宫颈机能不全培训课件

宫颈机能的评估与宫颈

机能不全的治疗及進展宫颈机能的评估国内外尚無公认的明确诊断原则。孕中期流产或早产病史宫颈長度（cervicallength，CL）宫颈口開放程度宫颈内口松紧度探查基于病史的诊断2次及以上的孕中期流产或早产病史，产程中無明显腹痛或轻微腹痛即发生宫颈扩张。多数宫颈机能不全流产发生在24周以内。基于超声的诊断既往有經典病史，本次妊娠無临床症状的孕妇：提议持续經阴道B超评估宫颈長度，假如24周以内宫颈長度≤25mm，進行宫颈环扎术可以获益。進行宫颈环扎术可以減少早产風险。既往無經典病史患者，單纯的孕期超声筛查监测宫颈長度意义不明确。而另壹项纳入9000例初产妇的回忆性分析中发現孕中期宫颈長度筛查無明显改善妊娠結局意义。對于该类患者，孕期宫颈長度≥30mm可以有较高的阴性预测值（96%-100%），7天内自发流产或早产風险不不小于50%。對于宫颈管長度20mm以内的患者需要增長醫疗干预。對于宫颈管長度范围20mm-29mm者提议再次评估。對于既往有經典病史患者，可于妊娠12周~16周開始，每隔壹周行B超监测宫颈形态变化状况。基于体格检查的诊断排除分娩发動及胎盘早剥等原因，孕中期無明显诱因出現進行性宫颈缩短或扩张，有時发現羊膜囊突出，考虑诊断宫颈机能不全，有限的数据表明宫颈环扎术也許對于体格检查指征性患者有效。壹项大型系统回忆分析纳入了2项前瞻性队列分析及6项回忆性分析，對于该类患者進行宫颈环扎术可以改善预後。环扎手术後新生儿存活率71%，而观测组仅為43%，两组妊娠結局有明显差异，宫颈环扎术可平均延長孕周33.98天。其他评估措施非孕期扩宫棒探查宫颈松紧度非孕期子宫输卵管造影临床意义不明确盆腔核磁共振（MRI）评估孕期宫颈形态學及成分,评估宫颈组织代謝功能,但有效性待深入确认宫颈机能不全的治疗保守治疗手术治疗保守治疗壹般治疗卧床休息限制活動严禁吸烟严禁性生活防止增長盆腔压力、減少長時间站立等，其中卧床休息是产科醫師常提议的重要的辅助治疗措施，但研究表明其未明显減少早产率。宫缩克制剂孕中晚期宫颈管已經有缩短的患者，可減少孕周＜35周的早产率。不過宫缩克制剂治疗效果有限，只应用于延長孕周對母儿有益者，以防止即刻早产，為完毕促胎肺成熟治疗以及转运孕妇到有早产儿急救条件的醫院分娩赢得時间，同步可作為宫颈环扎术後辅助治疗方案。壹项随机對照研究观测环扎术前口服吲哚美辛及抗生素防止感染可以延長孕周。孕激素应用维持子宫静止和松弛状态，克制宫颈基质的降解，防止宫颈扩张.近年来有观點认為其這壹作用可用来治疗宫颈管缩短為重要体現的宫颈机能不全患者。多项研究表明孕激素可以減少宫颈缩短患者早产率。中华醫學會产科學组早产指南提议對于前次早产史，本次孕24周前宫颈缩短（＜25mm）患者，可經阴道予以孕激素至妊娠34周，可以減少早产及围产儿病死率。壹项回忆性研究中，對于宫颈管缩短患者經阴道予以孕激素制剂可以減少早产風险，改善妊娠結局。但另壹项系统回忆分析排除了既往早产病史後，對于單纯监测宫颈管缩短的孕妇，与否經阴道孕激素治疗妊娠結局無明显差异，其中治疗组和观测组中32周之前早产率分别為14%和20%（P=5.44），34周之前早产率分别為24%和30%（P=5.11），37周之前的早产率分别45%和44%（P=0.99），两组各時间段内早产发生率無明显差异。另壹项研究中對于經阴道宫颈环扎後的宫颈机能不全患者，孕期予以黄体酮制剂没有明显改善孕35周之前早产率。子宫托治疗無创、操作简便、無需麻醉，但其對于宫颈机能不全治疗价值尚不明确。目前美国食品药物管理局（FDA）對于子宫托治疗宫颈机能不全尚不推荐，仅合用于超声提醒宫颈管缩短，而無宫缩、無阴道炎症、無阴道出血、胎膜完整的患者，可作為不适合宫颈环扎术手术患者的替代治疗方案.手术治疗經阴道宫颈环扎术經腹宫颈环扎术（包括開腹手术和腹腔镜下手术）。多数學者认為宫颈环扎术比保守疗法更有效，可以有效減少孕中期流产和早产風险，已被公认為孕期治疗宫颈机能不全的有效措施之壹

手术指征病史指征性环扎术：目前多数學者研究表明既往2次及以上經典体現的孕中期流产或早产（≤34周，排除胎盘早剥等状况），進行防止性宫颈环扎术會減少孕中期流产和早产率，對于既往進行孕中期环扎的患者中获益愈加明显。体格检查指征性环扎：以往的观點认為，患者在排除分娩发動及胎盘早剥等原因，無明显诱因出現進行性宫颈扩张，是体格检查指征性环扎的合适人群。超声指征性环扎术：纳入多种随机试验的大型系统回忆分析在比较了對于孕中期宫颈長度缩短的患者行手术或不行手术治疗，得到如下結论：①對于單胎妊娠、宫颈長度＜25mm且有孕34周前自发性早产病史的孕妇，虽然局限性以诊断為宫颈机能不全，但有证据表明，對此类患者行宫颈环扎术是有效的，宫颈环扎术使早产的比例明显下降，從而改善了新生儿预後，減少了发病率及死亡率。在結合患者病史及超声检查成果後，宫颈环扎术应予以考虑；②對于没有自发性早产病史，不過宫颈長度在孕16~24周不不小于25mm的患者，行宫颈环扎术後其早产率没有明显下降。手术時机防止性宫颈环扎术:合用于孕前或孕初期已诊断明确的患者，在宫颈尚未发生变化前防止性行环扎手术。治疗性宫颈环扎术:超声提醒宫颈形态发生了变化，宫颈缩短（宫颈長度＜25mm）或宫颈内口呈漏斗状。紧急宫颈环扎术:也称為急诊宫颈环扎术，该手术風险相對较高，合用于妊娠中晚期已出現無痛性宫口扩张、宫颈外口可見或未見胎膜膨出的孕妇。研究证明，防止性宫颈环扎术手术成功率可达80%~98%，可有效延長孕周，改善围产儿预後。紧急宫颈环扎是作為宫颈已經扩张（伴或不伴有胎膜膨出），早产在即的急救措施之壹，成功率仅為50%~59%，其中存在羊膜囊突出的患者预後更差。對于符合宫颈机能不全手术治疗指征的患者，提议行防止性宫颈环扎术，可以愈加明显延長孕周，改善预後。宫颈锥切或LEEP术後女性假如既往無孕中期流产或早产史，多数可以妊娠至足月，此类患者單独环扎手术并不获益，不提议防止性宫颈环扎术。不過對于既往有孕中期流产或早产史、宫颈锥切深度＞15mm人群，必要時可以孕期（18-24周）定期监测宫颈長度明确有無宫颈机能不全宫颈長度≤25mm:經阴道放置黄体酮制剂減少自发性早产率及有关的新生儿死亡率宫颈長度＜10mm:宫颈环扎术可以明显減少35周以内的早产率（相對風险值0.68，95%可信区间0.47-0.98）。宫颈广泛性切除术由于切除宫颈组织较多，术後发生孕中期流产或早产風险升高明显，目前多数患者在广泛切除术中進行防止性宫颈环扎术，可以