深圳医院感染管理制度

深圳医院感染管理制度一、总则（一）目的为加强深圳医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于深圳医院内所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政后勤人员等，同时适用于在医院内从事诊疗活动的患者及陪同人员。（三）基本原则1.预防为主原则强调通过加强医院感染监测、环境卫生管理、消毒灭菌、隔离防护等措施，预防医院感染的发生。2.依法管理原则严格遵守国家有关医院感染管理的法律法规、部门规章和技术规范，依法开展医院感染管理工作。3.全员参与原则医院感染管理涉及医院各个部门和全体人员，需要全体员工共同参与，各负其责，形成全员参与的管理体系。4.科学监测原则运用科学的方法和手段，对医院感染发生的危险因素、感染状况等进行监测，及时发现问题并采取有效措施加以控制。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成医院感染管理委员会由医院主要领导担任主任，相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等为成员。2.职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范，制定医院感染管理工作规划、制度并组织实施。定期研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题，对医院感染管理工作进行决策和指导。监督检查医院感染管理各项工作的落实情况，对存在的问题提出改进意见和措施。组织开展医院感染管理知识培训和宣传教育，提高全体员工的医院感染防控意识。对医院感染暴发事件进行调查、分析、处理，并及时向上级卫生行政部门报告。（二）医院感染管理部门1.设立医院设立独立的医院感染管理部门，配备专职的医院感染管理人员。2.职责负责拟定医院感染管理工作计划、制度和流程，并组织实施。对医院感染监测数据进行收集、分析、报告和反馈，定期向医院感染管理委员会汇报医院感染管理工作情况。指导和监督医院各科室、部门的医院感染防控工作，对重点科室、重点环节进行重点监控。组织开展医院感染知识培训，对新入职员工、进修人员、实习人员等进行医院感染防控知识培训和考核。参与医院感染暴发事件的调查、分析和控制措施的制定与实施，及时总结经验教训，提出改进建议。负责医院消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理等工作的监督检查，确保各项防控措施落实到位。（三）科室医院感染管理小组1.组成各临床科室、医技科室成立科室医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室全体医护人员为成员。2.职责负责本科室医院感染管理工作的具体落实，制定本科室医院感染防控措施并组织实施。对本科室医院感染病例进行监测、报告和登记，及时发现医院感染隐患并采取措施加以整改。组织本科室医护人员进行医院感染防控知识培训，提高本科室人员的防控意识和技能。配合医院感染管理部门开展医院感染监测、调查等工作，积极参与医院感染暴发事件的调查和处理。三、医院感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测临床科室医生、护士负责对本科室住院患者进行医院感染病例的监测，发现医院感染病例及时报告医院感染管理部门，并填写医院感染病例报告卡。医院感染管理部门定期对医院感染病例报告情况进行审核，对漏报情况进行调查和分析，督促科室及时补报。2.环境卫生学监测对医院重点科室（如重症医学科、手术室、产房、新生儿病房、血液透析室等）的空气、物体表面、医务人员手等进行定期的环境卫生学监测，监测项目包括细菌菌落总数、致病性微生物等。对消毒灭菌效果进行监测，如对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测，对消毒灭菌后的医疗器械进行无菌检测等。3.抗菌药物使用监测定期对医院抗菌药物的使用情况进行监测，包括抗菌药物的使用率、使用强度、品种构成、联合使用情况等。对抗菌药物的使用合理性进行评价，分析存在的问题并提出改进措施，促进抗菌药物的合理使用。（二）监测方法1.全面综合性监测对医院所有住院患者和医务人员进行全面的医院感染监测，收集有关医院感染的各种信息，分析医院感染的危险因素和流行趋势。2.目标性监测针对医院感染高发科室、高危人群、重点部位等开展目标性监测，集中力量对特定的危险因素进行监测和控制，提高监测的针对性和有效性。3.主动监测医院感染管理部门定期到各科室查阅病历、检查患者、询问医护人员等，主动发现医院感染病例，及时进行报告和处理。4.被动监测临床科室医生、护士发现医院感染病例后及时报告医院感染管理部门，医院感染管理部门对报告的病例进行核实和调查，属于被动监测方式。（三）监测资料的收集与分析1.资料收集医院感染管理部门通过医院信息系统、科室报告、现场调查等方式收集医院感染监测资料，包括患者基本信息、诊断信息、感染部位、感染时间、抗菌药物使用情况、消毒灭菌情况等。各科室应按照要求及时、准确地填写医院感染相关报表和记录，如医院感染病例报告卡、环境卫生学监测报告表、抗菌药物使用登记表等，并上报医院感染管理部门。2.资料分析医院感染管理部门定期对收集到的监测资料进行整理、分析，计算医院感染发病率、患病率、漏报率、抗菌药物使用率等指标。通过数据分析，了解医院感染的发生情况、分布特点、危险因素等，发现医院感染防控工作中存在的问题，为制定防控措施提供依据。对医院感染暴发事件进行及时的调查和分析，找出暴发的原因，采取有效的控制措施，并撰写调查报告向上级卫生行政部门报告。四、消毒灭菌与隔离（一）消毒灭菌原则1.根据物品的性能、污染程度选择合适的消毒灭菌方法。2.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。3.接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。4.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。5.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。（二）消毒灭菌方法1.物理消毒灭菌法热力消毒灭菌：包括干热灭菌和湿热灭菌。干热灭菌适用于耐高温、不耐湿热的物品，如玻璃、陶瓷、金属等；湿热灭菌效果优于干热灭菌，是临床最常用的消毒灭菌方法，如压力蒸汽灭菌、煮沸消毒等。紫外线消毒：主要用于空气和物体表面的消毒，紫外线灯的安装数量、照射时间、强度等应符合要求。电离辐射灭菌：适用于一次性使用的医疗器械、器具等的灭菌。微波消毒：可用于食品、餐具、医疗用品等的消毒。2.化学消毒灭菌法浸泡消毒：将待消毒物品浸泡在合适的消毒剂中一定时间，达到消毒灭菌目的。常用的消毒剂有含氯消毒剂、戊二醛、碘伏等。擦拭消毒：用消毒剂擦拭物体表面进行消毒。喷雾消毒：用消毒剂溶液喷雾于空气或物体表面进行消毒。（三）隔离措施1.隔离原则在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），采取相应的隔离措施。隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。医护人员进入隔离病室应正确穿戴防护用品，严格遵守操作规程，防止交叉感染。患者的安置应遵循感染性疾病患者与非感染性疾病患者分开，同类感染性疾病患者相对集中的原则。2.隔离种类及措施空气隔离适用于经空气传播的疾病，如肺结核、麻疹、水痘等。患者应安置在负压病房，医护人员进入病室应戴医用防护口罩、帽子、手套、穿隔离衣，必要时戴护目镜或防护面罩。病室应定期进行空气消毒。飞沫隔离适用于经飞沫传播的疾病，如流感、百日咳、白喉等。患者应安置在单人病房，或同种疾病患者可住同一病房，但床间距应≥1m。医护人员进入病室应戴医用外科口罩、帽子，进行可能产生喷溅的操作时应戴护目镜或防护面罩、穿隔离衣。接触隔离适用于经接触传播的疾病，如破伤风、气性坏疽、多重耐药菌感染等。患者应安置在单人病房，或同种疾病患者可住同一病房。医护人员接触患者及污染物品后应严格执行手卫生，接触患者时应戴手套，必要时穿隔离衣。五、医疗废物管理（一）管理职责1.医院感染管理部门负责对医疗废物管理工作进行监督检查，指导各科室正确分类、收集、运送、暂存医疗废物。2.后勤部门负责医疗废物的集中处置工作，与有资质的医疗废物处置单位签订委托处置协议，确保医疗废物得到安全、有效的处置。3.各科室负责本科室医疗废物的分类收集、暂存，并做好登记工作，将医疗废物交由后勤部门统一运送至暂存点。（二）分类收集1.医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。2.各科室应配备符合要求的医疗废物专用包装袋、利器盒等容器，并在容器上标明相应的警示标识。3.医护人员在诊疗过程中应严格按照医疗废物分类标准进行分类收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。4.感染性废物、病理性废物、损伤性废物应置于黄色医疗废物包装袋内，药物性废物、化学性废物应分别置于专用容器内。（三）运送与暂存1.医疗废物应由专人负责每天定时收集、运送，不得在科室存放时间过长。2.运送人员在运送医疗废物时应穿戴防护用品，防止医疗废物泄漏、扩散。3.医疗废物暂存点应符合卫生学要求，远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等措施，定期进行清洁消毒。4.医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。（四）登记与资料保存1.各科室应建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的种类、数量、交接时间、去向等信息。2.医疗废物运送人员应在每次运送后进行登记，并签名确认。3.医院感染管理部门应定期对医疗废物登记资料进行检查和统计分析，资料保存期限至少3年。六、医务人员职业防护（一）防护原则1.医务人员应根据诊疗工作中可能接触的感染源，采取相应的防护措施。2.标准预防是医务人员预防医院感染的基本策略，应贯穿于诊疗活动的全过程。3.在实施标准预防的基础上，根据不同的传播途径，采取额外的防护措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。（二）防护用品的选择与使用1.手套接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。进行手术、穿刺、注射等操作时，应戴无菌手套。2.口罩一般诊疗活动，可佩戴外科口罩。进行手术、吸痰、气管插管等操作时，应佩戴医用防护口罩。口罩应正确佩戴，及时更换，保持清洁。3.护目镜或防护面罩在进行可能产生喷溅的操作时，如手术、吸痰、气管插管等，应佩戴护目镜或防护面罩。护目镜或防护面罩应定期清洁消毒，防止交叉感染。4.隔离衣接触经接触传播的感染性疾病患者，如多重耐药菌感染患者时，应穿隔离衣。隔离衣应在规定区域内穿脱，避免污染其他区域。5.防护服对疑似或确诊的传染病患者进行诊治、护理时，应穿防护服。防护服应符合相关标准要求，确保防护效果。（三）职业暴露的预防与处理1.预防措施加强医务人员职业防护知识培训，提高自我防护意识和技能。规范诊疗操作流程，严格遵守无菌技术操作规程，减少职业暴露的发生。合理配置防护用品，确保防护用品的质量和供应。2.职业暴露后的处理发生职业暴露后，应立即采取局部处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。及时报告科室负责人和医院感染管理部门，填写职业暴露登记表。根据暴露的病原体种类和暴露程度，进行相应的评估和处理，如预防性用药、跟踪监测等。七、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门应制定年度医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训计划应根据医院感染防控工作的需要和员工的实际情况进行制定，确保培训的针对性和有效性。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规、部门规章和技术规范。2.医院感染防控知识和技能，如消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理、职业防护等。3.医院感染监测方法和数据分析。4.医院感染暴发的调查与处理。5.抗菌药物合理使用知识。（三）培训方式1.集中培训定期组织全院性的医院感染管理知识培训，邀请专家进行授课，培训内容涵盖医院感染管理的各个方面。2.科室培训各科室根据本科室的实际情况，定期组织科室内部培训，由科室医院感染管理小组成员进行授课，重点培训本科室的医院感染防控措施和操作规范。3.网络培训利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关知识和资料，供员工自主学习。4.现场培训针对医院感染防控的重点环节和关键技术，如消毒灭菌操作、隔离防护措施等，进行现场演示和培训，提高员工的实际操作能力。（四）教育与考核1.新入职员工、进修人员、实习人员等上岗前必须接受医院感染防控知识培训，经考核合格后方可上岗。2.定期对全体员工进行医院感染防控知识考核，考核结果与员工的绩效挂钩。3.对医院感染防控工作表现突出的科室和个人进行表彰和奖励，对违反医院感染管理制度的行为进行批评教育和相应的处罚。八、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对医院各科室、部门的医院感染防控工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒灭菌效果、隔离防护措施落实情况、医疗废物管理等。2.监督检查可采用现场查看、查阅资料、询问工作人员等方式进行