肾结石护理查房

肾结石查房目的:掌握肾结石疾病的临床表现、治疗、经皮肾镜钬激光碎石取石术的围手术期护理、健康指导,提高经皮肾镜钬激光碎石取石术围手术期护理能力查房形式:护理个案查房(一)基本情况患者男性,65岁,诊断为“右肾结石”。【现病史】患者因右侧腰部疼痛不适1月余,B超检查示:右肾结石。患者患病以来有右侧腰部疼痛不适,无尿频、尿急,尿痛,有肉眼血尿,为求进一步治疗,于2021年3月7日由门诊收住入泌尿外科,根据病情及自理能力评分为80分,给予二级护理,普食。完善各项术前检查,于2021年3月9日在全麻下行经皮肾镜钬激光碎石取石术,手术顺利,安返病房。带回导管有:氧气鼻导管、右侧肾造瘘管、右颈静脉深静脉置管、留置导尿管。今日为术后第4天,患者精神尚可,生命体征平稳,留置尿管在位通畅,24小时引出淡黄色清亮尿液2100mL,自理能力评估25分,疼痛评估为1分。【既往史】有“高血压”病史十五年,自服硝苯地平控释片30mg1次/日,自诉血压控制尚可。【个人史】育有一子,身体健康。家庭经济能力一般,住院有医保。【家族史】无特殊家族遗传病史。(二)辅助检查1.体格检查视诊:典型肾绞痛引起强迫体位。触诊:巨大肾积水可以扪及胀大的患肾。叩诊:患侧肾区肋脊角叩击痛阳性。听诊:肾绞痛时刺激腹膜后神经丛,导致肠麻痹,肠鸣音减弱2.异常实验室检查凝血(2021-03-09):D-二聚体0.61μg/mL。凝血(2021-03-10):D-二聚体2.1μg/mL。生化(2021-03-10):血红蛋白101g/L。（三）、护理计划一、护理诊断：术前恐惧与焦虑；与担心手术有关护理目标:患者焦虑与不安缓解护理措施:与患者及家属耐心沟通解释疏导患者,减轻心理压力,教会患者进行自我放松的方法介绍手术室环境及手术准备,使患者了解手术过程,向患者介绍手术方案及成功病例,缓解恐惧与焦虑二、护理诊断：知识缺乏；缺乏疾病相关的知识护理目标:患者了解自己疾病的形成原因、预后及注意事项护理措施:1.向患者及家属讲解疾病的相关知识2、指导家属及患者积极配合治疗3.教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法、告知其目的及意义,防止术后发生肺部感染4.向患者及家属讲解术后饮食、活动及放置各种引流管的目的及注意事项三、护理诊断：术后疼痛；与手术创伤有关，与留置肾造瘘管机体内留置输尿管支架引起痉挛有关护理目标:患者疼痛缓解，(NRS)评分为0~1分护理措施:1.安慰患者,消除其紧张焦虑心理,鼓励患者树立战胜疾病的信心2耐心向患者解释疼痛的原因,并向患者仔细解释疾病的发生、发展及转归过程,取得患者配合3.提供安静、舒适、光线柔和的环境、避免环境刺激、加重疼痛认真观察患者疼痛的性质、分辨疼痛的原因、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等,并作好记录，报告医师必要时使用镇静、止痛药分散患者注意力,给予听音乐、聊天四、护理诊断：自理能力缺陷；与手术、卧床有关护理目标:患者卧床期间生活需要得到满足护理措施:1.床旁备呼叫器,放在患者伸手可及的地方2.为患者提供适合就餐的体位和环境。帮助患者洗激更衣、床上擦浴等3.在患者活动的范围内,鼓励患者从事部分生活自理和运动,以增加患者的自我价值感4.经常巡视病房,将呼叫铃置于患者伸手可及地方五、护理诊断：潜在并发症；出血与手术创伤有关护理目标:患者未发生出血护理措施:1.严密观察病情,监测生命体征。患者血压持续下降、心率增快等,提示有活动性出血，及时报告医生做出相应处理2.密切观察各引流液的颜色、性质和量。如有异常发生应立即通知主治医生进行对症处理3.嘱患者卧床制动,卧床时间为24~48小时,目的是减少活动以免发生出血六、潜在并发症：血栓与手术、卧床时间过长有关护理目标:未发生血栓护理措施:1.注意保暖,防止冷刺激引起静脉痉挛造成血液瘀滞2.戒烟3.腘窝处避免垫枕,腹带使用松紧度要适宜,避免过紧增加下肢静脉回流的阻力4.术后1小时开始做预防血栓形成的保健操,每次5~10分钟,每小时1次5.要避免使腹压增加的因素，如上呼吸道感染要积极治疗,以免咳嗽时腹压增大,保持大便畅,避免用力6.测量双下肢腿围,距髌骨上缘15c处,距髌骨下缘10cmm处.做好记录并交班，如两腿围差别超过2cm或较前增粗应引起重视,可行下肢超声检查,及时发现下肢深脉血栓7．机械预防:弹力袜:用于下肢DVT的初级预防,弹力抹在踝部产生的压力最大，然后从下至上压力逐渐减少，理想的压力等级为踝部20~30mmHg.小腿14~21mmHg大腿中部8~13mmHg.间歇充气加压泵(IPC):建议每天使用时间至少18h8.备好溶栓药和急救物品及药品，除颤器、鱼精蛋白等.保证急救用品处于良好的备用状态七、护理诊断：潜在并发症；感染与手术创伤、机体免疫力低下、各种管道的留置管有关护理目标:患者未发生感染护理措施:1.监测感染的征象:及时复查血常规等2.引流管的护理:保护引流管周围皮肤清洁.每天更换伤口敷料，防止伤口皮肤感染,观察引流的、颜色、性状3.保持引流管通畅:妥善固定,避免扭曲、受压或折叠,特别是防止引流管脱出,经常挤捏引流管,防止管道阻塞4.防止逆行感染:定时更换引流袋.更换时严格无菌操作,注意保持引流装置的密闭性5.留置尿管常规护理，严格进行无菌操作6.病房通风并作空气消游、加强生活护理，定期翻身,指导有效咳嗽八、护理诊断：有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关护理目标:患者皮肤完好,没有水肿、压力性损伤护理措施:1.及时评估皮肤的悄况2.皮肤护理:清洁、定时翻身,受压处可贴保护膜，鼓励或协助患者每2-4小时翻身一次,翻身时切忌拖、拉、推、以防擦破皮肤3.保持床铺的平整和干净,及时清理皮肤碎屑勤擦洗,注意保持患者皮肤清洁、干燥,但不要用热水和强力皂来清洁皮肤,并避免大小便浸渍皮肤.鼓励摄入充足的营养物质和水分(四)健康指导1.大量饮水保持尿量在每日2000mL,防止尿石结晶形成,延结石增长速度,若患者结石合并感染,大量的尿液可促进引流,利于含有细菌的尿液及时排出体外,有利于控制感染2、根据结石成分,调理饮食(1)尿酸结石者应吃低嘌呤饮食,如鸡蛋、牛奶,应多吃水果和蔬菜,碱化尿液。忌食动物内脏,肉类、菠菜、豆类、菜花、芦笋,香菇等也要尽最少吃。(2)胱氨酸结石者应限制含蛋氨酸较多的食物,如肉类、蛋类及乳类食品。(3)草酸钙结石者应食低草酸、低钙的食物,如尽量少食菠菜、海带、香菇、虾米皮等食物。(4)磷酸钙和磷酸镁氨结石者应食低钙、低磷饮食,少食豆类、奶类、蛋黄食品。3.双J管留置期间的健康指导留置双J管可起到内引流、内支架的作用,避免碎石排出时造成梗阻。留置时间通常为1~3个月,此间患者不宜做四肢及腰部同时伸展的动作,不做突然的下蹲动作,不从事重体力劳动:预防便秘,减少引起腹压增高的任何因素,防止双J管滑脱或上下移动:定时排空膀胱,不要憋尿,避免尿液反流。五)重点知识速递速递1肾结石的定义肾结石指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石,是晶体物质在肾脏的异常聚积所致,为泌尿系统常见病、多发病。好发于青壮年,男性多于女性,比例3:1,结石大多位于肾盂内,其次是肾下盏。单侧肾结石最多,左右侧发病率相似,双侧占10%。若不经妥当治疗会严重地阻塞尿流,而造成感染和肾功能不全,因而早期诊断和及时处理颇为重要。速递2肾结石的临床表现肾结石临床表现个别差异很大,与结石的病因、成分、大小、数目、位置、活动度等有关,轻者可以完全没有症状,严重的可发生无尿、肾功能衰竭、中毒性休克及死亡。(1)疼痛:肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。钝痛主要是由于较大结石在肾孟或肾盏内压迫、摩擦或引起积水所致。绞痛常突然发作,始于背、腰或肋腹部,沿输尿管向下腹部大腿内侧、外阴部放射,可伴有排尿困难、恶心呕吐、大汗淋漓等。(2)血尿:结石对黏膜有一定损伤,根据损伤程度的不同可表现为肉眼血尿或镜下血尿体力活动后血尿可加重。肾结石患者尿中可排出沙石,特别在疼痛和血尿发作时,尿内混有沙粒或小结石,结石通过尿道时,发生阻塞或刺痛。(3)其他症状:当继发急性肾孟肾炎或肾积脓时,可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时,可导致无尿。严重的肾结石可继发肾功能衰竭、中性休克及死亡。速递3肾结石形成的高危因素影响结石形成的因素很多,包括年龄、性别、种族、遗传、环境(所处的环境温度较高、长期接触铅和镉)、饮食习惯、相关疾病(如维生素D水平上升)和职业等。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用都是结石形成的常见病因,重视这些问题能够减少结石的形成和复发。(1)代谢因素:代谢异常包括尿液酸碱度、高钙血症、高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症等。(2)局部解剖因素:尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素梗阻可以导致感染和结石形成,而结石本身也是尿路中的异物,会加重梗阻与感染的程度(3)药物相关因素:药物引起的肾结石占所有结石的1%~2%,分为两大类:一类为在尿液中浓度高而溶解度比较低的药物,包括氨苯蝶啶、治疗HIV感染的药物(如茚地那韦)头孢曲松钠等,这些药物本身就是结石的成分;另一类为能够诱发结石形成的药物,包括乙酰唑胺、维生素D、维生素C和皮质激素等,这些药物在代谢过程中导致了其他成分结石的形成。速递4肾结石诊治流程肾结石治疗的总体原则是:解除疼痛和梗阻、保护肾功能、有效祛石、治疗病因、预防复发。由于结石的性质、形态、大小部位不同,患者个体差异等因素,治疗方法的选择和疗效也不相同。因此,对肾结石的治疗应该实施个体化治疗,有时要综合治疗,来保证治疗效果。(1)病因治疗:去除形成结石的病因。如治疗甲状旁腺功能亢进、痛风等原发病、解除泌尿系统梗阻、感染、异物。(2)非手术治疗:轻度疼痛可服用非甾体类镇痛抗炎药物,配合解痉类药物治疗,疼痛剧烈可注射哌替啶镇