急危重症护理学危重症患者常见并发症监测与预防培训课件

危重症患者

常見并发症

监测与防止急危重症护理學第拾七章危重症患者常見的并发症危重患者特點：急性、已經危及生命的器官或者系统功能衰竭多种有关性感染、深静脉血栓、谵妄内容呼吸机相关肺炎导管相关性血流感染导尿管相关性尿路感染多重耐药菌感染深静脉血栓危重症患者的谵妄第壹节呼吸机有关性肺炎Ventilator-AssciatedPneumoniaVAPVAP指气管插管或气管切開患者在接受机械通气48h後以及撤机、拔管48h内出現的肺炎。使用無创通气的机械辅助呼吸发生肺炎属于VAP吗？不属于。有创通气+無创呼吸机发生的肺炎属于VAP吗？属于VAP。有创通气破壞了人体正常的防御屏障，是VAP的独立危险原因。流行病學国外报道，VAP发病率1.6～52.7例/1000曰。在我国，VAP发病率8.4～49.3例/1000曰；依发病時间，VAP分為早发和晚发早发VAP：发生在机械通气≤4d，多由肺炎链球菌、MSSA、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等對大部分抗菌药物敏感的病原菌引起；低危患者！晚发VAP：发生在机械通气＞4d，多由多重耐药菌或泛耐药的铜绿假單胞菌、鲍曼不動杆菌、肠杆菌科细菌和MRSA等引起。高危患者！划分早发和晚发意义在于：指导初期經验性治疗，使之更“恰當”、更靠近目的性治疗。VAP的发病机制原因气道防御机制受损机体免疫力下降胃拾二指肠定植菌逆行与移位抑酸剂的滥用醫务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染上呼吸道和胃腔内定植菌误吸中国成人醫院获得性肺炎与呼吸机有关性肺炎

诊断和治疗指南()HAP和VAP的共同发病机制是病原体抵达支气管遠端和肺泡，突破宿主的防御机制，從而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。致病微生物重要通過两种途径進入下呼吸道：（1）误吸（aspiration）；（2）致病微生物以气溶胶或凝胶微粒等形式通過吸入（inhalation）進入下呼吸道，其致病微生物多為外源性，如結核分枝杆菌、曲霉和病毒等。此外，HAP/VAP也有其他感染途径，如感染病原体經血行播散至肺部、邻近组织直接播散或污染器械操作直接感染等。气管插管使得本来相對無菌的下呼吸道直接暴露于外界，同步增長口腔清洁的困难，口咽部定植菌大量繁殖，具有大量定植菌的口腔分泌物在多种原因（气囊放气或压力局限性、体位变動等）作用下通過气囊与气管壁之间的缝隙進入下呼吸道；气管插管的存在使得患者無法進行有效咳嗽，干扰了纤毛的清除功能，減少了气道保护能力，使得VAP发生風险明显增高；气管插管内外表面轻易形成生物被膜，多种原因（如吸痰等）导致形成的生物被膜脱落，引起小气道阻塞，导致VAP。此外，為缓和患者气管插管的不耐受，需使用镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到克制，從而增長VAP的发生風险。呼吸机有关肺炎患者的评估健康史临床表现辅助检查呼吸机相关肺炎的判断呼吸机有关肺炎患者的评估健康史临床表现辅助检查呼吸机相关肺炎的判断年龄性别临床诊断病情呼吸机的起始时间呼吸机的连接方式用药史医源性操作史患者的免疫功能状态等呼吸机有关肺炎患者的评估壹、健康史呼吸机有关肺炎患者的评估二、临床表现发热呼吸道有痰鸣音呼吸机有关肺炎患者的评估三、辅助检查胸部X线影像微生物学检查气道分泌物定量培养肺组织活检、血培养等呼吸机有关肺炎患者的评估－－胸部X线影像胸部X线影像可見新发生的或進展性的浸润阴影是诊断VAP的必要条件。X线片敏感性和特异性均较低。胸部CT可提高诊断的精确性。同步满足下述至少2项，可诊断VAP：体温>38℃或<36℃；外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；气管支气管内出現脓性分泌物。呼吸机有关肺炎患者的评估－－微生物學检查非侵入性措施：經气管导管内吸引（endotrachealaspiration，ETA）分泌物；ETA留取標本的長处是操作简朴、時间短且费用低，在临床上较易实行；缺陷是轻易被上呼吸道定植菌污染。侵入性措施：2种措施支气管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage，BAL）：以定量培养分离细菌菌落计数≥104CFU/ml為阳性阈值，其敏感性為65%，特异性為82%。保护性毛刷（protectedspecimenbmsh，PSB）：以定量培养分离细菌菌落计数≥103CFU/ml為阳性阈值，其敏感性為50%，特异性為90%；BAL和PSB定量培养敏感性和特异性均较高；但ETA留取標本的操作简朴，费用低廉，更易实行。標本留取肺泡灌洗BAL保护性毛刷PSB气道污染侵入性標本留取措施指导開始抗菌药物的目的治疗的药物选择及治疗過程中對病原學的動态监测与ETA相比，通過PSB和BAL留取標本做定量培养是更精确的病原學诊断措施气管内吸引ETA推荐：

与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的精确性更高呼吸机有关肺炎患者的评估－－微生物學检查气道分泌物涂片检查研究表明，以≥2%的白细胞有微生物吞噬為阳性原则。分泌物涂片具有较高的敏感性和特异性（敏感性為80%，特异性為82%）。分泌物涂片阴性，尤其是革兰阳性菌吞噬現象為阴性時，對除外VAP更故意义。微生物吞噬現象是感染与非感染的分水岭！呼吸机有关肺炎患者的评估－－微生物學检查呼吸机有关肺炎患者的评估－－微生物學检查气道分泌物定量培养培养周期48－72小時不利于VAP的初期诊断与指导初始抗菌药物的选择，但有助于感染和定植的鉴别分析老式观點认為，痰定量培养的细菌浓度≥107cfu/ml、經ETA细菌培养浓度≥105cfu/ml、經BAL培养细菌浓度≥104cfu/ml或經PSB所取样本培养的细菌浓度≥103cfu/ml為致病菌的也許性较大。机械通气患者的气道和（或）人工气道易有不動杆菌属、假單胞菌属或念珠菌属定植，培养到這些微生物時需鉴别与否為致病菌。活检肺组织培养是肺炎诊断的金原则。但难推广。血培养：诊断菌血症的金原则，對VAP诊断的敏感性壹般不超過25%。胸腔积液的培养：研究尚少。呼吸机有关肺炎患者的评估－－微生物學检查感染的生物標志物PCT是降钙素前体，由116個氨基酸构成，分子量為13KD，半衰期25～30h，体外稳定性好，健康人血PCT含量极低，＜0.1ng/ml。PCT选择性地對系统性细菌感染、真菌感染和寄生虫感染有反应，而對無菌性炎症和病毒感染無反应或反应轻微。抗感染治疗中，假如感染得到控制，PCT24小時之内可下降50%。在感染治疗過程中動态监测PCT有助于研判治疗效果、指导抗菌药物的使用。PCT检测简朴易行、可急检、排除污染的影响、反应治疗效果；敏感性和特异性均较高，利于初期诊断；但對致病菌的指向性差，因而對抗菌药物使用的指导意义相對较弱。VAP不能作為單壹诊断VAP的根据，需結合临床和其他检查成果。呼吸机有关肺炎患者的评估－－呼吸机有关肺炎的判断同步满足下述至少2项，可诊断VAP：体温>38℃或<36℃；外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；气管支气管内出現脓性分泌物。体温；外周血白细胞计数；气管分泌物状况；氧合指数（PaO2/FiO2）；胸部X线片示肺部浸润進展；气管吸出物微生物培养。

CPIS综合了临床、影像學和微生物學成果。满分12分。＞6分即可以诊断為VAP。即用于诊断VAP,又用于评估VAP的严重程度呼吸机有关肺炎患者的评估－－呼吸机有关肺炎的判断CPIS-临床肺部感染评分有助于诊断VAP与器械相关的预防措施呼吸机清洁与消毒呼吸回路的更换湿化器的选择吸痰装置及更换频率与操作相关的预防措施气管插管路径与鼻窦炎防治声门下分泌物引流改变患者体位肠内营养气管内导管套襄的压力管理控制外源性感染药物预防雾化吸入或静脉应用抗菌药物选择性消化道去污染、选择性口咽部去污染集束化方案抬高床头评估能否脱机拔管预防应激性溃疡预防深静脉血栓口腔护理、呼吸机管路的冷凝水清除、手卫生……呼吸机有关肺炎的防止与护理呼吸机的消毒重要是指對呼吸机整個气路系统和机器表面的消毒。

1、清洁、消毒呼吸机時，应遵照醫疗机构“消毒技术规范”和呼吸机阐明書的规定進行。

2、壹次性使用的物品不反复使用，以免影响其安全性和有效性。1、呼吸机的清洁与消毒管路消毒机可用于呼吸机机内管路的消毒。呼吸机有关肺炎的防止与护理壹、与器械有关的防止措施按照《醫疗机构消毒技术规范》的规定對呼吸机進行清洁与消毒，每曰1次；受到污染時随時進行清洁和消毒。

尤其是呼吸机表面的调整旋钮等高频接触表面更应加强清洁消毒。1、呼吸回路污染是导致VAP的外源性原因之壹。既往认為，每天更换呼吸回路可減少VAP的发生。

2、壹项RCT发現，呼吸回路無论是7d更换、2～3d更换，還是不定期更换，VAP的发病率均無明显差异。

3、壹项RCT分别比较了使用加热湿化器/热湿互换器，2d更换和不定期更换呼吸回路的病例。成果显示：两种更换措施對VAP发病率無影响。

4、壹项Meta分析也发現，延長呼吸回路更换時间反而有減少VAP发病率的趋势。2、呼吸机回路的更换呼吸机有关肺炎的防止与护理壹、与器械有关的防止措施指南推荐：机械通气患者無需定期更换呼吸回路呼吸机回路应由消毒供应室、拆提成最小單元進行清洗和消毒，以保证消毒效果！1、加热湿化：是以物理加热的措施為干燥气体提供合适的温度和充足的湿度，為积极湿化方式；

2、湿热互换：模拟人体湿化系统，它搜集并运用呼出气流中的热量和水分去温热和湿化吸入的气体，為被動湿化方式。

3、多篇Meta分析显示，应用加热湿化与湿热互换间VAP的发病率差异無记录學意义。3、湿化器类型對VAP发生的影响呼吸机有关肺炎的防止与护理壹、与器械有关的防止措施机械通气患者可采用加热湿化或湿热互换装置详细采用何种方式無推荐意見，根据实际状况决定。机械通气患者若使用湿热互换器，每5～7天更换壹次；湿热互换器受到污染或气流阻力增長時应及時更换4、吸痰装置及更换频率：開放式吸痰装置在操作過程中需要分离患者与呼吸机间的管道连接，不利于保持气道压力和密闭性。上世纪90年代後期引入了密闭式吸痰装置。采用開放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生。但從控制环境污染和职业防护的角度，密闭式吸痰优于開放式吸痰。2项RCT表明：与24h更换相比，48h更换、甚至不更换密闭式吸痰装置對VAP的发病率無影响。呼吸机有关肺炎的防止与护理壹、与器械有关的防止措施指南推荐除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置無需每曰更换。（1B）附：纤维支气管镜ICU内，纤支镜常用于分泌物取样、肺活检、引导經鼻气管插管和經纤支镜气道分泌物引流等。2项研究显示：ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险原因。用细菌分子流行病學的措施對纤支镜和患者分泌物培养出的铜绿假單胞菌進行同源性分析显示具有同源性。纤支镜對细菌在患者间的传播中起重要推進作用！提示加强對ICU纤支镜的管理。ICU的纤维支气管镜的清洗、消毒处理必须遵照“内镜清洗消毒技术操作规范”的有关规定和质控原则。1、气管插管途径与鼻窦炎的防治气管插管的途径：經口插管和經鼻插管。經口气管插管：鼻窦炎的发生率相對较低。但因不便于口腔清洁，又增長了VAP发生的風险。經鼻气管插管：虽然便于口腔清洁，有助于防止VAP；但經鼻气管插管易发生鼻窦炎，是VAP的独立危险原因。經口插管和經鼻插管各有利弊！呼吸机有关肺炎的防止与护理二、与操作有关的防止措施結论：經鼻气管插管可增長鼻窦炎的发病率提议：經鼻气管插管患者出現难以解释的发热，需行影像學检查评估与否患有鼻窦炎，并及時治疗提议：应用药物可防止鼻窦炎，但不減少VAP的发病率2、声门下分泌物引流汇集于气管导管球囊上方气道分泌物，可顺气道進入肺部，导致肺部感染。因此采用声门下分泌物引流可有效防止VAP。持续声门下吸引：引流充足，可防止口咽分泌物和胃反流物進入肺内。但可引起局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。间断声门下吸引：分泌物较多時则不能保证充足引流，增長感染風险。但可減少局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症壹项Meta分析显示：持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显減少VAP的发病率；但目前暂無2种引流措施對比的研究。1、建立人工气道患者，尤其估计通气時间超過48小時的患者，应行声门下分泌物引流（1B）。2、与否采用持续引流或间断引流未做推荐。指南推荐呼吸机有关肺炎的防止与护理二、与操作有关的防止措施3、气管内导管套囊的压力：套囊是气管导管的重要装置，可防止气道漏气、防止口咽部分泌及胃内容物的反流误吸。置入气管导管後应使套囊维持合适的压力，以保证其功能并減轻气管黏膜损伤。Bouadma等的回忆性研究发現，监测套囊压力，使之保持在20cmH2O以上的最小封闭压可減少VAP的发病率。（23.5/1000降至14.9/1000，P<0.0001）。呼吸机有关肺炎的防止与护理二、与操作有关的防止措施球囊的材质和形状直接影响球囊的封闭效果及分泌物返流！指南建议1、机械通气患者应定期监测气管导管套囊压力。2、持续控制气管导管套囊压力可減少VAP的发生率。我院ICU每8小時监测并记录，压力局限性及時调整。4、抬高床頭使患者保持半坐卧位1999年西班牙學者首先提出半坐卧位在防止VAP方面的重要作用。美国、加拿大重症监护中心及CDC均推荐抬高床頭来防止VAP。最初只用于肠内营养的患者，以減少胃内容物反流导致的误吸。對机械通气的患者，在保证患者可以耐受、不影响醫疗效果、不增長护理难度的条件下，抬高床頭使患者保持半坐卧位可提高氧合，減少面部水肿，減少肠内营养患者出現反流和误吸。但床頭抬高45°不仅患者难以耐受、维持困难、增長护理难度，還增長压疮发生的風险。因此，执行率不高！床頭抬起的角度越大，骶部皮肤受到的压力就越大，压疮風险就越高！指南推荐机械通气患者应抬高床頭，以減少VAP发生率不强调必须抬高30～45°。枕在斜坡上。量角器尚有用吗？附：動力床治疗机械通气患者相對静止的半坐卧位，可引起黏膜纤毛运送能力下降、肺不张及肺静脉血流变化。通過動力床持续横向旋转治疗、振動治疗和持续振荡治疗等措施，可減少患者因長期卧床而出現的并发症。Meta分析显示，動力床治疗可減少VAP的发病率，但尚無证据提醒其能減少ICU病死率、缩短机械通气時间及ICU留置時间，且费用、安全性和可行性等缺陷限制了其应用。机械通气患者应用動力床治疗可減少VAP的发生率指南建议5、肠内营养：鼻饲措施：經鼻胃管、經鼻肠管等途径。鼻胃管：置管轻易，胃内容返流、误吸的風险相對较高，理论上VAP发生的風险也较高。鼻肠管：置管难度较大，但营养吸取很好，胃内容返流、误吸的風险也较低。5项RCT研究的Meta分析发現，与經鼻胃营养相比，經鼻肠营养可減少VAP的发病率。我院状况：鼻胃管多，鼻肠管少。机械通气患者选择經鼻肠管進行营养支持可減少VAP的发生率。指南提议6、控制外源性感染引起VAP的病原体常可通過醫护人员及环境感染患者。Maki随机抽查ICU醫护人员的手，其中64%的手定植金黄色葡萄球菌。Larson发現，21%的醫护人员手上定植有革兰阴性菌，如肺炎克雷伯菌、鲍曼不動杆菌及阴沟肠杆菌。CDC推荐，醫护人员应進行严格的手卫生。多篇回忆性研究分析成果表明，進行严格的手卫生可減少VAP的发病率。严格手卫生、對醫护人员進行宣传教育、加强环境卫生及保护性隔离均可壹定程度上切断外源性感染途径，減少VAP的发病率。成事是手，壞事也是手！7、口腔卫生：人工气道的建立破壞了机械通气患者正常解剖构造對细菌的屏障作用，口咽分泌物和胃反流物轻易误吸导致VAP。因此對机械通气患者進行严格有效的口腔清洁是保护气道的重要措施。口腔卫生护理措施包括使用生理盐水、洗必泰或1:10碘伏冲洗，用牙刷刷洗牙齿、颊黏膜和舌面等。2项RCT表明：与生理盐水相比，使用稀碘伏冲洗可有效減少VAP发病率。多项RCT研究Meta分析提醒，以洗必泰护理口腔可有效減少VAP的发病率。机械通气患者使用洗必泰進行口腔护理可減少VAP的发病率。指南推荐雾化吸入或静脉应用抗菌药物选择性消化道去污染或口咽部去污染呼吸机有关肺炎的防止与护理——三、药物防止药物防止雾化吸入抗菌药物可使呼吸道局部到达较高的药物浓度，對全身影响小，理论上可作為防止VAP的壹项措施。但2项RCT研究显示，對VAP高危人群雾化吸入頭孢他啶，并不減少VAP的发病率。机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物防止VAP指南提议呼吸机有关肺炎的防止与护理——三、药物防止1、雾化吸入抗菌药物：2、静脉使用抗菌药物：3项RCT表明，防止性静脉应用抗菌药物可減少VAP的发病率，但并不減少病死率。故机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物防止VAP，如頭部外伤或创伤患者需要应用時，应考虑细菌耐药問題。呼吸机有关肺炎的防止与护理——三、药物防止指南未給出明确推荐提议3、选择性消化道去污染

（selectivedigestivetractdecontamination，SDD）

选择性口咽部去污染

（selectiveoropharyngealdecontamination，SOD）：SDD是通過清除患者消化道内也許引起继发感染的潜在病原体，重要包括革兰阴性杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌及酵母菌等，到达防止严重呼吸道感染或血流感染的目的。SOD是SDD的壹部分，重要清除口咽部的潜在病原体。呼吸机有关肺炎的防止与护理——三、药物防止既有的RCT研究成果提醒，SDD/SOD可減少VAP的发病率，也不增長细菌的耐药和治疗总费用。的壹项高质量RCT研究共纳入机械通气患者5000余例比较SDD/SOD對VAP发病率的影响，成果显示，進行SDD或SOD後分别減少VAP病死率3.5%和2.9%。该研究的另壹项分析表明，患者進行SDD或SOD後，呼吸道耐药菌的定植率也明显減少。

机械通气患者可考虑使用SDD或SOD防止方略（2B）指南建议呼吸机有关肺炎的防止与护理——三、药物防止集束化方案（ventilatorcarebundles，VCB）最早由美国健康增進研究所（lnstituteforHealthcareImprovement，IHI）提出，IHI的VCB重要包括如下4點：抬高床頭；（未限定角度）每曰唤醒和评估能否脱机拔管；防止应激性溃疡；防止深静脉血栓。呼吸机有关肺炎的防止与护理——四、集束化方案VCB的每项内容均是基于改善机械通气患者预後的证据得出的。伴随研究的深入，會有新的措施因可減少VAP发病率而被加入到VCB中。研究表明，VCB可以減少VAP的发生，但其中只有抬高床頭和每曰唤醒有证据表明其直接減少VAP的发病率。VCB不是壹成不变的，在循证的基础上，各醫疗机构可制定适合自已、有效、安全并易于实行的VCB。呼吸机有关肺炎的防止与护理——四、集束化方案机械通气患者应实行VCB（IC）指南推荐除此之外员工培训無创通气尽早拔管每曰评估防止重插管使用抗菌药物包被导管第二节导管有关性血流感染导管有关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）带有血管内导管或者拔除血管内导管48小時内；患者出現菌血症或真菌血症；并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染体現；除血管导管外没有其他明确的染源。试验室微生物學检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者從导管段和外周血培养出相似种类、相似药敏成果的致病菌。

——《静脉治疗护理技术操作规范》卫生部办公厅有关印发《导管有关血流感染防止与控制技术指南（试行）》的告知

卫办醫政发〔〕187号中心静脉导管（CVC）：指穿刺颈内静脉和锁骨下静脉及股静脉的导管，前端位于上腔静脉的下1/3段，尖端可达上腔静脉与右心房的连接处。壹般选择锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。經外周静脉置入中心静脉导管（PICC）：指由外周静脉穿刺插管，其导管的尖端定位于上腔静脉。壹般选择肘部的贵要静脉、正中静脉和頭静脉。导管有关血流感染的诊断原则临床诊断原则（符合下列状况之壹）

1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性紅斑。2、沿导管的皮下走行部位出現疼痛性紅斑（除外理化原因所致）。3、經血管介入性操作，发热≥38℃，寒战或低血压，無其他原因可解释。

1在穿刺皮肤時，皮肤表面的细菌會被推至导管内段及尖端成為定植菌；2身体其他部位的感染病原菌通過血流传播至导管成為定植菌；3外在的微生物污染导管接口，导致细菌在管内繁殖，引起感染。感染途径影响感染的原因包括宿主原因、导管位置、微生物与导管的互相作用及导管材料等。第二节导管有关性血流感染壹、概述病原体种类革兰氏阳性菌如表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌）重要另壹方面如铜绿假單胞菌、嗜麦芽窄食單胞菌、鲍曼不動杆菌）及真菌（如念珠菌）革兰氏阴性菌真菌第二节导管有关性血流感染壹、概述第二节导管有关性血流感染二、患者的评估健康史临床表现辅助检查第二节导管有关性血流感染二、患者的评估年龄性别临床诊断病情血管条件、血管损伤史导管置入的目的、时间导管种类、置入途径患者意识状态、心理反应与合作程度患者的免疫功能状态等健康史评估第二节导管有关性血流感染二、患者的评估临床表现不典型，无特异性不同程度的发热及脓毒血症静脉炎、心内膜炎迁徙性脓肿等少数出現最常見体現形式三、辅助检查第二节导管有关性血流感染二、患者的评估拔除导管后的检查取导管尖端5进行病原菌培养保留导管时的检查阳性时间差法定量法

试验室（不保留导管）导管尖端外周静脉I外周静脉II结果判断+++/-CRBSI-++/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+--导管定植菌或污染菌---非CRBSI從独立的外周静脉采两套血，同步在無菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，壹并送细菌室培养。CRBSI的诊断原则

试验室（保留导管）导管外周静脉条件结果判断++CRBSI++导管较外周报阳时间快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌--非CRBSI壹般状况取两份血，壹套来自外周静脉，另壹套来自导管内，两份血源的采血時间应靠近且同步送检。置管前准备医护人员的培训评估导管置入指征导管及插管部位选择外周静脉导管中心静脉导管置管操作及导管的维持消毒隔离措施导管穿刺部位皮肤保护穿刺部位的观察导管连接部位保护导管的更换全身性抗菌药物预防第二节导管有关性血流感染三、防止与护理醫务人员应當接受有关血管内导管的對的置管、维护和导管有关血流感染防止与控制措施的培训和教育，纯熟掌握有关操作规程。置管使用的器械、器具和辅料等须到达灭菌水平對的消毒穿刺點皮肤患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的醫务人员，在未治愈前不应進行置管操作。置管時最大限度的无菌屏障；置管人员戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣。严格执行无菌操作规程选择合适的静脉置管穿刺点首选锁骨下静脉严格执行手卫生洗手并戴手套；破损或污染立即更换；尽量避免接触穿刺点皮肤。酒精→碘酒→酒精；自穿刺點由内向外以同心圆方式；消毒范围不小于敷贴；消毒後穿刺點皮肤防止再次接触；消毒三次，待干後再行置管。穿刺操作時采用最大無菌屏障置管後保持三通锁闭的清洁选择敷料穿刺點覆盖無菌透明、透气的专用贴膜；高热、出汗、穿刺點出血、渗出的患者选择無菌纱布更换敷料無菌纱布1次/2天，無菌透明辅料1-2次/周；纱布或辅料出現潮湿、松動或可見污染時立即更换接触穿刺點或更换敷料時，严格执行手卫生注射药物前消毒接口，待干後注射药物；如有血迹等污染時，立即更换穿刺點覆盖敷贴填写更换時间、操作人姓名保持三通锁闭的清洁

污染清洁置管后患者洗澡或擦身時，注意保护导管，以防浸湿输液管在输血、血制品、脂肪乳後24h内或停止输液後及時更换严格保证输注液体的無菌對無菌操作不严的紧急置管，48h内更换导管，选择另壹穿刺點外周及中心静脉置管後，要用生理盐水或肝素盐水進行常规冲管，防止导管内血栓形成每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管导管不适宜常规更换，更不应當為防止感染而定期更换怀疑导管有关感染、患者出現静脉炎、导管故障時，及時拔除，必要時進行导管尖端的微生物培养

导管接口污染CRBSI的重要原因未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒用力擦拭注射接口！

导管接頭消毒•保证15’的擦拭消毒•选择可以彻底消除污染隐患的输液接頭•在测压装置的入口处使用密闭式隔阂取代三通第三节导尿管有关性尿路感染导尿管有关尿路感染catheter-associatedurinarytractinfection;CAUTI患者留置导尿管期间或拔除导尿管後48h内发生的尿路感染。Page

75诊断临床诊断：患者出現尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5個/高倍视野，女性≥10個/高倍视野，插导尿管者应當結合尿培养。导尿管有关性尿路感染概述大肠埃希菌克雷伯菌变形杆菌肠球菌假單胞菌肠杆菌沙雷菌念珠菌病原微生物最常見：大肠杆菌导尿管有关性尿路感染概述导尿时无菌操作不严格，细菌带入膀胱内细菌经导尿管与尿道黏膜间的空隙进入膀胱细菌经导尿管与集尿袋的连接处强经接尿袋的放尿口处进入尿路感染感染途径重要為逆行感染感染源内源性多数為肠道正常菌群以無症状菌尿病人為主外源性10-20%病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感染多发生在24-48小時内生殖道和外科手术感染經血引起泌尿道感染灭菌不严的膀胱镜、导尿盘、冲洗液、消毒液等尿道口分泌物细菌的滋生醫护人员的手导尿管有关性尿路感染患者的评估健康史临床表现辅助检查与判断

病情、年龄、一般情况导尿管种类导尿管置入时间导尿管置入过程尿液引流情况抗生素应用情况患者的心理反应与合作程度等导尿管有关性尿路感染患者的评估壹、健康史评估危险因子壹般原因年龄性别基础疾病（如脑血管意外、严重的感染性疾病、严重外伤）免疫力和其他健康状态（有并发性疾病，如糖尿病、截瘫等）导尿管有关性尿路感染患者的评估尤其危险原因导尿管留置時间导尿管置入措施导尿管护理质量抗菌药物临床使用二、临床表现大多数无明显的临床症状少数表现为尿道刺激症状个别表现腰痛、低热尿液检查：白细胞、血尿、脓尿等导尿管有关性尿路感染患者的评估辅助检查与判断有症状的尿路感染无症状性菌尿症导尿管有关性尿路感染患者的评估Page

84病原學诊断：

临床诊断基础上，符合下述四条之壹即可诊断。

1．清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数≥104cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数≥105cfu/ml。

2．耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数≥103cfu/ml。

3．新鲜尿液標本經离心应用相差显微镜检查(1×400)，在30個视野中有半数视野見到细菌。

4．無症状性菌尿症：患者虽然無症状，但在近期(壹般為1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度≥104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度≥105cfu/ml，应视為泌尿系统感染。导尿管有关性尿路感染患者的评估导尿管有关尿路感染的防止与护理1、应严格掌握留置导尿指征，每曰评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。2、操作時应严格遵守無菌技术操作规程。3、置管時间不小于3d者，宜持续夹闭，定期開放。4、应保持尿液引流系统的密闭性，不应常规進行膀胱冲洗。5、应做好导尿管的平常维护，防止滑脱，保持尿道口及會阴部清洁。6、应保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。7、長期留置导尿管宜定期更换，壹般导尿管7d〜10d更换，特殊类型导尿管按阐明書更换。8、更换导尿管時应将集尿袋同步更换。9、采集尿標本做微生物检测時应在导尿管侧面以無菌操作措施针刺抽取尿液，其他目的采集尿標本時应從集尿袋開口采集。——《重症监护病房醫院感染防止与控制规范WS/T509—》壹、导尿准备1、严格掌握留置导尿的适应证2、选择合适的导尿管导尿管有关尿路感染的防止与护理多种病因（如产後、前列腺增生等）导致的動力性或梗阻性尿潴留，且尿道無严重狭窄神經元性膀胱功能失调的病人导尿全麻、腰麻及長時间持续硬膜外麻醉的病人危重病人需要精确记录尿量的导尿管置入术的禁忌症病人可以自主排尿仅為获得尿培养或某种诊断检查如尿電解质而采集尿標本對并無尿潴留，仅有失禁的病人為替代壹般护理，安顿并長時间留置导尿管导尿管置入术的适应症二、导尿及导尿後护理手卫生与無菌技术尿管固定無菌密闭引流尿道口护理尿管更换导尿管有关尿路感染的防止与护理导尿术的技术要點原则上不超過7-10天，否则应选用其他方式操作术前必须按無菌规定洗手护理导管部位或操作导尿管器械前後均应立即洗手应用無菌技术和無菌器材插入导尿管。插管時准备手套、手术孔巾、纱布，选用合适的灭菌液清洁尿道周围，使用壹次性包装的利多卡因润滑凝胶和壹次性無菌石蜡油导尿术的技术要點根据患者年龄、尿道口大小等，在保证引流畅通基础上，选择使用外