各家医院病历管理制度

各家医院病历管理制度一、总则1.目的本病历管理制度旨在规范医院病历的书写、保管、使用等流程，确保病历资料的完整性、准确性和安全性，为医疗、教学、科研及医院管理提供可靠依据，保障患者的合法权益，提高医疗质量。2.适用范围本制度适用于医院内所有涉及病历管理的部门和人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、病案管理部门、医务管理部门等。3.定义本制度所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历书写规范1.基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.门（急）诊病历书写规范门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当由挂号人员或门（急）诊医务人员填写。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3.住院病历书写规范住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括手术名称、手术目的、手术风险、手术过程和预后等。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，医师签名并填写日期。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名等。体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。三、病历保管制度1.病历归档患者出院后，经治医师应在规定时间内将病历整理齐全，交病案管理部门统一归档。归档病历应按照规定的顺序排列，确保病历资料的完整性和连续性。病案管理部门应建立病历归档登记制度，记录病历的归档时间、科室、患者姓名等信息。2.病历存储病案管理部门应配备专门的病历存储设施，确保病历的安全存储。存储设施应具备防火、防潮、防虫、防盗等功能。病历应分类存放，便于查找和管理。可按照年份、科室、病历号等方式进行分类。电子病历应进行备份存储，备份介质应定期更换，并存放在不同的地点，以防止数据丢失。3.病历借阅因医疗、教学、科研等需要借阅病历时，借阅人员应填写病历借阅申请表，注明借阅目的、借阅时间、借阅病历的科室和患者姓名等信息，经所在科室负责人和病案管理部门负责人批准后，方可借阅。借阅病历应在规定时间内归还，如需延长借阅时间，应办理续借手续。借阅人员应妥善保管病历，不得转借他人，不得在病历上涂改、伪造、隐匿、销毁等。病案管理部门应建立病历借阅登记制度，记录借阅人员姓名、科室、借阅时间、归还时间等信息。4.病历复印患者或其代理人、保险机构等因需要复印病历时，应填写病历复印申请表，注明复印内容、患者姓名、病案号等信息，经所在科室负责人和病案管理部门负责人批准后，方可复印。复印病历应按照规定的内容进行复印，不得擅自扩大复印范围。病案管理部门应在复印的病历每页加盖病历复印专用章，并注明复印日期。复印病历的收费应按照物价部门规定的标准执行。5.病历封存发生医疗纠纷时，医患双方应共同对病历进行封存。封存的病历可以是原件，也可以是复印件。封存病历应在医患双方在场的情况下进行，由病案管理部门负责封存，并在封口处加盖病历封存专用章。封存病历的保管由医疗机构负责，医疗机构应妥善保管封存病历，不得擅自启封。如需要启封封存病历时，应由医患双方共同在场，对启封过程进行记录，并在病历上注明启封时间、启封人员等信息。四、病历使用制度1.医疗用途临床医师应根据患者的病情，认真查阅病历，制定合理的治疗方案。病历是医疗纠纷处理的重要依据，医疗机构及医务人员应妥善保管病历，确保病历的真实性和完整性。在医疗活动中，病历应作为医疗质量控制的重要内容，定期进行检查和评估。2.教学用途医学院校及医疗机构可根据教学需要，将病历作为教学资料使用。使用病历时，应确保患者的隐私得到保护，不得泄露患者的个人信息。教学病历的使用应经过患者或其代理人的同意，并签订相关协议。3.科研用途医疗机构及科研机构可根据科研需要，对病历进行研究分析。在进行病历科研时，应遵循医学伦理原则，保护患者的合法权益。科研病历的使用应经过患者或其代理人的同意，并签订相关协议。4.其他用途病历的使用应符合国家法律法规及医院的相关规定。未经患者或其代理人同意，不得将病历用于其他非医疗、教学、科研目的。五、病历质量控制制度1.病历质量检查病案管理部门应定期对归档病历进行质量检查，检查内容包括病历书写的完整性、准确性、规范性等。医务管理部门应不定期对临床科室的病历质量进行抽查，对发现的问题及时反馈给相关科室，并督促整改。科室内部应建立病历质量自查制度，由科室主任或上级医师对本科室医师书写的病历进行定期检查，发现问题及时纠正。2.病历质量考核医院应建立病历质量考核制度，将病历质量纳入医务人员的绩效考核体系。对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对病历质量不达标的科室和个人进行批评教育，并责令限期整改。病历质量考核结果应与医务人员的职称晋升、岗位聘任等挂钩。3.病历质量持续改进医院应定期召开病历质量分析会议，对病历质量检查中发现的问题进行分析讨论，制定改进措施。针对病历书写中存在的共性问题，组织相关培训，提高医务人员的病历书写水平。建立病历质量反馈机制，及时将病历质量检查结果反馈给临床科室和医务人员，促进病历质量的持续改进。六、病历保密制度1.保密原则医院全体工作人员应严格遵守病历保密制度，保护患者的隐私和个人信息。病历资料属于患者的个人隐私，未经患者或其代理人同意，不得泄露给任何第三方。2.保密措施医务人员在书写、保管、使用病历时，应采取必要的保密措施，防止病历资料的泄露。病案管理部门应