病案科病历管理制度

病案科病历管理制度一、总则（一）目的为加强病案科病历管理，确保病历资料的完整性、准确性、规范性和安全性，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于病案科全体工作人员及医院各临床、医技科室涉及病历书写、保管、借阅、复印等相关人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关法律法规和医疗卫生行业规范，确保病历管理工作合法合规。2.质量控制原则：建立健全病历质量监控机制，对病历书写、审核、归档等环节进行全程质量控制，提高病历质量。3.安全保密原则：加强病历资料的安全管理，防止病历丢失、损坏、泄露，保护患者隐私。4.便捷高效原则：优化病历管理流程，提高工作效率，为医疗、教学、科研等工作提供及时、有效的支持。二、病历书写规范（一）基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.病历书写应当使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（二）内容及格式1.门（急）诊病历门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页应当由患者或其代理人填写，内容应当准确、完整。病历记录应当及时、准确、完整，包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、诊断、治疗处理意见等。化验单（检验报告）、医学影像检查资料等应当粘贴整齐，并注明检查日期及检查项目。2.住院病历住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。住院病案首页应当按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》的要求填写。入院记录应当在患者入院后24小时内完成，内容包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、手术记录、手术安全核查记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等。病程记录应当及时、准确、完整，能够反映患者病情变化及诊疗过程。手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等应当由患者本人或其近亲属签字同意，如因患者病情紧急等特殊情况无法取得患者意见时，应当由患者授权的人员签字，并记录授权情况。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱应当准确、清晰，不得涂改。辅助检查报告单应当及时、准确、完整，包括检查项目、检查日期、检查结果、报告医师签名等。检查结果应当用中文表述，如有异常结果应当详细描述。体温单应当及时、准确记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征及出入量等情况。三、病历审核制度（一）审核人员及职责1.科室主任：负责对本科室病历质量进行全面审核，重点审核病历书写的规范性、准确性、完整性及诊疗合理性等。2.上级医师：对下级医师书写的病历进行审核，指导下级医师提高病历书写质量，及时发现并纠正病历中存在的问题。3.病案管理人员：负责对归档病历进行形式审核，检查病历资料是否齐全、完整，格式是否符合要求等。（二）审核流程1.住院医师完成病历书写后，首先进行自我检查，确保病历书写符合规范要求。2.上级医师在规定时间内对下级医师书写的病历进行审核，提出修改意见，并签字确认。3.科室主任定期对本科室病历进行抽查审核，对存在问题的病历进行集中点评，督促医师及时整改。4.病历在归档前，病案管理人员对病历进行形式审核，对不符合要求的病历退回科室补充完善。（三）审核记录与反馈1.审核人员应当在病历上注明审核意见及审核日期，并签字确认。2.对于审核中发现的问题，审核人员应当及时与病历书写医师沟通反馈，医师应当按照审核意见进行修改，并将修改情况及时反馈给审核人员。3.定期对病历审核情况进行总结分析，针对存在的共性问题制定改进措施，不断提高病历质量。四、病历归档制度（一）归档时间1.住院病历应当在患者出院后[X]个工作日内归档。2.门（急）诊病历应当在患者就诊结束后及时整理归档。（二）归档要求1.病历归档应当按照规定的顺序排列，确保病历资料完整、有序。2.归档病历应当保持整洁、完整，不得随意涂改、缺失。3.病案管理人员应当对归档病历进行认真核对，确保病历信息准确无误。（三）归档流程1.科室护士站负责将整理好的病历交至病案科。2.病案科接收病历后，按照归档要求进行核对、整理、装订。3.将归档病历存放在指定的病案库房，并建立病案索引，便于查询。五、病历保管制度（一）保管期限1.住院病历的保管期限按照国家规定执行，一般为不少于[X]年。2.门（急）诊病历的保管期限为[X]年。（二）保管设施与环境1.病案科应当配备专门的病案库房，库房应当具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防有害气体等设施。2.库房温度应当保持在[X]℃[X]℃之间，相对湿度应当保持在[X]%[X]%之间。3.病案架应当牢固、整齐，便于病历的存放和查找。（三）保管措施1.病案库房应当安排专人负责管理，定期对库房进行检查，确保病历保管安全。2.建立病案借阅登记制度，严格控制病历的借阅范围和借阅期限。3.定期对病历进行清点、核对，发现问题及时处理。4.对超过保管期限的病历，应当按照规定进行妥善处理，不得随意销毁。六、病历借阅制度（一）借阅范围1.本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要，可以借阅病历。2.外单位因特殊情况需要借阅病历的，应当按照规定办理相关手续。（二）借阅流程1.本院医务人员借阅病历，应当填写病历借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限等，经所在科室主任签字同意后，到病案科办理借阅手续。2.外单位借阅病历，应当提前向本院医务科提出申请，经医务科审核同意后，持单位介绍信到病案科办理借阅手续。3.病案科工作人员对借阅申请进行审核，符合要求的予以办理借阅手续，并登记借阅人姓名、单位、借阅病历号、借阅日期、归还日期等信息。4.借阅人应当按照规定的期限归还病历，如需延期借阅，应当提前办理续借手续。（三）借阅要求1.借阅人应当妥善保管病历，不得转借他人，不得在病历上涂改、标记、污损。2.借阅人应当在规定的期限内归还病历，如逾期未还，病案科应当及时催还。3.病历借阅后，如发现丢失、损坏等情况，借阅人应当承担相应的责任。七、病历复印制度（一）复印范围1.患者本人或其代理人可以申请复印门（急）诊病历和住院病历中的住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等客观病历资料。2.公安、司法机关因办理案件需要，可以依法查阅、复印病历资料。（二）复印流程1.患者本人或其代理人申请复印病历，应当提供有效身份证件，填写病历复印申请表，注明复印内容、用途等。2.病案科工作人员对申请进行审核，符合要求的予以办理复印手续，并按照规定收取复印费用。3.工作人员应当对复印的病历资料进行核对，确保复印内容准确无误，并加盖病案科印章。4.公安、司法机关查阅、复印病历资料，应当出具相关证明材料，经医务科审核同意后，到病案科办理查阅、复印手续。（三）复印要求1.复印病历应当使用A4纸，按照病历原本格式进行复印，确保字迹清晰、内容完整。2.复印病历应当由病案科工作人员进行操作，不得由患者或其代理人自行复印。3.复印病历资料应当妥善保管，防止泄露患者隐私。八、病历封存与启封制度（一）封存范围患者及其家属对医疗行为有异议，提出封存病历要求的，应当对相关病历资料进行封存。（二）封存流程1.患者及其家属提出封存病历要求时，科室应当及时通知医务科，并与患者及其家属共同在场，对病历资料进行清点、核对。2.科室应当在双方在场的情况下，将病历资料装入专用病历封存袋内，密封后在封口处加盖科室印章，并注明封存日期、病历内容、页数等信息。3.封存后的病历资料由科室妥善保管，医务科应当留存封存病历的复印件及相关记录。（三）启封流程1.医疗纠纷处理结束后，需要启封病历的，应当由医患双方共同在场，对封存病历进行启封。2.启封后的病历资料应当由科室继续保管，按照病历管理规定进行使用和归档。九、病历质量考核制度（一）考核标准1.病历书写规范：按照病历书写基本要求及内容格式进行考核，重点考核病历书写的准确性、完整性、规范性等。2.病历审核情况：考核审核人员对病历的审核质量及审核意见的落实情况。3.病历归档及时性：考核病历归档是否在规定时间内完成。4.病历保管安全性：考核病历保管设施、环境及保管措施是否符合要求。（二）考核方法1.定期考核：每月或每季度对各科室病历质量进行抽查考核，按照考核标准进行评分。2.不定期抽查：对重点科室、重点病历进行