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———附件3一、基本情况单位名称单位性质统一社会信用代码法定代表人通讯地址邮编联系人姓名电话手机传真电子信箱申报声明本单位承诺如实提供申报职业病危害工程防护先进适宜技术装备的相关资料，并对资料的真实性、合法性、完整性负责，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本单位愿意承担相关法律责任。负责人（签字）：（申报单位盖章）年月日

二、技术装备情况技术装备名称行业领域¨化工；¨建材；¨钢铁；¨有色技术水平¨国际领先；¨国际先进；¨国内领先；¨国内先进应用时间连续正常运行时间已列入的国家、省（部）级推广计划计划名称计划管理部门计划年度是否纳入其他目录¨是（曾纳入其他目录名称、年度：）；¨否主要技术内容及水平（每条不超过1500字）1.技术装备简介。1.1技术原理：1.2主要功能及先进性（含技术参数和性能指标）：1.3适用条件、范围（适用的行业领域、场所、危害类别等）：1.4应用情况（目前技术装备在企业的应用情况概述）：1.5取得的主要成果：1.6其他需要说明的事项：2.防护效果：技术装备对职业病危害的控制效果和使用后的场所暴露水平（结合应用案例填报）。3.技术创新性：技术装备的主要创新点，创新程度（重点说明在关键核心技术、短板技术等方面的突破）、机械化和自动化水平、知识产权等情况。4.技术可靠性：技术装备在一定时间内、一定条件下执行指定功能的能力，体现在运行稳定性、安全可靠性、已稳定运行时间等方面。5.经济性：技术装备的投资成本及运行维护成本、节能减排和资源有效利用等情况。6.国内外同类技术比较。7.典型应用案例简介（应用单位相关材料见附件4）。8.应用前景预测：（预测3年后技术装备在行业内的应用推广前景，包括普及率、经济和社会效益，以及支持该技术装备应用推广的政策措施建议）。9.其他需要补充的情况。注：1.控制效果指应用该技术前后工作场所职业病危害因素浓度/强度降低程度，计算公式为（1-b/a）×100%，其中a和b分别表示应用该技术装备前后职业病危害因素的浓度/强度。2.场所暴露水平指应用该技术装备后工作场所职业病危害因素检测结果与职业接触限值的比值。3.与国内外同类技术的比较不作为强制性填报要求，需根据实际情况填写。4.若资料较多，可另附页；若有多项技术装备，请逐一填写。

三、有关附件材料1.技术装备评价序号技术装备名称组织评价单位评价形式评价水平评价时间2.获奖情况序号技术装备名称授奖部门奖励名称奖励等级奖励时间3.知识产权目录序号专利名称授权号类别国（区）别授权时间4.技术标准目录序号标准名称发布单位类别标准号/备案号发布时间5.检测报告目录序号被检测技术装备名称检测机构证书编号检测时间6.应用情况序号应用技术装备名称应用单位应用时间7.其他相

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