老年患者麻醉管理关注点

老年患者麻醉管理关注点副标题病史简介患者，男性，66岁，身高170cm，体重66kg既往史：行甲状腺肿瘤切除术；帕金森病史，服盐酸苯海索片控制；吸烟史47年，20支/天。心超：积极脉瓣轻-中度反流；二尖瓣、三尖瓣轻度反流；射血分数（EF）59%麻醉评估：患者为体力劳动者，术前美国医师协会（ASA）分级Ⅱ级；代谢当量（MET）评估＞4入院诊断：腰椎管狭窄症；帕金森病拟施手术：腰椎后路减压植骨融合术手术麻醉通过患者入室后生命体征监测和麻醉诱导无殊。09:30手术开始。09:40患者血压（BP）呈下降趋势，主管麻醉科医生予以去氧肾上腺素50μg对症处理。09:43去氧肾上腺素1mg/h持续泵注，继续调整血管张力。09:55去氧肾上腺素50μg静脉注射，患者收缩压（SBP）维持在100mmHg左右。手术麻醉通过11:05患者在发生一过性血压减少［SBP为85mmHg，舒张压（DBP）为60mmHg］时，心电图显示Ⅱ导联ST段提高（图1，展现心肌缺血经典体现），2分钟后患者的血压和心电图恢复正常（图2）。11:30主管麻醉科医生再次进行动脉血气分析（表），根据成果予以速尿（5mg）和胰岛素减少血钾水平。手术麻醉通过手术麻醉通过手术麻醉通过手术麻醉通过11:33在去氧肾上腺素持续泵注的状况下，患者血压继续减少（104/67mmHg→89/63mmHg），主管麻醉科医生予以去氧肾上腺素8μg后，患者血压上升至121/69mmHg，心率（HR）却迅速下降37次／分。主管麻醉科医生予以乳酸林格氏液500ml＋羟乙基淀粉1,000ml＋0.9%生理盐水1,000ml＋红细胞悬液300ml。手术麻醉通过11:39HR持续低水平，主管麻醉科医生与外科医生沟通后，患者改为水平仰卧位，并进行心外按压。11:41肾上腺素1mg静脉注射。11:42肾上腺素1mg静脉注射。11:43除颤一次。手术麻醉通过11:44肾上腺素1mg静脉注射。11:45肾上腺素1mg静脉注射。11:46除颤一次，再次进行动脉血气分析（表），主管麻醉科医生根据成果对症处理：5%碳酸氢钠150ml＋氯化钙1g＋硫酸镁1.5mg＋多巴胺、去甲肾上腺素升压+冰帽脑保护。手术麻醉通过12:32持续约1小时的积极处理后，患者自主循环逐渐恢复正常（BP117/68mmHg，HR98次/分）。18:20手术结束，患者带管进入麻醉监护室（AICU）。22:00患者完全清醒，可按指令精确动作。次日18:30拔除气管导管。手术麻醉通过也许从SBP原则值角度来看，100mmHg是合理的，不过该患者SBP基础值超过130mmHg，术中SBP下降幅度超过30%，显然患者处在循环不稳定状态，此时对的的处理应当是分析血压下降原因，不过主管麻醉科医生没有重视，手术继续。患者回到一般病房七天后在院内行冠状动脉CT血管造影提醒：冠状动脉右优势型；左主干及前降支起始处管壁软斑块形成伴管腔轻度狭窄。后续患者顺利出院。病例回忆主管麻醉科医生在回访患者时总结了麻醉与围术期管理的经验教训，可归纳为如下几点：①患者有精神分裂症病史24年，一直服氯丙嗪控制病情，这个病史在患者发生循环不稳定期追问家眷才得知；②主管麻醉科医生对氯丙嗪类药物的心血管副作用不熟悉，术中调整血管张力药物选择不妥；③对冠脉痉挛急性发作的预警未充足重视；④对去氧肾上腺素急速升压导致已病变冠脉灌注受影响，缺乏认识。我国老龄化现实状况我国人口老龄化状况日益严重，截止年终，中国65岁及以上人口到达1.76亿，占总人口12.6%。估计到2030年，＞65岁人口比例将增长到20%，且高龄人口比例不停增长。根据南京大学医学院附属鼓楼医院记录数据可知，60～80岁者占手术患者比例27.79%，这批患者的麻醉与围术期管理需要投入更多的人力和物力。老年患者术后并发症高发老年患者的麻醉管理具有特殊性：①老年患者潜在的智力减退，给病史采集带来困难；②多数老年患者均有复杂的药物治疗史；③存在年龄有关性器官功能下降；④术前器官储备功能未知；老年患者术后并发症高发⑤多种疾病和慢性并发症并存；⑥生理年龄和实际年龄存在差距；⑦手术过程中突发事件增长围术期死亡率和并发症发生率。老年患者术后并发症高发我们来看术后并发症。老年患者术后并发症发生率为28%，≥80岁者术后并发症发生率升高至51%。高并发症势必带来高死亡率，以＞80岁患者为例，无并发症者术后30天死亡率为4%；有一种及以上并发症者术后30天死亡率升至26%。因此，并发症是最故意义的存活率预测指标之一。老年患者术后并发症高发心血管系统疾病于预后以肌钙蛋白水平为例，≤0.01ng/ml、0.02ng/ml、0.03～0.29ng/ml、＞0.3ng/ml四个肌钙蛋白水平患者的术后30天死亡率分别为1.0%、4.0%、9.3%、16.9%。老年患者术后并发症高发呼吸系统疾病与预后严重的慢性阻塞性肺部疾病、高龄、高风险手术操作是术后肺部并发症的危险原因。其中年龄是明显危险原因，60～69岁者术后肺部并发症风险是60岁或60岁如下者的两倍，而70～79岁者风险升至三倍。伴随年龄增长，胸壁和肌肉发生变化，导致呼吸功增长；膈肌变得扁平，导致膈肌疲劳，术后呼吸衰竭，撤机困难；解剖无效腔和生理无效腔增大，易于发生不可预料的低氧血症和高碳酸血症。老年患者术后并发症高发术前，麻醉科医生需要对老年患者进行呼吸衰竭风险评估，吸烟史、ASA分级＞Ⅱ级、年龄＞70岁、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）病史、手术时程＞2小时、MET＜4分、体重指数（BMI）＞30kg/m2都是呼吸衰竭的危险原因。老年患者术后并发症高发中枢神经系统疾病与预后老年患者中枢神经系统存在可预见的解剖学变化，如脑萎缩、灰质细胞减少、脑室扩大，导致痴呆、健忘、帕金森病发病率增长。大脑灰质中乙酰胆碱受体和5-羟色胺受体明显下降，新纹状体中多巴胺受体下降，导致药效学和特定药物治疗敏感性下降。老年患者术后并发症高发老年虚弱指数与预后无意识的体重丢失、通过握力测量虚弱、活动疲惫、轻体力活动受限、漫步行走的速度等都是老年虚弱确实立原则。这里需要强调六分钟步行距离指标，这是简易可执行的心功能评估措施。老年患者术后并发症高发六分钟步行距离正常值为400～700米，＜150米提醒重度心功能不全；150～425米提醒中度心功能不全；426～550米提醒轻度心功能不全。针对可如下床活动的老年患者，ASA分级结合六分钟步行距离，可以更好地评估整体状态。老年患者术后并发症高发肾脏疾病与预后慢性肾脏疾病、年龄＞55岁、吸烟、糖尿病、血肌酐水平＞2mg/dl、高血压、心力衰竭都是围术期肾损害的危险原因，肾小球滤过率＜60ml/min者死亡风险增长3倍。术后肾功能衰竭十分罕见，不过死亡率非常高，占据老年患者死亡人数的五分之一。老年患者术后并发症高发胃肠功能与预后老年患者胃肠道排空时间延长、肠道蠕动减慢，假如禁食时间局限性或使用镇痛药物，均可增长误吸风险。65岁及以上患者接受大中型手术，围术期易发生应激性溃疡，麻醉科医生在术前应仔细问询消化道溃疡病史，以及近期与否服用也许导致消化道出血的药物。目的导向的麻醉与围术期管理安全、舒适、迅速康复是老年麻醉管理的最终目的，为实现这个目的，应当进行以问题为导向的麻醉与围术期管理，包括恰当的麻醉管理、术后镇痛、术后恶心呕吐（PONV）防治、术后谵妄防治等。目的导向麻醉与围术期管理的重点是设定目的，根据患者病情、手术和麻醉管理规定设定个体化目的，包括循环管理目的、氧合指标、镇静深度等。目的导向的麻醉与围术期管理目的导向管理—血压对老年患者而言，血压管理是麻醉与围术期管理重要的一种环节。一项于刊登的Anesthesiology的研究共纳入140,312例成人患者，研究成果提醒，麻醉科医生更应当关注低平均动脉压，而不是血压变异率。值得注意的是，有创血压监测可以直观看到平均动脉压（MAP）状况，无创血压在整体血压偏低的状况下，显示的MAP与真实数据有一定差距。目的导向的麻醉与围术期管理那么究竟什么是合适的血压？怎样确定血压阈值？手术类型、目的人群以及术后观测指标的不一样使得术中低血压阈值难以统一，以阈值为基础的各项术中低血压研究间可比性也很差。目的导向的麻醉与围术期管理一项于刊登在BJA的研究具有一定参照价值：MAP＜80mmHg长于10分钟轻易导致重要脏器损伤风险轻度增高；MAP＜65mmHg长于5分钟或任意时间MAP＜50mmHg轻易导致重要脏器损伤风险中度增长；MAP＜65mmHg长于20分钟或MAP＜50mmHg长于5分钟或任意时间MAP＜40mmHg则极为轻易导致重要器官损伤。控制性降压的安全时间是10分钟，对于老年患者而言，时间更为狭窄。目的导向的麻醉与围术期管理循环管理的最终目的是实现基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理，老年患者在术中出现氧供需异常时，麻醉科医生应从肺功能、血红蛋白含量、心脏前负荷、心率以及心脏收缩功能，做出全面分析。目的导向的麻醉与围术期管理这需要强调两点：第一，老年患者发生低血压几率更高、危害更大，术中需要维持更高的灌注水平。ShamsuddinAkhtar等人的研究告诉我们，短期术中低血压也许对老年患者围手术期不良结局影响更大；目的导向的麻醉与围术期管理第二，防止低血压比治疗低血压更重要，麻醉科医生可以联合缩血管药物和目的导向液体治疗（GDFT）防治低血压，不能由于紧张肾损害而不用血管收缩药。GDFT联合缩血管药可以减少住院时间、减少并发症发生率；减少术后呼吸道感染、呼吸支持治疗发生率；减少术后心肌缺血发生率；减少术后恶心呕吐发生率；减少术后伤口感染率。目的导向的麻醉与围术期管理目的导向管理--麻醉深度，欧洲心血管病学会（ESC）和欧洲麻醉学会（ESA）联合推出“非心脏手术心血管管理指南”：脑电双频指数（BIS）数值＜45的时间超过30分钟与术后并发症增长亲密有关。抗伤害刺激需要提到麻醉与围术期管理的日程中，这是由于BIS只能体现脑电克制状况，无法体现伤害性刺激控制的状况。目的导向的麻醉与围术期管理也许导致深麻醉风险的患者包括：老年、肝脏疾病、体重指数过大、心血管功能差者，凭经验进行麻醉管理也许导致麻醉过深。脑电图克制与术后并发症亲密有关，当脑电克制合并MAP＜55mmHg时，患者术后90天死亡率明显升高，推崇脑功能监测在老年患者中应用。脑是组织氧合的指示器官，尤其在老年患者中，麻醉深度监测、脑氧饱和度监测、容量监测三者联合应用，高危手术患者氧债减少，深入改善预后。目的导向的麻醉与围术期管理目的导向管理—体温围术期低体温与心肌缺血、伤口感染、延迟拔管、麻醉恢复室（PACU）滞留有关。前瞻性随机对照研究告诉我们，高危手术患者关键体温下降1.3℃，发生心脏不良事件几率增长2倍。目的导向的麻醉与围术期管理目的导向管理—呼吸设置机械通气参数时，应当参照预测体重（PBW）而不是实际体重。机械通气患者可实行低潮气量［原则体重6～8ml/kg，中度呼气末正压（PEEP）5～8cmH2O］方略，每小时予以持续3～5次手控膨肺，且吸入氧浓度不超过60%，吸呼比例为1∶2.0～2.5。小结总之，老年患者麻醉与围术期管理原则可归纳为：年龄并非手术禁忌、疾病的临床体现也许是非经典的、考虑个体间变异和滴定药物需要一种精细的过程、多种药物和疾病决定了