潍坊医保医师管理制度

潍坊医保医师管理制度一、总则（一）目的为加强潍坊医保医师管理，规范医保医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员的基本医疗权益，根据国家和地方有关医疗保险政策法规，结合本市实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于在潍坊行政区域内，取得执业医师资格证书，并经注册后在医保定点医疗机构从事诊疗服务，为参保人员提供医疗服务的医师。（三）基本原则1.依法管理原则：严格遵守国家法律法规和医疗保险政策规定，规范医保医师执业行为。2.诚信服务原则：医保医师应诚实守信，为参保人员提供优质、高效、合理的医疗服务。3.动态考核原则：建立医保医师考核机制，对医保医师的医疗服务行为进行动态考核，激励医保医师不断提高医疗服务质量。二、医保医师资格管理（一）资格申请1.拟申请成为医保医师的人员，应向所在医保定点医疗机构提出申请，并提交以下材料：《潍坊医保医师资格申请表》；执业医师资格证书原件及复印件；医师执业证书原件及复印件；身份证原件及复印件。2.医保定点医疗机构对申请材料进行初审，初审合格后报当地医疗保险经办机构审核。（二）资格审核1.医疗保险经办机构对医保定点医疗机构报送的申请材料进行审核，审核内容包括：申请材料是否齐全、真实；医师执业资格和注册情况；医师职业道德和医疗服务质量情况。2.审核合格的，医疗保险经办机构予以登记，发放《潍坊医保医师资格证书》；审核不合格的，书面告知申请人并说明理由。（三）资格变更1.医保医师因工作调动、退休等原因需要变更执业医疗机构的，应在变更前30日内向原注册的医疗保险经办机构提出申请，并提交以下材料：《潍坊医保医师资格变更申请表》；医师执业证书原件及复印件；拟变更执业医疗机构的相关证明材料。2.医疗保险经办机构对申请材料进行审核，审核合格的，办理医保医师资格变更手续；审核不合格的，书面告知申请人并说明理由。（四）资格注销1.医保医师有下列情形之一的，医疗保险经办机构应注销其医保医师资格：死亡或者被宣告失踪的；受刑事处罚的；受吊销医师执业证书行政处罚的；连续两年考核不合格的；以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的；法律法规规定的其他情形。2.医保医师资格注销后，医疗保险经办机构应收回其《潍坊医保医师资格证书》，并在医保信息系统中予以标识。三、医保医师职责与义务（一）职责1.熟悉并遵守国家和地方有关医疗保险政策法规，严格执行医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施标准等规定。2.认真履行医师职责，为参保人员提供合理、有效的医疗服务，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，不得推诿、拒治参保患者。3.严格执行医疗服务规范和操作规程，确保医疗质量和医疗安全，避免医疗事故的发生。4.及时、准确、完整地书写医疗文书，记录参保人员的诊疗信息，为医保费用结算提供真实、可靠的依据。5.配合医疗保险经办机构和医保定点医疗机构做好医保管理工作，如实提供有关资料，接受医保监督检查。（二）义务1.向参保人员宣传医疗保险政策法规和就医注意事项，引导参保人员合理就医。2.不得利用职务之便，索要、收受参保人员及其家属的财物或者牟取其他不正当利益。3.不得将本人的医保医师资格转借他人使用。4.发现参保人员有骗取医疗保险待遇行为的，应及时向医疗保险经办机构报告。四、医保医疗服务行为规范（一）诊疗服务规范1.严格按照疾病诊断标准和治疗指南进行诊断和治疗，不得随意扩大或缩小诊疗范围。2.合理检查，严格掌握检查项目的适应症，避免不必要的检查。优先选择基本医疗保险报销范围内的检查项目，确需进行特殊检查的，应向参保人员说明理由，并征得其同意。3.合理用药，严格掌握用药指征，按照药品说明书和临床诊疗指南用药。优先选择基本医疗保险报销范围内的药品，严格控制使用自费药品和贵重药品。不得超量、超疗程用药，不得使用与病情无关的药品。4.合理治疗，根据参保人员的病情制定合理的治疗方案，不得过度治疗。对于需要住院治疗的参保人员，应严格掌握住院指征，不得挂床住院、分解住院。（二）医疗费用控制1.严格控制医保医疗费用，确保医保基金合理使用。不得虚开处方、分解住院、挂床住院等骗取医保基金的行为。2.严格执行医保费用结算制度，及时、准确地向医疗保险经办机构申报医保费用，不得虚报、多报医保费用。3.积极配合医疗保险经办机构开展医保费用审核工作，对审核中发现的问题及时进行整改。（三）医疗文书管理1.认真书写医疗文书，做到字迹清晰、内容完整、准确无误。医疗文书应包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱单等。2.医疗文书应如实记录参保人员的诊疗信息，不得伪造、篡改医疗文书。3.医疗文书应妥善保管，按照规定的期限保存，以备医疗保险经办机构核查。五、医保医师培训与教育（一）培训内容1.国家和地方有关医疗保险政策法规培训，使医保医师熟悉医保政策，掌握医保管理要求。2.医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施标准等培训，确保医保医师准确执行医保规定。3.医疗服务规范和操作规程培训，提高医保医师的医疗服务质量和水平。4.医保医疗服务行为规范培训，加强医保医师对医保医疗服务行为的自律意识。（二）培训方式1.定期组织集中培训，邀请医疗保险专家、法律法规专家等进行授课。2.开展网络培训，通过医保信息系统平台提供在线学习课程，供医保医师自主学习。3.组织专题讲座，针对医保工作中的热点、难点问题进行讲解和讨论。（三）培训考核1.建立医保医师培训考核制度，对参加培训的医保医师进行考核。考核内容包括培训课程学习情况、政策法规掌握程度、医疗服务行为规范执行情况等。2.培训考核结果作为医保医师年度考核和资格续期注册的重要依据。考核不合格的，应参加补考；补考仍不合格的，暂停其医保医师资格3个月，暂停期间不得为参保人员提供医保服务。六、医保医师考核与奖惩（一）考核组织1.成立潍坊医保医师考核工作领导小组，负责组织领导全市医保医师考核工作。考核工作领导小组下设办公室，设在当地医疗保险经办机构，具体负责考核工作的组织实施。2.医保定点医疗机构应成立医保医师考核小组，负责对本机构医保医师的日常考核工作。（二）考核内容1.医疗服务质量考核，包括医疗诊断准确性、治疗合理性、医疗事故发生率等。2.医保政策执行情况考核，包括诊疗项目、药品目录、医疗服务设施标准执行情况，医保费用控制情况等。3.医疗文书书写质量考核，包括病历书写规范性、完整性、准确性等。4.参保人员满意度考核，通过问卷调查、现场访谈等方式了解参保人员对医保医师医疗服务的满意度。（三）考核周期医保医师考核周期为一年，自每年1月1日起至12月31日止。（四）考核程序1.医保医师应在考核周期结束后15日内，向所在医保定点医疗机构提交年度工作总结和自评报告。2.医保定点医疗机构考核小组对本机构医保医师进行考核评分，提出考核意见，并将考核结果报当地医疗保险经办机构。3.医疗保险经办机构对医保定点医疗机构报送的考核结果进行审核汇总，确定全市医保医师考核结果，并在医保信息系统中予以公示。公示期为7个工作日。（五）考核结果运用1.考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次。考核优秀的医保医师，给予表彰和奖励；考核合格的医保医师，继续享有医保医师资格；考核不合格的医保医师，暂停其医保医师资格6个月，暂停期间不得为参保人员提供医保服务。2.连续两年考核不合格的医保医师，注销其医保医师资格。3.医保医师考核结果与医保费用结算、医保定点医疗机构年度考核等挂钩。（六）奖励与处罚1.对在医保工作中表现突出的医保医师，医疗保险经办机构或医保定点医疗机构应给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、给予物质奖励等。2.对违反医保政策法规和本制度规定的医保医师，医疗保险经办机构或医保定点医疗机构应视情节轻重给予相应的处罚，如警告、暂停医保医师资格、注销医保医师资格等。构成违法犯罪的，依法追究法律责任。七、医保医师监督与管理（一）日常监督1.医疗保险经办机构应定期对医保医师的医疗服务行为进行监督检查，检查内容包括诊疗服务规范执行情况、医保费用控制情况、医疗文书书写质量等。2.医保定点医疗机构应加强对本机构医保医师的日常管理，建立健全内部监督机制，对医保医师的医疗服务行为进行实时监控。（二）投诉举报处理1.设立医保医师投诉举报电话和邮箱，接受参保人员和社会各界对医保医师医疗服务行为的投诉举报。2.对投诉举报内