介入病案管理制度

介入病案管理制度一、总则1.目的为加强公司介入病案的管理，规范病案的收集、整理、归档、保管及使用流程，提高病案质量，保障医疗安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于公司内部所有涉及介入病案管理的部门和人员，包括但不限于介入科室、病案室、医疗质量管理部门、信息管理部门等。3.定义介入病案是指在介入诊断和治疗过程中形成的，反映患者病情、诊断、治疗过程及结果等医疗信息的所有资料，包括但不限于病历、检查报告、影像资料、手术记录、护理记录等。二、职责分工1.介入科室负责本科室介入病案的书写、整理、审核及提交工作，确保病案内容真实、准确、完整、及时。按照病案管理要求，规范病案书写格式和内容，对病案质量进行自查自纠，及时发现并纠正存在的问题。配合病案室做好病案的归档、借阅、复印等工作，提供必要的协助和支持。2.病案室负责介入病案的集中统一管理，包括病案的收集、整理、归档、保管、检索、统计等工作。制定病案管理制度和工作流程，明确各岗位的职责和工作要求，确保病案管理工作的规范化、标准化。对归档病案进行质量检查，对存在的问题及时反馈给介入科室进行整改，定期对病案质量进行评估和分析。负责病案的借阅、复印等服务工作，按照相关规定办理借阅手续，确保病案的安全和完整。3.医疗质量管理部门负责对介入病案质量进行监督和检查，定期组织病案质量评审活动，对存在的问题提出改进意见和建议。将病案质量纳入科室和个人的绩效考核指标体系，对病案质量不达标的科室和个人进行相应的处罚。分析病案质量数据，总结经验教训，提出改进措施，促进病案质量的持续提高。4.信息管理部门负责建立和维护介入病案信息管理系统，确保病案信息的准确录入、存储、检索和共享。保障病案信息系统的安全稳定运行，定期进行数据备份，防止数据丢失和损坏。协助病案室和介入科室做好病案信息的数字化处理工作，提高病案管理的效率和水平。三、病案书写规范1.基本要求介入病案应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹工整、清晰，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。病案内容应客观、真实、准确、完整、及时，记录时间应具体到分钟。病案首页应填写完整、准确，包括患者基本信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等。病程记录应详细记录患者病情变化、诊疗措施、上级医师查房意见等，体现诊疗过程的连续性和完整性。2.书写内容及格式病历：包括住院病历、病程记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等。病历书写应按照《病历书写基本规范》的要求进行，做到格式规范、内容完整。检查报告：包括实验室检查报告、影像学检查报告等。检查报告应及时、准确地反馈检查结果，并由相关医师进行审核和签字确认。影像资料：包括X光、CT、MRI、DSA等影像资料。影像资料应妥善保存，标注患者姓名、性别、年龄、检查日期等信息，并与病历内容相对应。手术记录：手术记录应详细记录手术过程、手术方式、手术时间、术中出血情况、术后处理等内容，由手术医师书写并签字确认。护理记录：护理记录应记录患者的生命体征、病情变化、护理措施、出入量等内容，体现护理工作的连续性和针对性。四、病案收集与整理1.收集时间介入科室应在患者出院后[X]个工作日内，将完整的病案资料整理好并提交至病案室。2.收集要求病案资料应齐全、完整，包括病历、检查报告、影像资料、手术记录、护理记录等所有相关资料。病案资料应按照规定的顺序进行整理，病历在前，检查报告、影像资料等在后，同一类资料应按照时间顺序排列。病案资料应使用标准的病案袋或文件夹进行装订，病案袋或文件夹上应标注患者姓名、病案号、科室、住院日期等信息。3.整理流程病案室收到介入科室提交的病案资料后，应及时进行核对，检查病案资料是否齐全、完整，顺序是否正确。对核对无误的病案资料进行整理，拆除不必要的订书钉、回形针等，将病案资料按照标准顺序排列整齐。在病案首页右上角加盖病案室收章，并注明收案日期。将整理好的病案资料按照病案号顺序进行归档。五、病案归档与保管1.归档方式病案室应采用纸质病案与电子病案相结合的方式进行归档。纸质病案应按照病案号顺序存放在病案架上，电子病案应存储在病案信息管理系统中，并进行定期备份。2.归档原则归档病案应保持其原始性和完整性，不得擅自修改、补充或销毁。归档病案应按照病案号顺序进行排列，不得随意打乱顺序。归档病案应分类存放，便于检索和查阅。3.保管期限介入病案的保管期限按照国家相关规定执行，一般为[X]年。保管期限届满后，经医院病案管理委员会批准，可以按照规定进行销毁。4.保管要求病案室应保持库房清洁、干燥、通风良好，温度、湿度应符合病案保管要求。病案架应牢固、整齐，病案应摆放有序，便于查找和取用。病案库房应配备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等设施，确保病案的安全和完整。定期对病案进行检查和清点，发现问题及时处理，并做好记录。六、病案借阅与复印1.借阅规定因医疗、教学、科研等工作需要借阅病案的，应填写《病案借阅申请表》，注明借阅目的、借阅期限、借阅人姓名等信息，经所在科室负责人签字同意后，报病案室审批。病案室应根据申请内容进行审核，对符合借阅条件的，予以批准，并在《病案借阅申请表》上签字盖章。借阅人应按照批准的借阅期限及时归还病案，如需延期借阅，应重新办理借阅手续。借阅人不得擅自将病案转借他人，不得在病案上涂改、标记、污损或撕毁。病案借阅期限一般不超过[X]个工作日，如需长期借阅，应经医院主管领导批准。2.复印规定患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要复印病案的，应填写《病案复印申请表》，注明复印内容、复印用途、申请人姓名等信息，经所在科室负责人签字同意后，报病案室审批。病案室应根据申请内容进行审核，对符合复印条件的，予以批准，并在《病案复印申请表》上签字盖章。复印病案应按照规定收取复印费用，费用标准按照医院相关规定执行。病案室应按照申请内容进行复印，复印的病案应加盖病案室复印专用章，并注明复印日期。禁止复印涉及患者隐私的内容，如会诊记录、病程记录等。七、病案质量监控与考核1.质量监控医疗质量管理部门应定期对介入病案质量进行检查，检查内容包括病案书写质量、归档质量、借阅与复印管理等方面。检查方式可采用随机抽查、定期检查、专项检查等多种形式，对发现的问题及时反馈给介入科室进行整改。病案室应定期对归档病案进行质量检查，对存在的问题及时记录并反馈给介入科室，跟踪整改情况，确保病案质量不断提高。2.考核指标病案书写质量考核指标：包括病历书写合格率、甲级病案率、诊断符合率等。归档质量考核指标：包括病案归档及时率、归档完整率等。借阅与复印管理考核指标：包括借阅归还及时率、复印申请审批合格率等。3.考核办法医疗质量管理部门应制定详细的病案质量考核办法，明确考核标准、考核周期、考核方式等内容。考核结果应与科室和个人的绩效考核挂钩，对病案质量不达标