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血流动力监测各指标及临床意义

血流动力学监测的每个参数都有他的临床意义，怎样结合其它参数或临床等等都

是我们应该掌握和经常思考的，而且只有在临床中不断运用、思考才能真正理解这些参

数。本文介绍了直接测量所得指标：上肢动脉血压、心率、中心静脉压、右心房压、右

心室压、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压、心输出量。由直接测量指标所派生的指标：心'

脏排血指数、心脏搏出量、肺血管阻力、心室做功指数和PICCO参数：血管外肺水、

胸内血容量。介绍了临床应用于判断左心功能、疾病的鉴别、心功能状态的治疗原则、

指导疾病的治疗等。供大家参考。

1s主要监测指标

1.1直接测量所得指标

1.1.1上肢动脉血压(AP)正常值:收缩压12.0〜18.7kPa(90~140mmHg),舒张压8.0~

12.0kPa(60~90mmHg)。心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度

等均可影响动脉血压。一般用袖带血压计测量。在休克或体循环直视心脏手术时，应以

挠动脉穿刺直接测量为准⑴。血压是反应心排量水平和保证器官有效灌注的基础，过高

时增大左室后负荷和心肌耗氧，过低不能保证重要器官有效灌注。当MAP低于75mmHg

时，心肌供血曲线变陡下降，因此，MAP75~80mmHg,是保证心肌供血大致正常的最

低限度阳。对原有高血压病人，合理的MAP应略高于此。

1.1.2心率(HR)正常值：60~100次/min。反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改

变、心功能改变的代偿能力。心率适当加快有助于心输出量的增加，<50次/min或>160

次/min,心输出量会明显下降网。

113中心静脉压(CVP)正常值：0.49~1.18kPa(572cmH20)。体循环血容量改变、右

心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化，胸腔、腹腔内压变化亦可影

响CVP测定结果。在无条件测定PCWP时，CVP对血容量的估计及输液的监测有一定

价值。一般CVP增高见于右心衰，严重三尖瓣返流，心包填塞。CVP低反映血容量不

足，但补液时需考虑左心功能(：LVEDP)⑷。

1.1.4右心房压(RAP)正常值：。〜1.07kPa(0〜8mmHg)。反映循环容量负荷或右心室前

负荷变，匕比CVP更为准确。心包积液及右心衰竭时可造成相对性右室前负荷增加，

右室流入道狭窄(如三尖瓣狭窄)时右房压不能完全代表右室前负荷。超过10mmHg升

高，升高见于右心衰竭(包括右心室梗死)、三尖瓣狭窄或关闭不全，缩窄性心包炎、

心包积液、心肌病、肺动脉高压或肺动脉口狭窄。当血容量不足时，降低。

1.1.5右心室压(RVP)正常值：收缩压2.00~3.33kPa(15〜25mmHg),舒张压0~

1.07kPa(0-8mmHg)o异常：收缩压＞30mmHg,舒张压＞10mmHg0收缩压一般反映肺血

管阻力及右心室后负荷、右室心肌收缩状态，舒张压意义同RAP。

1.1.6肺动脉压(PAP)正常值：收缩压2.00〜3.33kPa(15~25mmHg),舒张压1.07~

1.87kPa(8-14mmHg),平均压1.33〜2.67kPa(10~20mmHg)。异常:收缩压＞30mmHg,

舒张压＞20mmHg。反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小，肺动脉平均压超过3.33kPa

时称肺动脉高压症；在肺实质及肺血管无病变情况下，它在一定程度上反映左心室前负

荷。在左心衰竭、二尖瓣狭窄或关闭不全、肺心病、肺栓塞、限制型心肌病、左向右分

流得先天性心脏病和原发性肺动脉高压症时，增高。肺动脉收缩压降低见于：低血容量，

肺动脉狭窄，瓣上或瓣下狭窄，Ebstein畸形，三尖瓣狭窄，三尖瓣闭锁。

1.1.7肺毛细血管嵌顿压(PCWP)正常值：0.80~1.60kPa(6~12mmHg)。反映肺静脉压

状况，一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低，故PCWP能较准确地反映左室舒张末期

压力(LVEDP),从而反映了左心室前负荷大小。要注意在下列情况下PCWP可能高于

151:①二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。②肺静脉阻塞。③肺泡内压

LVEDP

增高（如持续正压通气）o在左心室壁病变僵硬时，PCWP可能低于LVEDP。

PCWP升高见于左心衰竭、心、源性休克、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心室顺应性

下降和血容量过多时；当血容量不足时，则降低。监测的目的在于，给左心室以一个最

适宜的前负荷，使之保持在不足以引起肺充血的范围内，同时又要根据原理，用足够的

前负荷使心肌纤维适当的伸长以达到最大的心排血量。临床上对心脏病病人，一般以

PCWP略高（即1478mmHg）为正常值，这样可充分发挥Frank—Starling定律的代偿

机制，维持心输出量的要求，又不至于发生肺郁血。急性心肌梗死时，监测尤为重要，

因为能反映左心室收缩功能受损的程度、射血功能及左心室壁心肌的顺应性。研究证明

网，急性心肌梗死时，心室长度一张力曲线的顶峰发生在范围内。若大于此值，心功能极

少改善，甚至有害。不同程度升高于肺充血、肺水肿。发生关系如下⑺­<18mmHg无肺

充血现象：在18・24mmHg开始出现肺充血，肺片可见肺门血管阴影扩大；在25・30mmHg

呈轻度至中度肺充血，胸片可见肺周围模糊和腺泡周围呈花瓣状阴影的融合；>30mmHg

可发生急性肺水肿，胸片呈‘蝴蝶状”肺泡性肺水肿的表现。

118心输出量（CO）CO正常值：4~6L/min。用温度稀释法所得的结果实际上是右室输

出量。输出量大小受心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率等4个因素影响。表示

为:CO=SV（心室每搏量）xHR（心率）。

1.2由直接测量指标所派生的指标

2。CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，

1.2.1心脏排血指数CI正常值：2.6~4.0L/min/m

低于i.8|/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克⑻。

122心脏搏出量（SV）正常值：60~90ml0SV反映心脏每搏泵血能力，影响因素有：

心肌收缩力、前负荷、后负荷，一些作用于心肌细胞膜内8受体及能改变心肌浆网钙离

子释放的药物能明显增加SV;在一定范围内，增加心脏的前负荷或后负荷亦可适当增

加SV,但在心肌有严重损伤时心肌耗氧量会增加。

-5

123肺血管阻力(PVR)及肺血管阻力指数(PVRI)PVR正常值：100~250dyn.s・cm°

2-cm%反映右心室后负荷大小，肺血管及肺实质病变时亦

PVRI220〜320dyn-s.m

可影响结果。

124全身血管阻力(SVR)及全身血管阻力指数(SVRI)SVR正常值：600〜112

25

・5。SVRI2000-2400dyn-s-m-cm-0反映左心室后负荷大小；体循环中

dyn-s-cm

小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果。体循环

总阻力增加，见于高血压及休克伴有小动脉痉挛(低排高阻型)O但血管活性药物的应

用亦可引起体循环阻力的增加或降低⑼。

2。反映左心室肌收缩能力，

1.2.5左心室做功指数(LVSWI)正常值：40-60Kg/min.m

如果LVSWI低于正常，说明左室收缩无力，高于正常则反映左室收缩力加强，但此时

心肌耗氧量亦增加。

2。反映右心室肌收缩能力。

1.2.6右心室做功指数(RVSWI)正常值：5〜10Kg/min.m

1.3PICCO参数

1.3.1血管外肺水(extravascularlungwater-EVLW)总的肺水量二肺血含水量+血管外肺水

量EVLW-分布于血管外的液体，任何原因弓I起的肺毛细血管滤出过多或液体排除受阻都

会导致EVLW增加，>2倍的EVLW影响气体弥散和肺的功能。正常EVLW<500mlo意

义为反映肺渗透性损伤的定量指标，帮助了解肺循环的生理及病理生理改变及气体弥散

功能四；指导肺水肿的液体治疗，判断利尿疗效⑪；预示疾病严重程度皿；评价降低毛

细血管通透性、消炎以及机械通气对其影响网。

1.3.2胸内血容量(intrathoracicbloodvolume-ITBV)TBV-反映心脏前负荷的敏感指标，优

于中心静脉压及肺动脉嵌顿压，不受机械通气及通气时相的影响1141

2.临床应用

2.1判断左心功能”）：描绘左心功能曲线是衡量心泵功能的适用指标，对判断预后及指

导治疗均有意义。以测得的肺小动脉楔嵌压（与左心室舒张末压大致相同）为横坐标，

其对应的心脏指数或每博作功指数为纵坐标来描绘。正常左心室功能曲线很陡，左心功

能受损害时曲线变平坦。有两种情况：

2.1.1PCWP<14mmHg,可用增加血容量办法（如短时间内快速补液）使PCWP升至

20mmHg,在左心功能座标图上描出前后两点，可连一线（图3）有三种情况：连线向

上，示心功能好；连线平坦，示心功能较差；连线向下，示心功能差。

2.1.2如PCWP>20mmHg,可交替结扎四肢或

快速利尿来减少回心血量和降低前负荷，然后

测出PCWP下降值，亦取前后两点连一线（图

4）o

若原来Cl>2.5L/min/M2,而且PCWP下

降后连线向下（A）,为心功能好。

若原来Cl<2.5L/min/M2,而且PCWP下

降后连线平坦（B）,为心功能差。R4判财左心功jfe《二》

2.2疾病的鉴别

2.2.1右心室梗死［161-血流动力学表现为右心室舒张末压升高，而肺小动脉楔嵌压代表左

心室舒张末压正常。室间隔穿孔：血流动力学表现为右心室压力明显升高、右心室血氧

增高，以及出现高大波。

2.2.2心源性与非心源性肺水肿的鉴别，在排除影响PCWP因素后，可用PCWP指标来

鉴别，PCWP>2.4kPa（18mmHg）时心源性可能性大，>3.3kPa（25mmHg）时则心源性水肿可

以肯定，<1.9kPa（14mmHg）则基本排除心源性肺水肿。

2.2.3急性肺栓塞临床表现类似心源性休克，血流动力学均可表现为PAP、PVR升高，

MAP、Cl降低，但前者PCWP偏低，后者PCWP偏高仞。

224急性心脏压塞与缩窄性心包炎时均可出现SV、Cl、MAP下降，RAP与PCWP升

高值相近，但后者RAP监测波形呈“平方根号”样特征性改变。

225血流动力学监测对区别不同类型休克亦有鉴别意义口司。心源性休克常出现CI下降、

心脏前负荷增加；低血容量休克表现为心脏前负荷下降、CI降低、SVRI增加；过敏性

休克时全身血管扩张而阻力降低、心脏前负荷下降、CI减少；感染性休克按血流动力学

可分为高心排低阻力型和低心排高阻力型休克。

2.3不同心功能状态的治疗原则1e)危重病人血流动力学监测的目的是确定输液量、

血管活性药物应用的种类和剂量、以及利尿药的应用，以便维持有效的血液灌注，保证

充足的氧供，同时又不过多增加心脏负担和心肌氧耗量，故应根据监测指标综合分析，

及时解决主要矛盾。

1.一般型Cl>2.5l/min/m2,PCWP<2.0kPa,本组病人无需特殊处理，当HR>100

次/分，动脉收缩压>18.6kPa(140mmHg),可考虑应用镇静剂或小剂量B阻滞剂。

2.肺瘀血型Cl>2,5l/min/m2,PCWP>2.0kPa(15mmHg),治疗目标为降低

PCWP,

可应用利尿剂、静脉扩张药。

3.低血容量型Cl<2.5l/min/m2,PCWP<2.0kPa(15mmHg),治疗目标为适当静脉输

液，增加心脏前负荷，提高心排量。

4.左心功能不全型CK2.5Ll/min/m2,PCWP>2.0kPa(15mmHg),治疗目标为提高

CL降低PCWP,使用血管扩张剂、利尿剂，必要时加用正性肌力药物。

5.心源性休克型CK1.8l/min/m2,PCWP>4.0kPa(30mmHg),治疗目标为提高CI、

降低PCWP,以正性肌力药及血管扩张药为主，同时可采用主动脉内气囊反搏治疗。

2,CVP或RAP升高，PCWP下降。

6.右心室梗死型CK2.5l/min/m

血流动力学分型

表1不同心功能状杰的治疗原则

____ClPCWP治疗原则

4~=~~一不需要治疗---------

n-__f荷(利尿、扩静脉药)

JU_i——

TV1一蒿-F-加力口

vIf施n+iv

2.4右室心肌梗死的血流动力学参数变化及治疗

参数变化：RA平均压>10mmHg,RA/PAWP>0.65,右心房压力曲线呈“W或'M型右

心室压力曲线呈“平方根号”改变，如合并左室梗死，PAWP亦可增加。

治疗：PAWP<15mmHg时应扩容；

PAWP>18mmHg时应用正性肌力药物、血管扩张剂。

(20]

2.5心衰合并血容量不足

PAWP=18mmHg.严密监测下扩容，如PAWP上升达18・20mmHg,CI上升，则维持补液，根据

PAWP调整;如补液后CI无升高或出现肺淤血征象，则停止补液.

[21]

2.6血流动力学指导血管活性药物应用

血管扩张剂对血压影响随co变化：如果周围循环阻力降低，CO上升，BP上升，PAWP

下降不明显在15-18MMHG,则允许。如果血压下降，PAWP明显下降，则加用血管收

缩剂如多巴胺。

[22]

2.7低血压状态(CK2.2,PAWPV12)处理步骤及治疗选择

首先给予容量负荷250ML,然后分三种情况：

2.7.1CK2.2,PAWP<12,则重复容量负荷.

2.7.202.2,12<PAWP<18,则继续补液，观察CI和PAWP变化.

2.7.3PAWP>18时，如CK2.2,则为心原性，则用利尿剂和正性肌力药；如Cl>2.2则用

利尿剂和硝酸盐.

2.8了解肺换气功能及全身氧动力学状况：根据动脉和混合静脉血血气结果、吸入氧浓度

等，可经有关公式计算出肺的换气功能和全身氧动力学指标，从而指导临床诊治I23]OSVO2

数值正常60-80%：反应氧供等于氧需，等于89-95%时为氧耗小或氧释放大，体温过低，

麻醉，高氧血症，左向右分流。小于60%时为寒战，高热，焦虑。低灌注，贫血，低氧

面症。

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