基于“提水救火法”活用麻黄升麻汤治疗新冠感染案例分享

基于“提水救火法”，活用麻黄升麻汤治疗新冠感染案例分享导语：麻黄升麻汤用于治疗大下之后，阴阳两伤，上实下虚，阴伤在上，实则肺热上灼，咽喉不利，唾脓血；阳伤在下，虚则脾虚气陷，泄利不止。病情至此病机复杂可谓难治。笔者在本次新冠感染的治疗中，多次遇到这样两难的病例，均运用此方加减化裁治之而愈，特归纳整理，与同道们分享。麻黄升麻汤是一首不常用到的方剂，但其针对的病机为阳陷、阴伤、燥灼、脾寒，这样寒热虚实错综复杂的情况在临床中难免会出现，甚至在内伤病中也可看到。仲师为此情况所创治法为升举阳气、温润养血、清热滋阴、温阳理脾，并通过药物轻重各有侧重的配比，将其有机地统一在一首方剂之中，笔者概之为“提水救火”法。麻黄升麻汤组方：麻黄二两半（去节）、升麻一两一分、当归一两一分、知母十八铢、黄芩十八铢、葳蕤十八铢、芍药六铢、天门冬六铢、桂枝六铢、茯苓六铢、甘草六铢（炙）、石膏六铢（碎，绵裹）、白术六铢、干姜六铢。此十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽。汗出愈。此方组成繁复，貌似风马牛不相及，故柯韵伯质疑“乃后世粗工之技，必非仲景方也”，但经多方考证认证“此仲景《伤寒论》方”。此方的特点是药味虽多，但主次有度；组成虽杂，但环环相扣，体现了仲景理论理法方药量效一脉贯通，有机联系的特点。此方方解较多，医家们经过药味之间的各种不同组合来阐释其义，但其实只要抓住一点即可提纲挈领，灵活加减用于临床。方中麻黄、升麻为君，《神农本草经》记：麻黄“苦温、发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”；升麻“甘辛、解百毒”，二者合用升阳透邪、发表解毒使“大下后”重陷之阳可发越而出。最为妙用的是以当归为臣，当归“甘温，止咳逆上气”，因为“大下”最伤津液，用当归温润养血以助汗源，犹如有了灭火之水源。麻黄、升麻、当归三药合用，就似提水救火，故能“汗出而解”。其余的药用量极少，知母、黄芩、葳蕤、天冬、石膏、芍药、甘草清肺滋阴，灭咽喉燥火，但不可重剂，否则滋腻苦寒，不利祛邪汗解；重下伤及脾阳，泄利不止，故以少许干姜、茯苓、白术、桂枝温补脾阳。全方轻重有度、君臣佐使配伍精确，不难看出仲景制方之严谨、巧妙。自2022年12月10日国家放开新型冠状病毒诊疗以来，笔者接诊了大量新冠感染的患者，其染病之初的症状表现多为起病迅速、极度恶寒、头身疼痛、发热、舌苔白腻、疲惫纳呆等特点，与仝小林院士判断的“寒湿疫”一致，其起病之急、传播之快，笔者认为此次疫病还兼具风邪善行数变的特点。在风寒湿三邪的侵袭下，病情的传变表现复杂多变，虽然给治疗带来一定的困难，但其传变规律仍表现出《伤寒论》六经传变的鲜明特点，太阳病、太阳阳明合病、太少两感、直中少阴等证型，故而麻黄汤、麻桂各半汤、小柴胡汤、白虎汤、大/小青龙汤、麻黄附子细辛汤、理中汤等都是常用方剂，并可收到较好的效果。而麻黄升麻汤证者也不鲜见，但因为这首方剂平日使用不多，故在此分享几例有效案例。▶病案一刘某之父，男，71岁自述：2022年12月13日，全身酸痛，怕冷。认为是感冒，晚上肩部肌肉酸痛加剧。服了感冒疏风丸，克感敏（酚氨咖敏片）。期间没有咳嗽，咽喉痛症状。15日肩部症状有缓。17日量体温38.8度，咽部痛。抗原测试两扛，阳性。患者精神极其疲惫，卧床不起，烦躁难眠。辨证：此次新冠感染的患者，有个显著症状是疲惫无力，只能“躺平”，此与“少阴病，脉微细，但欲寐”相符。老年人此状况尤为突出。故以治疗阳虚外感寒邪的麻黄附子细辛汤为基础，加法夏、茯神健脾安神，桔梗、冬花化痰止咳，白芷、羌活除湿止痛，少量石膏清热除烦。药后精神好转，腻苔退，但低热、咽剧痛。拟麻黄升麻汤加附子，升阳扶阳、养血润燥、清热解毒。药后汗出热退、咽痛止，告愈。▶病例二孟某，女，48岁自述：2022年12月18日下午出现恶寒发热、体温39度、头身疼痛、疲惫无力，自测抗原阳性。舌淡红苔薄白。辨证：风寒湿三邪侵袭人体，寒湿最伤阳气故患者疲乏、头身痛剧，正邪交争故恶寒发热，拟麻桂各半汤加羌活、附子、生石膏。以散寒解热，扶正祛邪。服药后，20日，患者体温38度，头身痛减，但咽痛如割。辨证患者肺热上灼，阳伏于内，拟麻黄升麻汤。服药一剂患者口唇起疱、咯吐大量黄稠痰、吐痰后感到胸中舒快，但热不退，畏寒、音哑、身困重，患者感到“病又回去了”，苔转白腻。此时患者病机已较为复杂，用麻黄升麻汤加附子后使阳热外显故而上唇起疱，方中当归、玉竹、知母滋养阴分故痰易咯出，但玉竹、知母、天冬毕竟阴柔之品有留邪之弊，故而风寒留恋出现畏寒、音哑、舌苔白腻。辨证为风寒留恋，阳闭于内，不能托邪外出，同时中焦湿滞，气机不畅。拟方仍守麻黄升麻汤之义，扶正透邪兼调畅气机，处方如下：方中麻黄、升麻、桂枝辛温解表，加附子、细辛温阳通经增强温阳逐邪之力，减去原方中的知母、天冬、杭芍、玉竹等阴柔之品，用当归补血汤益气养血，方中黄芪也是临床常用的扶正托毒之品，配合蒲公英、苡仁益气养血清热解毒；用茯苓、法夏、干姜、神曲、白芷、砂仁，化湿理气调畅中焦；甘草、大枣、生姜调和营卫。服药一剂后患者遍身汗出，尤以腰腹部为多，体温立降，头身痛减，咽痛止、声音复元，之后渐愈。▶总结病例一是属于麻黄升麻汤的常规运用，病例二属加减运用，知其常，但根据实际病况进行加减而达其变。我们学习经方要做到师而不泥，紧抓病机方可丝丝入扣，迎难而解。只是在开放治疗的早期多是通知微信交流沟通，未能切到患者之脉象，实为遗憾。在治疗外感病中我们最常用的方法是疏风散邪、调和营卫、解表清里、清热解毒，方用麻桂类、桑菊类、银翘石膏类。而面对复杂病机出现时往往茫然无绪，而仲师通过麻黄升麻汤的立意、组方、剂量配比，为我们打开了一条