卫生所院感管理制度

卫生所院感管理制度总则一、目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，保护医务人员和患者的身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规，结合本卫生所实际情况，制定本管理制度。二、适用范围本制度适用于本卫生所内的所有部门、人员及相关活动，包括门诊、住院部、医技科室、后勤保障部门等。三、管理原则1.预防为主：将医院感染的预防放在首位，加强医务人员的感染防控意识和技能培训，采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.分级管理：按照医院感染管理的级别和要求，实行分级管理，明确各级管理人员的职责和权限，确保医院感染管理工作的有效开展。3.全员参与：医院感染管理工作是全体医务人员的共同责任，全体医务人员应积极参与医院感染管理工作，遵守医院感染管理制度，落实感染防控措施。4.持续改进：医院感染管理工作是一个持续改进的过程，应不断总结经验，发现问题，及时采取措施进行改进，提高医院感染管理水平。四、管理机构与职责1.卫生所成立医院感染管理委员会，由所长担任主任委员，各科室主任担任委员。医院感染管理委员会负责制定医院感染管理工作计划，组织开展医院感染监测、培训、考核等工作，协调解决医院感染管理工作中的重大问题。2.卫生所设立医院感染管理科，配备专职医院感染管理人员，负责具体实施医院感染管理工作。医院感染管理科的主要职责包括：制定医院感染管理制度、工作规范和操作规程，并监督实施。组织开展医院感染监测，及时发现和报告医院感染病例，分析医院感染的危险因素，提出改进措施。组织开展医务人员的医院感染防控知识和技能培训，提高医务人员的感染防控意识和技能。对消毒灭菌效果、环境卫生学质量等进行监测和评价，指导和监督消毒隔离工作。对医院感染暴发事件进行调查和处理，及时采取控制措施，防止疫情扩散。参与抗菌药物临床应用的管理，指导和监督抗菌药物的合理使用。完成上级卫生行政部门和医院感染管理委员会交办的其他工作。3.各科室设立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，科室护士长担任副组长，本科室医务人员为成员。医院感染管理小组的主要职责包括：贯彻落实医院感染管理制度和工作规范，制定本科室的医院感染管理工作计划和措施。组织开展本科室的医院感染监测，及时发现和报告本科室的医院感染病例，分析本科室医院感染的危险因素，提出改进措施。组织开展本科室医务人员的医院感染防控知识和技能培训，提高本科室医务人员的感染防控意识和技能。对本科室的消毒灭菌效果、环境卫生学质量等进行监测和评价，指导和监督本科室的消毒隔离工作。对本科室的医院感染暴发事件进行调查和处理，及时采取控制措施，防止疫情扩散。配合医院感染管理科开展医院感染管理工作，及时反馈本科室的医院感染管理情况和问题。医院感染管理的基本要求一、人员管理1.医务人员应具备良好的职业道德和专业素质，严格遵守医疗卫生法律法规、规章制度和技术操作规范，避免因医疗行为导致医院感染的发生。2.医务人员应接受医院感染防控知识和技能的培训，掌握医院感染的预防和控制措施，提高感染防控意识和技能。新上岗医务人员、实习医务人员、进修医务人员应接受医院感染防控知识和技能的岗前培训，考核合格后方可上岗。3.医务人员在诊疗活动中应严格遵守无菌技术操作规范，戴口罩、帽子、手套、穿隔离衣等，避免交叉感染。4.医务人员应严格执行手卫生规范，洗手或手消毒应符合《医务人员手卫生规范》的要求。接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等之后应立即洗手或手消毒。5.医务人员应严格执行职业暴露防护措施，避免职业暴露的发生。如发生职业暴露，应及时采取相应的处理措施，并报告医院感染管理科。二、诊疗环境管理1.卫生所应保持诊疗环境的清洁、卫生，定期进行消毒和清洁。门诊、住院部、医技科室等应每天进行清洁，每周进行一次全面消毒；手术室、产房、供应室等应严格按照消毒隔离制度进行消毒和清洁。2.卫生所应加强通风换气，保持室内空气新鲜。自然通风不良的场所应安装通风设施，定期进行空气消毒。3.卫生所应加强医疗废物的管理，按照《医疗废物管理条例》的要求，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存和处置。医疗废物应日产日清，不得积压。4.卫生所应加强对消毒药械的管理，按照《消毒管理办法》的要求，对消毒药械进行采购、储存、使用和监测。使用的消毒药械应符合国家有关规定和标准，不得使用过期、失效的消毒药械。三、消毒隔离管理1.卫生所应建立健全消毒隔离制度，严格执行消毒隔离措施。对感染患者和疑似感染患者应采取隔离措施，避免交叉感染。2.卫生所应加强对医疗器械、器具的消毒灭菌管理，按照《消毒管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等要求，对医疗器械、器具进行清洗、消毒、灭菌。使用的一次性医疗器械、器具应符合国家有关规定和标准，不得重复使用。3.卫生所应加强对感染患者的管理，对感染患者的分泌物、排泄物等应进行消毒处理；对感染患者使用过的医疗器械、器具等应进行消毒或灭菌处理；对感染患者的病房应进行终末消毒。4.卫生所应加强对医务人员的防护管理，为医务人员提供必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、隔离衣等，并指导医务人员正确使用防护用品。医务人员在诊疗活动中应严格遵守防护用品的使用规范，避免职业暴露的发生。四、抗菌药物管理1.卫生所应建立健全抗菌药物临床应用管理制度，严格执行抗菌药物分级管理制度。根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反应等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。医疗机构应根据临床需要，合理使用抗菌药物，严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。2.卫生所应加强对抗菌药物临床应用的监测，定期开展抗菌药物临床应用监测工作，分析抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的合理性。对存在问题的科室和个人应及时进行整改，并予以通报。3.卫生所应加强对抗菌药物处方的管理，严格执行抗菌药物处方点评制度。对不合理使用抗菌药物的处方应及时进行干预，并予以通报。4.卫生所应加强对抗菌药物临床应用的培训，定期组织医务人员进行抗菌药物临床应用知识和技能的培训，提高医务人员的抗菌药物临床应用水平。五、医院感染监测1.卫生所应建立健全医院感染监测制度，定期开展医院感染监测工作。医院感染监测包括全院综合性监测和目标性监测，全院综合性监测应每季度开展一次，目标性监测应根据医院感染的特点和管理需要开展。2.卫生所应加强对医院感染病例的监测和报告，及时发现和报告医院感染病例。发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，并报告医院感染管理科。医院感染管理科应及时进行调查和核实，并将调查结果上报医院感染管理委员会。3.卫生所应加强对消毒灭菌效果的监测和评价，定期对消毒灭菌设备、消毒剂、消毒器械等进行监测和评价，确保消毒灭菌效果符合国家有关规定和标准。4.卫生所应加强对环境卫生学质量的监测和评价，定期对门诊、住院部、医技科室等场所的环境卫生学质量进行监测和评价，确保环境卫生学质量符合国家有关规定和标准。医院感染暴发的报告与处置一、报告程序1.当发现医院感染暴发事件时，责任报告人应立即向本科室医院感染管理小组组长报告，科室医院感染管理小组组长应立即向卫生所医院感染管理科报告。2.卫生所医院感染管理科接到报告后，应立即组织相关人员进行调查核实，并将调查结果上报医院感染管理委员会。3.医院感染管理委员会接到报告后，应立即组织相关人员进行调查处理，并将处理结果上报上级卫生行政部门。二、报告内容1.医院感染暴发事件的发生时间、地点、涉及的科室和人数。2.医院感染暴发事件的主要临床表现、感染源、感染途径等。3.医院感染暴发事件的初步判断和原因分析。4.医院感染暴发事件采取的控制措施和效果。三、处置措施1.立即采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒隔离、暂停相关诊疗活动等，防止疫情扩散。2.及时开展流行病学调查，查找感染源、感染途