静脉血管通路装置的选择与应用

静脉血管通路装置的选择与应用1234目录CONTENTS静脉血管通路装置相关概述静脉血管通路装置选择的影响因素静脉血管通路装置的合理选择与临床应用小结与病例分享静脉血管通路装置相关概述■背景静脉治疗是临床使用频率最高的一项护理操作技能，在为患者带来有效治疗的同时也存在技术风险及安全隐患。随着静脉治疗工具、技术、药物配置等的不断革新，静脉治疗已从一项单纯的护理技术操作发展成为涉及多学科、多层面的知识与技能，其专业化发展的趋势越来越受到重视，目前静脉输液治疗已经成为临床最常用，最直接有效的治疗方法之一。静脉血管通路装置相关概述■政策为满足患者需求，充分考虑治疗方案、治疗时间、患者特征(年龄、意愿)和输液治疗并发症史、治疗地点、相关资源及血管通路装置维护能力，选择最合适的装置类型和植入点(外周/中心)跨学科团队、患者和看护者需合作选择最合适的血管通路装置在符合治疗方案的前提下，应选择管径最细、管腔数量最少、造成创伤最小的血管通路装置静脉血管通路装置相关概述■政策为满足患者需求，充分考虑治疗方案、治疗时间、患者特征(年龄、意愿)和输液治疗并发症史、治疗地点、相关资源及血管通路装置维护能力，选择最合适的装置类型和植入点(外周/中心)跨学科团队、患者和看护者需合作选择最合适的血管通路装置在符合治疗方案的前提下，应选择管径最细、管腔数量最少、造成创伤最小的血管通路装置静脉血管通路装置相关概述■一、输液工具起源WilliamHarvey提出关于血液循环的理论，为后人开展静脉输液治疗奠定了理论基础，被称之为现代静脉输液治疗的鼻祖Christophe:wren和Robert英国医生将药物用羽毛管为针头注入狗的静脉内，开创了静输液治疗的先河ThomasLatta苏格兰医生用煮沸后的食盐水注人病人静脉，补充因霍乱上吐下泻而丢失的体液血管通路装置相关概述二、输液工具革新推动力

技术进步超声技术血管显像仪心电定位技术使工具的应用更加便利和广泛药物驱动:近20-30年药物的迅速发展药物治疗的复杂性发泡剂/刺激性药物结果是比以前有更多工具的选择需求导向护理工作由医院向家庭转移，需要可靠和安全，中长期的静脉通路通过改进导管的设计尝试减少导管引致的并发症血管通路装置相关概述三、血管通路器材的演变血管通路装置相关概述四、血管通路装置的分类(按留置时间分类)血管通路装置(VAD)--末端位于血管内的输液器材72h-96h30d-90d或90d以上6d-6W外周留置针PICC、PORT、隧道式CVC中长导管、非隧道CVC、PICC血管通路装置相关概述五、血管通路装置的分类(按血管通路分类)外周静脉血管通路装置头皮钢针-传统套管PIV(留置针)-中长导管中心静脉血管通路装置经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)

急性期使用CVC隧道型CVC完全植入型输液港(PORT)1234目录CONTENTS静脉血管通路装置相关概述静脉血管通路装置选择的影响因素静脉血管通路装置的合理选择与临床应用小结与病例分享血管通路装置选择的影响因素合理选用输液工具四大因素(VADSELECTION)治疗因素:治疗方案用药方式药物种类溶液性质器材因素:外周/中心静脉导管?短期/中期/长期导管?单腔/多腔导管?患者因素:个人意愿血管条件经济状况家庭与社会支持护士因素:主动治疗安全输液职业规范血管通路装置选择的影响因素治疗因素THERAPYFACTORS输液方案:输液目的:治疗?补液?

输液流程:短或长的疗程静脉保存的必要及早考虑长期选择输液速度:治疗的需求药物的粘稠度药物性质:PH值/渗透压血管通路装置选择的影响因素治疗因素THERAPYFACTORS药物因素:药物的pH值药物的渗透压药物对血管内膜的损伤性药物外渗对组织的损伤性血管通路装置选择的影响因素治疗因素THERAPYFACTORS药物pH值对静脉的影响:血液pH值:7.35-7.45pH<7.0的溶液为酸性溶液pH<4.1的溶液为强酸性溶液当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时，药物产生沉淀能堵塞导管血管通路装置选择的影响因素治疗因素THERAPYFACTORS药物pH值对静脉的影响:pH<4.1--在无充分血流下，明显静脉内膜组织改变pH6.0-8.0--内膜刺激小pH>8.0--内膜粗糙后，血栓形成可能性增加pH>9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜多巴胺、万古霉素pH<4.1，强酸性高危药物5-FUpH>9.0，强碱性高危药物血管通路装置选择的影响因素治疗因素THERAPYFACTORS药物pH值对静脉的影响:血管通路装置选择的影响因素治疗因素THERAPYFACTORS药物因素-渗透压血浆渗透压为240-340mOsm/L285mOsm/L是等渗标准线，渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液:渗透压：<240mOsm/L0.45%NS使水分子向细胞内移动，细胞水份过多细胞破裂，静脉刺激与静脉炎等渗溶液:渗透压：240-340mOsm/L0.9%NS与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动高渗溶液:渗透压：>340mOsm/L10%GS吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶波而受损静脉炎、静脉痉挛、血栓形成血管通路装置选择的影响因素治疗因素THERAPYFACTORS药物因素-渗透压有证据表明，渗透压大于450mOsm/L易引发静脉炎，大于600mOsm/L建议自中心静脉途径输注血管通路装置选择的影响因素治疗因素THERAPYFACTORS药物因素-对血管内膜有刺激性的药物Acyclovir(无环鸟苷，pH11)AmphotericinB(两性霉素B)Erythromycin(红霉素)Kefzol1.V.Push(头孢唑林钠)Morphine(吗啡，pH2.5-7.0)Potassium(钾)Taxol(紫杉醇)新药:Zithromax(阿奇霉素)Trovan(曲氟沙星)Levoquin(左氧氟沙星)血管通路装置选择的影响因素治疗因素THERAPYFACTORS药物因素一药物外渗引发组织坏死血管通路装置选择的影响因素器材因素DEVICEFACTORS在美国出售留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯。这些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体黏附，容易造成细菌的定植和继发感染某些材料的导管更易于血栓形成，这个特性也可促进导管上细菌的定植和导管相关性感染。穿刺导管的材料*导管材质是静脉炎是否发生的重要因素之一血管通路装置选择的影响因素器材因素DEVICEFACTORS证据一项随机对照研究表明，使用聚氨酯材料制成的外周静脉导管引发的炎症的危险度似乎和特氟龙制成的导管相同，但特氟龙制成的导管使用时间较长且引发静脉炎和渗出概率相对小。研究显示，外周短导管置入时间>72h发生血栓性静脉炎和导管细定植的发生率会增加推荐导管材质首选聚氨酯和聚亚氨脂材质的导管(A)导管材质应为不透X射线(A)选择工具和输液设备最好为螺口连接(B)成人外周短导管保蜜时间72-96小时(A)建议穿刺工具需具有放针刺伤的保护装置(B)建议穿刺工具最好为密闭设计，以防止血液暴露(B)血管通路装置选择的影响因素器材因素DEVICEFACTORS多腔血管通路装置的选择治疗方案的复杂性多药方案有刺激性溶液不相容的药物/溶液频繁的输血和抽血检查多腔应用场景:ICU、手术室、肿瘤科、急诊室创伤、移植、癌症、HIV/AIDS血管通路装置选择的影响因素器材因素DEVICEFACTORS输液工具留置时间头皮钢针留置针中长导管CVCPICC输液港(PORT)2-4小时72-96小时1-4周2-4周1年5-20年源自:2014年5月1日卫计委颁布实施的《静脉输液治疗操作规范》血管通路装置选择的影响因素器材因素DEVICEFACTORSINS标准指南在满足治疗需要的情况下，尽量选择导管内腔数量最少，对患者创伤最小，外径最小的导管。同时考虑患者的年龄血管特性、伴随疾病、输液治疗方案及时长，血管通路装置位置偏好、管理输液设备的能力及资源等多方面因素。血管通路装置选择的影响因素患者因素PATIENTFACTORS个人意愿病人自己是否意愿，是否知情同意。血管条件血管条件是否适合，位置?弹性?粗细?经济状况家庭经济状况如何，能否承担治疗费用?能否报销等等自理能力患者活动能力如何?能否自行护理?血管通路装置选择的影响因素护士因素NURSEFACTORS(一)输液工具选择---主动静脉治疗的认识被动静脉治疗接诊患者不做任何关于静脉治疗方面的评估使用外周静脉治疗频繁更换外周静脉治疗外周静脉损伤被迫使用其它静脉穿刺主动静脉治疗接诊患者进行多因素评估选择最合适患者需要的血管通道穿刺选用最初选定的通道完成全部静脉治疗时并发症的发生率降到最低主动静脉治疗充分体现了“以人为本”的理念,强调在静脉治疗前从多方面对患者进行整体评估，既关注了置管的安全性,合理选择静脉治疗途径和工具，又关注到药物对血管的损伤性，运用专业知识合理进行药物配置，还根据医嘱结合患者的自身感受准确地把控静脉治疗的全过程,预防静脉治疗相关并发症的发生保证用药安全性,提高静脉治疗质量。血管通路装置选择的影响因素护士因素NURSEFACTORS(一)输液工具选择---输液安全>静脉--患者生命线，是不可再生资源>静脉炎和静脉渗出已构成住院患者最常见的输液安全问题>静脉炎和输液渗出根本原因之一是输液通道选择不合理血管通路装置选择的影响因素护士因素NURSEFACTORS(一)输液工具选择---规范执业《医疗事故处理条例》国务院2002年颁发局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，定为四级医疗事故>护士应该对静脉输液的安全问题引起重视，也是必要的自我保护>通道的建立需要医生的理解和帮助，医护一家1234目录CONTENTS静脉血管通路装置相关概述静脉血管通路装置选择的影响因素静脉血管通路装置的合理选择与临床应用小结与病例分享静脉血管通路装置的合理选择与临床应用静脉穿刺工具--外周静脉导管(PIVC)置入并留置在外周静脉中的导管，包括所有四肢、颈外静脉和新生儿的头皮静脉，其导管末端停留在人体的外周静脉血管内INS将PIVC分为三种类型1.外周静脉短导管(短PIVC):导管覆盖针头，导管内有中空金属针芯，通常由浅表静脉置入。2.外周静脉长导管(长PIVC):置入浅表或深处的外周静脉，通常在短PIVC不够长无法对可用静脉置管时使用(传统置管或赛丁格技术)3.中线导管:对于儿童和成人:经贵要静脉、头静脉或肱静脉插入上臂外周静脉，导管尖端位于腋窝水平;对于新生儿:除上臂静脉外，还可经头皮静脉置入中线导管导管尖端位于锁骨上方的颈静脉，或者置入下肢，短管尖端位于腹股沟皱褶处。静脉血管通路装置的合理选择与临床应用穿刺工具的特点与应用一头皮钢针适用范围:患者单次采集血标本。短期单次(<4h)的静脉输液治疗风险与注意点：使用头皮钢针会增加静脉输液渗出的概率，从而导致化学性静脉炎的增加;如果是发泡剂，会有潜在严重并发症的风险。使用头皮钢针输液，增加穿刺机率，不利于保护血管。输液时，患者舒适降低，患者满意度下降静脉血管通路装置的合理选择与临床应用穿刺工具的特点与应用一留置针（一）适用范围:输液时间较长、输液量多的患者,老人、儿童、躁动不安的患者。输全血或血液制品的患者特点:可有效降低药物渗出几率有效保证合理用药时间有利于保护患者血管，提升患者输液时的舒适度注意点:首选聚氨酯导管，以降低导管留置时间较长时引发静脉炎和渗出的概率。成人留置推荐时间为72~96h.儿童在无井发症发生的情况下，可以结合评估适当延长留置时间建议选择具有保护装置的留置针，防止针刺伤静脉血管通路装置的合理选择与临床应用穿刺工具的特点与应用一中长导管外周静脉置入的中等长度导管又叫中线导管(Midline)，导管长度20~30cm，从肘窝处上下两横指常规穿刺或采用超声引导技术从上臂置入(图一)贵要静脉、头静脉或肱静脉内，导管尖端位于腋静脉胸段或可到达锁骨下静脉。静脉血管通路装置的合理选择与临床应用穿刺工具的特点与应用一中长导管适用范围:预计治疗时间1~4周的病人持续输注等渗或接近等渗的药物短期静脉注射万古霉素的病人(少于6天的治疗)需持续镇静与镇痛的病人。间歇性或短期输注高渗透压、腐蚀性药物等(因存在未被检测的外渗风险，需谨慎)。禁忌症:避免持续输注发疱剂药物治疗导管尖端未达腋静脉胸段或锁骨下静脉的情况下，不适宜用于胃肠外营养、渗透压大于900mOsm/L的补液治疗有血栓、高凝状态病史、四肢的静脉血流降低(如麻痹，淋巴水肿，矫形，神经系统病症)，终末期肾病需要静脉保护时乳腺手术清扫腋窝淋巴结、淋巴水肿的病人拟穿刺肢体部位有疼痛、感染、血管受损(瘀紫、渗出、静脉炎、硬化等)、计划手术或放疗的区域均不宜置管。静脉血管通路装置的合理选择与临床应用穿刺工具的特点与应用一中长导管特点:单腔或双腔-从儿童规格到成人规格自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端用于中期治疗外周静脉器材硅胶或聚脲胺脂材质末端开口或封闭(三向瓣膜式)静脉血管通路装置的合理选择与临床应用静脉穿刺工具--中心静脉通路装置(CVAD)1.中心静脉通路(PICC):经外周静脉置入中心静脉导管2.非隧道式CVAD:颈静脉入路、股静脉入路、腋窝-锁骨下入路3.隧道式带涤纶套CVAD和植入式输液港静脉血管通路装置的合理选择与临床应用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)PICC是指经外周静脉(肘正中静脉、头静脉贵要静脉、肱静脉)穿刺，将一根尺寸合适的导管置入静脉内，使导管的尖端位置位于上腔静脉与右心房的上壁交界连接点(CAJ)或靠近CAJ的上腔静脉的下1/3处。PICC是首选的中心静脉导管，适用于短，中及长期的治疗--CDC2002美国疾控中心2002PICC相比其他中心静脉导管而言，能明显降低相关并发症-AHRQ2002美国卫生研究及质量机构2002静脉血管通路装置的合理选择与临床应用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)适应症:静脉输液>7天，需反复输血或血制品的患者输注高腐蚀性药物外周静脉通路建立困难早产儿家庭或社区长期需要输液治疗的患者慎用或禁用范国:√严重出血性疾病√接受乳房根治手术或腋下淋巴结清扫术侧肢体，锁骨下淋巴结肿大或有肿块，安装起搏器侧√放疗部位√穿刺的血管硬化、血栓史、血管手术史的静脉√慢性肾病或终末期肾病√因PICC有静脉血栓和中心静脉导管相关性血流感染的风险，应当谨慎使用静脉血管通路装置的合理选择与临床应用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)PICC材质--硅胶优点√柔软，柔韧√对化学药物和潮湿有很好抵抗力V生物相容性好V表面光滑，降低纤维蛋白对导管的粘附缺点：需要导丝递送导管和再定位抗压力差不能承受大于25psi静脉血管通路装置的合理选择与临床应用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)PICC材质--聚氨酯优点√进入机体内变得柔软√耐受化学药物√生物相容性好√抗张力强度、薄壁大腔√抗磨损性缺点：不能耐受丙酮和酒精静脉血管通路装置的合理选择与临床应用PICC导管类型前端开口，耐高压可以进行高压注射高流速可测量中心静脉压多通路:单/双/三腔需要肝素封管前端开口，非耐高压：规格:4、5F单腔材质:硅胶流速:硅胶4F(20G):193m//h不能高压注射经济前端封闭，有瓣膜规格:4、5F单腔材质:硅胶流速:硅胶4F(20G):193ml/h不能高压注射经济静脉血管通路装置的合理选择与临床应用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)Groshong三向瓣膜的特点:负压时，阀门向内打开，可抽血正压时，阀门向外打开，可输液平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血波反流或凝固的风险防返血、防气栓维护简单薄壁大腔、流量大540ml/h可冲洗的亲水性支撑导丝前端圆润封闭前端增强显影连接器不能监测CVP不能高压注射INS冲封管细则:最适合患者带管回家安全型PICC静脉血管通路装置的合理选择与临床应用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)PowerPICC具有传统PICC的特点之外,还具备-高流速5ml/s--静脉推注/高压注射:300psi--不受加压注射次数的限制--CVP监测、多通路--专利的分叉结构设计拇指夹、倒锥形设计-进入人体后，随体温导管变柔软满足多种治疗需求-增加患者舒适度和安全性提高患者诊断结果准确性节约医院时间和总体支出静脉血管通路装置的合理选择与临床应用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)●单腔:单一药物的应用无药物浓度或实验室凝血需要●双腔:药物输注需要专一管腔(TPN.肝素)实验室为抗生素浓度抽取和预期的凝血研究●三腔:复杂的静脉治疗·危重治疗需要2个专用管腔不同管腔导管静脉血管通路装置的合理选择与临床应用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)极大提高置管成功率穿刺成功率从88.1%提高到100%有效降低并发症有效降低颈动脉穿孔、血肿、臂丛刺痛减少静脉穿刺次数降低平均穿刺次数从2.5次到1.4次PICC附件-超声引导系统安全和高效地建立中心静脉通道2011CDC指南指出:使用超声引导进行中心静脉置管，以减少反复插管试探次数和机械性并发症静脉血管通路装置的合理选择与临床应用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)新型的分隔膜技术恒压设计“零回血”直流路径透明外壳最小腔内容积PICC附件——迷你可来福恒压分隔膜输液接头静脉血管通路装置的合理选择与临床应用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)确保导管不发生位移降低静脉炎、导管相关性血流感染透气性良好的网状织布增加患者舒适度适用于各类PICC/CVC导管PICC附件——固定装置一思乐扣静脉血管通路装置的合理选择与临床应用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)符合中国操作规范建立最大化无菌屏障有效降低CRBSI的发生几率完美配合PICC置管操作流程PICC附件--穿刺包、维护包2014卫计委《静脉治疗护理技术操作规范》-6.1.7PICC置入及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包静脉血管通路装置的合理选择与临床应用CVCCVC是经皮直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉进行穿刺，将静脉导管置入上、下腔静脉。中心静脉导管广泛用于患者的输液、输血、药物治疗、肠外营养和心血管疾病的介入诊治，是监测血流动力学、大手术和救治危重症患者不可或缺的手段。CVC穿刺资质确定:有执照、经过专业培训的医务人员。静脉血管通路装置的合理选择与临床应用CVC适用范围:急性复苏患者严重休克需要快速补液患者消化道大出血、肿瘤晚期的危重患者危重及大手术患者输注高渗、发泡剂等刺激性药物的患者需输血或血波制品、实施全胃肠外营养的患者、需要进行中心静脉压监测的患者进行血液透析、血液滤过、血浆置换的患者。进行心导管检查、安装心脏起搏器的患者需要插入漂浮导管进行血流动力学监测的患者。静脉血管通路装置的合理选择与临床应用CVC禁用范围:1.严重凝血功能障碍2.有中心静脉置管困难史的患者3.穿刺部位皮肤感染4.穿刺血管有血栓形成史，局部有放疗史5.穿刺侧有明显气肿者，或已有气胸但未作闭式引流者6.安装心脏起搏器同侧7.免疫力低下8.上腔静脉阻塞综合征禁用颈内静脉和锁骨下静脉穿刺置管静脉血管通路装置的合理选择与临床应用CVC特点:运用于输入静脉高营养、化疗药物、大量输血和补液、中心静脉压测定输注刺激性药物时，药液很快被血液稀释，对血管壁刺激小，血管并发症少注意点应由经专门培训的医生置管穿刺局部皮肤有破损或感染、凝血功能障碍、有出血倾向者、各种原因造成的上腔静脉阻塞综合症患者禁止进行CVC穿刺。对于置管>5d的患者应警惕感染的发生，静脉血管通路装置的合理选择与临床应用PICC与CVC的比较PICCCVC穿刺部位(首选)贵要静脉颈内、锁骨下、股静脉穿刺成功率较高盲穿、穿刺成功率较低穿刺风险较小置管可引起气胸、出血、导管相关性感染、败血症等并发症留置时间数月~1年短期留置感染率<2%>26%适用范围稳定状态的静脉输液急重症、大手术等静脉血管通路装置的合理选择与临床应用输液港输液港(Venousaccessports,VAP)是-种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成。静脉血管通路装置的合理选择与临床应用输液港适应症和禁忌症适应症:需要反复进入血管进行治疗的患者需长期间歇性静脉输注化疗药物的患者需静脉给予有腐蚀性药物或TPN输注的患者输血和血标本采集禁忌症:√无法控制的败血症或血培养阳性√严重的不可纠正的凝血功能障碍√确定或怀疑对输液港的材料有过敏的患者√预穿刺部位有放疗史√上腔静脉阻塞综合征V预插管部位有血栓形成迹象或经受过血管外科手术静脉血管通路装置的合理选择与临床应用1234目录CONTENTS静脉血管通路装置相关概述静脉血管通路装置选择的影响因素静脉血管通路装置的合理选择与临床应用小结与病例分享血管通路装置的合理选择与临床应用留置时间流速操作者穿刺难易血管要求并发症急救期CVC<30天INS7-10天较快医生盲穿，成功率低无特殊多，如血气胸，误伤动脉隧道性CVC中期到长期较快医生手术室或导管室无特殊多，如血气胸，误伤动脉PICC5天-1年较慢经培训的医生或护士可见血管，成功率高肘部静脉条件良好者少，静脉炎输液港数年较快医生手术室或导管室无特殊多，如血气胸，误伤动脉各类中心静脉通道器材的不同点小结血管通路装置的选择原则(1)评估穿刺部位的皮肤和静脉，在满足治疗方案的前提下选择管径最细，管腔数量最少的导管，应该是满足处方治疗所需的创伤性最小的装置，INS标准26.1应该根据治疗处方或治疗方案、预期治疗的时间、血管特征、患者年龄、并存病、输液治疗史、对血管通路装置位置的偏好和可用于设备护理的能力和资源选择适宜。惠者血管通路需要的血管通路装置(VAD)的类型(外周或者中心)