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省零售药店申请定点协议管理申请材料一、申请材料1.定点零售药店申请表2.药品经营许可证和营业执照正副本、法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及劳动合同复印件4.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本至少含医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度。6.与医保有关的信息系统改造完成测试验收材料7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告至少含四个部分内容：（1）零售药店基本情况；（2）近3个月运营状况：销售商品（含药品、医疗器械、保健食品、消毒用品、非医疗用品等）总量及总费用情况；（3）预测分析纳入定点后医保基金医疗使用情况；（4）医保基金安全风险防范预案及措施。二、参考样表零售药店申请定点协议管理申请表参考样表零售药店名称成立日期统一社会信用代码人姓名联系方式身份证号人姓名联系方式身份证号人姓名联系方式身份证号药品经营许可证证号发证机关发证日期有效期截止日期经营方式经济类型经营范围营业面积注册地址仓库地址营业地址行政区划种数量药店负责人姓名药品数量药店负责人手机号是否配有专（兼）职医保管理人员度是否建立药品进销存信息系统是否设立医保/非医保专区，并有明确标示是否经营中药饮片是否具有符合医保协议管理要求的信息系统执业药师人执业中药师人从业药师人从业中药师人其他药师人药师总人数人已设主要管理制单位承诺本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实完整、合法、一律自行承担责任。法定代表人签字： 单位公章：年月 日风险提示：申请

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