病例书写考试试题及答案

病例书写考试试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共10题）1.病历书写过程中出现错字时，应当（）A.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名B.刮掉错字，重新书写C.用修正液修改D.直接在错字上修改答案：A2.主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后答案：D3.现病史内容不包括（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.日常活动情况答案：D4.病程记录的书写，下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次答案：D5.下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断B.手术名称C.术中可能出现的情况D.术后的康复计划答案：D6.首次病程记录应当在患者入院（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B7.住院病历的书写要求，下列哪项不正确（）A.客观、真实B.可以使用医学术语和通用的外文缩写C.字迹清楚，表述准确D.由实习医师书写后不必再有上级医师签名答案：D8.以下关于病历的说法正确的是（）A.病历可以随意修改B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水C.病历书写没有格式要求D.病历可以不写日期答案：B9.下列哪项不属于一般项目（）A.姓名B.性别C.诊断D.年龄答案：C10.关于会诊记录的书写要求，下列哪项错误（）A.会诊意见应详细记录B.会诊医师应签名C.会诊申请单应由主治医师填写D.会诊记录应在会诊结束后24小时内完成答案：D二、多项选择题（每题2分，共10题）1.病历书写的基本要求包括（）A.内容真实B.格式规范C.表述准确D.字迹工整答案：ABCD2.现病史包括（）A.病因与诱因B.伴随症状C.诊疗经过D.一般情况答案：ABCD3.以下属于个人史内容的有（）A.出生地B.职业C.冶游史D.烟酒嗜好答案：ABCD4.手术记录应包括（）A.手术日期B.手术名称C.术中情况D.术后注意事项答案：ABC5.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化B.医嘱更改及理由C.向患者及家属告知的重要事项D.上级医师查房意见答案：ABCD6.完整的住院病历应包括（）A.首页B.病程记录C.医嘱单D.辅助检查报告单答案：ABCD7.下列哪些情况应写入既往史（）A.过去患过的疾病B.外伤手术史C.预防接种史D.过敏史答案：ABCD8.下列关于出院记录的说法正确的是（）A.应记录患者入院日期B.应记录患者出院日期C.应记录患者住院期间的诊疗经过D.应记录患者出院后的注意事项答案：ABCD9.以下关于病历首页的说法正确的是（）A.包含患者基本信息B.有入院诊断C.有出院诊断D.记录住院天数答案：ABCD10.以下属于体格检查内容的有（）A.生命体征B.一般状况C.头颈部检查D.腹部检查答案：ABCD三、判断题（每题2分，共10题）1.病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）答案：正确2.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（）答案：正确3.患者住院期间，上级医师查房每周不少于3次。（）答案：错误4.手术安全核查记录是由手术医师填写。（）答案：错误5.病历中的日期记录可以使用农历。（）答案：错误6.首次病程记录中不需要对病例进行初步诊断。（）答案：错误7.辅助检查报告单应按时间顺序粘贴。（）答案：正确8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。（）答案：正确9.病历中所有记录都需要有医师签名。（）答案：正确10.同一患者一天内有数次入院记录时，只需书写最后一次的入院记录。（）答案：错误四、简答题（每题5分，共4题）1.简述主诉的书写要求。答案：主诉是患者就诊最主要的原因和持续时间的概括。应简洁明了，一般不超过20个字，能提示疾病主要属何系统，疾病的急慢性，尽量用患者自己描述的症状，不使用诊断用语。2.简述病程记录的重要性。答案：病程记录能动态反映患者病情变化、诊疗过程等。包括患者症状体征变化、检查结果分析、医嘱更改理由、各级医师查房意见、向患者及家属告知重要事项等，是医疗质量的重要体现，也是医疗纠纷处理、科研教学等的重要依据。3.简述手术同意书的意义。答案：手术同意书是患者或家属在充分了解手术相关信息后表示同意手术的文书。意义在于保障患者知情权，让患者及家属知晓手术目的、风险、可能的并发症等，同时也是医院履行告知义务，避免医疗纠纷的重要手段。4.简述住院病历中一般项目包含哪些内容？答案：一般项目包含患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等。五、讨论题（每题5分，共4题）1.讨论病历书写过程中如何保证内容的真实性。答案：医师应如实记录患者症状、体征、检查结果等。避免主观臆断，以事实为依据，认真核实患者提供的信息，不伪造、篡改病历内容，严格按照病历书写规范进行书写。2.讨论如何提高病历书写的质量。答案：加强医师培训，提高医师对病历书写重要性的认识。严格遵循病历书写规范，注重细节，如字迹工整、表述准确等。建立病历审核制度，及时发现问题并改正。3.讨论病程记录中如何准确记录患者的病情变化。答案：详细记录症状的增减、体征的改变。结合检查结果进行分析，记录病情变