、如何保证信息安全等。

3.电子病历的录入规范

在电子病历系统中录入信息时，医护人员得遵循一定的规范，比如使用统一的医学术语，确保信息的准确性和标准化。

4.电子病历的实时更新

病人的病情是不断变化的，电子病历系统能够实现实时更新，医生在查房时可以直接在系统中记录病人的最新情况，这样信息就不会过时。

5.电子病历的安全防护

电子病历中含有大量病人隐私，因此系统的安全防护非常重要。医院会设置防火墙、加密技术等，确保病历信息不被非法访问。

6.电子病历的异地查阅

电子病历系统还有一个好处，就是可以实现异地查阅。比如，病人如果在另一家医院就诊，医生可以通过系统查询到病人的历史病历，这对于病人的连续治疗非常有帮助。

7.电子病历的远程会诊

电子病历系统还可以支持远程会诊。专家们可以通过系统查看病人的病历，进行远程诊断和咨询，这对于地处偏远地区的病人来说是个福音。

第六章病历的质控与改进

病历的质控与改进是确保病历质量和医疗服务水平的关键环节。以下是一些常见的实操细节：

1.病历质量控制的日常检查

医院会有专门的质控小组，他们就像质量监督员一样，定期对病历进行检查，看看医生的记录是否完整、准确，有没有遗漏或者错误。

2.病历质量问题的反馈与整改

一旦发现病历质量问题，质控小组会将问题反馈给相关医护人员，并要求他们在规定时间内进行整改。这就像学生作业有错别字，老师指出来后，学生要改正一样。

3.病历质量改进的培训与指导

为了提高病历质量，医院会定期举办培训，教医护人员如何更好地记录病历，包括如何避免常见的错误，如何提高记录的准确性。

4.病历书写规范的制定与更新

医院会根据国家相关标准和实际情况，制定病历书写规范，并定期更新。这些规范就像病历书写的“教科书”，告诉医护人员该如何记录信息。

5.病历质量评价体系的建立

医院会建立一个病历质量评价体系，这个体系就像一个评分表，根据病历的完整性、准确性、及时性等方面进行评分，以此来评估病历的整体质量。

6.病历质量问题的统计分析

质控小组会对病历质量问题进行统计分析，看看哪些问题是常见的，哪些问题需要特别关注。这样可以帮助医院有针对性地进行改进。

7.病历质量管理的信息化

利用信息化手段，医院可以更高效地进行病历质量管理。比如，通过电子病历系统自动检测病历中的错误，或者通过数据分析来发现质量改进的趋势。这样，病历质量管理就可以更加精准和高效。

第七章病历的法律法规遵守

在病历管理中，遵守相关法律法规是非常重要的，这不仅是医院的责任，也是每位医护人员的职责。以下是一些关于病历法律法规遵守的实操细节：

1.法律法规的宣传与培训

医院会定期组织法律法规的宣传活动和培训课程，让医护人员了解《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国医师法》等法律法规，知道哪些是该做的，哪些是绝对不能做的。

2.病历书写的规范化操作

医护人员在书写病历时要严格按照规范化操作，比如，不能随意涂改、伪造病历，不能泄露患者隐私，这些都是法律明确禁止的。

3.病历查阅的合法程序

当需要查阅病历的时候，必须遵循合法程序，比如，只有在患者授权或者法律允许的情况下，才能查阅他人的病历。

4.病历隐私保护的措施

为了保护患者隐私，医院会采取一系列措施，比如，设置专门的查阅区域，限制病历的复制和借出，以及对电子病历系统进行加密处理。

5.病历纠纷的处理

如果发生了病历纠纷，医院会按照法律法规的规定进行处理，比如，配合司法鉴定，提供必要的病历资料，确保合法权益不受侵害。

6.病历违法行为的查处

对于病历管理中的违法行为，医院会严肃查处，比如，发现病历伪造、篡改等行为，会立即报告上级主管部门，并依法进行处理。

7.法律法规的动态更新

法律法规是会更新的，医院需要时刻关注法律法规的最新变化，及时调整病历管理的规章制度，确保始终符合法律要求。这就像开车要遵守交通规则一样，规则变了，开车习惯也得跟着变。

第八章病历的监督管理

病历的监督管理是确保病历管理规范、服务质量的关键环节。以下是关于病历监督管理的实操细节：

1.病历管理制度的制定与执行

医院会制定一套病历管理制度，就像家里的家规一样，明确规定了病历的收集、整理、存储、查阅等各个环节应该怎么做。制定了制度之后，更重要的是执行，医院会有专门的监管部门来确保这些规定得到落实。

2.病历监督人员的配备与培训

医院会配备专门的病历监督人员，这些人员需要接受专业的培训，了解病历管理的各项规定，以及如何进行检查和监督。

3.病历日常工作的巡查

监督人员会像巡警一样，定期对病历管理工作进行巡查，看看医护人员是否按照规定书写病历，病历是否得到妥善保管等。

4.病历问题的及时发现与反馈

在巡查过程中，一旦发现问题，比如病历记录不完整、字迹不清等，监督人员会及时指出，并要求相关人员进行整改。

5.病历质量改进的建议与指导

监督人员不仅会发现问题，还会给出改进的建议和指导，帮助医护人员提高病历质量，就像教练指导运动员一样。

6.病历管理违规的处理

如果发现有严重的病历管理违规行为，比如病历造假、泄露患者隐私等，医院会按照规定进行处理，该通报的通报，该处罚的处罚。

7.病历管理监督的公开透明

为了增加监督的效果，医院会让病历管理的监督过程更加公开透明，比如，定期公布监督结果，接受患者和公众的监督，这样可以促使医护人员更加重视病历管理工作。

第九章病历的持续改进与培训

在医疗行业，病历的持续改进和医护人员的培训是提升医疗服务质量的重要手段。以下是一些关于病历持续改进与培训的实操细节：

1.病历管理现状的评估

医院会定期对病历管理的现状进行评估，就像做体检一样，看看哪些地方做得好，哪些地方还需要改进。

2.病历改进计划的制定

根据评估结果，医院会制定病历改进计划，这个计划就像路线图，明确了改进的方向和步骤。

3.培训课程的开发与实施

为了让医护人员掌握最新的病历管理知识，医院会开发专门的培训课程。这些课程会针对病历管理中的常见问题进行讲解，帮助医护人员提升技能。

4.培训效果的评估与反馈

培训结束后，医院会对培训效果进行评估，收集医护人员的反馈意见，看看培训是否真的有帮助。

5.病历管理的最佳实践分享

医院会鼓励医护人员分享病历管理的最佳实践，就像同事之间交流工作经验，这样可以让大家互相学习，共同进步。

6.病历管理工具的引入与应用

为了提高病历管理的效率，医院会引入一些新的管理工具，比如电子病历系统、病历管理软件等，并培训医护人员如何使用这些工具。

7.病历管理改进的持续跟踪

病历管理的改进不是一蹴而就的，医院会持续跟踪改进的效果，如果