胆道疾病的外科治疗课件

胆道疾病外科治疗

胆道系统组成胆道系统起源于肝内毛细胆管，沿着肝脏的解剖分叶，逐步汇合为各级肝内分支，至肝门部成为左、右肝管,分别引流左、右半肝,最后在肝外汇总为肝总管。胆囊经胆囊管与肝总管相通,自胆囊管进入肝总管以下,即成为胆总管。通常，将左右肝管以上的胆管称为肝内胆管，自肝总管以下称为肝外胆管。

胆道系统组成胆总管下端开口于十二指肠降部。胆囊有收缩功能，肝外胆管则无蠕动功能，仅仅是引流胆汁的通道。胆总管下端在十二指肠壁内斜行部分扩大成为法特氏壶腹，约70%左右的人，其胰腺导管也开口于壶腹，壶腹下端呈乳头状突出于十二指肠腔内，称为十二指肠乳头。在壶腹部和乳头内均有括约肌围绕包括胰管开口在内的胆总管下端开口，称为胆总管下端括约肌或奥狄氏括约肌。胆道系统生理正常人肝细胞每天分泌800ml左右的胆汁,平时奥狄氏括约肌处于收缩状态，使胆汁能够流入胆囊予以储存并浓缩。进食后十二指肠粘膜受到刺激，分泌胆囊收缩素，后者能使胆囊收缩,并使胆总管下端括约肌舒张,胆囊内的胆汁得以通过胆总管排出至十二指肠参与消化过程。胆道结石

Case1女性，24岁，4416886右上腹痛2天伴发热。持续性，进行性加重，向背部和右肩部放射，恶心呕吐，38.60C。无黄疸。生命体征无异常，巩膜无黄染，剑下和右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张。Murrphy征（＋），肝区叩击痛（＋）WBC：12400/ul,Neut：86。2％ ALT：35U/L，T-Bil:19.9umol/L,ALP:112U/L AMY:30U/L尿胆红素（－）BUS胆囊进行性增大，壁欠光滑，略增厚，腔内可见多个强回声伴声影，最大的位于胆囊颈部，直径1.9厘米，不随体位改变而移动，肝内外胆管无扩张，胆总管0.6厘米。胆道结石成因一般与胆道感染（尤其是寄生虫的感染）有关。胆汁的淤积及胆固醇代谢失调为结石的主要原因，且往往是多种原因综合形成结石。胆道结石分类胆道结石按所含的成分可分为三类。（1）胆固醇结石（2）胆色素结石（3）混合性结石

胆固醇结石又称代谢性结石，胆固醇含量占80％以上，多因胆汁中胆固醇增高、胆盐及卵磷脂减少所致。质硬，多面形、圆形或椭圆形，呈白色、灰黄或黄色，表面光滑，剖面呈放射状条纹。X射线检查多不显影。胆固醇结石约占各种结石的50％，约有80％在胆囊中。

胆色素结石又称感染性结石，含胆红素为主，主要因胆道感染引起。质软易碎，形状大小不一，有的为泥砂状。呈棕黑或棕红色，一般为多发，剖面呈层状。X线检查不显影。胆色素结石占各种结石的37％。约75％分布在胆管中。

混合性结石由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成，根据所含的成分多寡呈现出不同的色泽和性状。剖面呈层状，有的中心常呈放射状而外周呈层状。因含钙盐较多，X射线检查常可显影。混合性结石约占全部结石的6％，有60％在胆囊内，40％在胆管中。另有一种黑结石，占全部结石的6％左右。从里到外都呈黑色，圆球形，剖面无特殊结构，质坚硬，它的形成与蛋白网络沉积有关。胆道系统影像学（1）B型超声（2）CT（3）经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)（4）口服胆囊造影(OCG)（5）经皮肝穿刺胆道造影(PTC)和PTCD（6）胆道镜（7）磁共振胰胆管造影(MRCP)

平片表现约20%的胆道结石是不透X线的，因此在腹平片或右上腹片X线中相当胆道区（胆囊区）见到单个或多个密度高的阴影，可大可小，形态亦多种多样，可以是同心分层的圆形，亦可以是聚集成堆的不规则形，又可以是数个多面体的形状，见到这些征象则一般可作出胆道结石的诊断。B型超声胆道感染如急、慢性胆囊炎（胆囊萎缩、胆囊积液）。胆道结石、胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆道肿瘤：胆囊良性肿瘤、胆囊癌、胆管癌（高位胆管癌、胆总管下段胆道口壶腹癌）及十二指肠乳头癌。黄疸原因不明，对梗阻性与非梗阻性黄疸的鉴别。胆道寄生虫病，如胆道蛔虫症。先天性胆道疾病的胆囊畸形，胆总管囊肿、胆管闭锁和胆囊憩室。其它需排除胆道疾患者。胆囊结石的B超团块状强回声在强回声体后方出现声影常随体位的改变而发生移动。胆道系统CT的适应症胆道肿瘤：胆囊良性肿瘤、胆囊癌、胆管癌（高位胆管癌、胆总管下段胆道口壶腹癌）及十二指肠乳头癌。黄疸原因不明，对梗阻性与非梗阻性黄疸的鉴别。胆道结石、胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。先天性胆道疾病的胆囊畸形，胆总管囊肿、胆管闭锁和胆囊憩室。

MRCP的适应症胆道肿瘤：胆囊良性肿瘤、胆囊癌、胆管癌（高位胆管癌、胆总管下段胆道口壶腹癌）及十二指肠乳头癌。黄疸原因不明，对梗阻性与非梗阻性黄疸的鉴别。肝外胆管结石和肝内胆管结石。先天性胆道疾病的胆囊畸形，胆总管囊肿、胆管闭锁和胆囊憩室。

ERCP可显示可透X线的负性结石、了解结石的位置是在肝内抑或是在肝外胆管，结石有否完全阻塞胆管，肝内外胆管有否扩张及扩张的程度。

ERCP操作方法通常静脉全麻。麻醉成功后从嘴巴插入十二指肠镜，镜子一直到达十二指肠中段的位置（肝胆胰系统的总开口胆总管，开口于此部位的十二指肠）。在此部位找到胆总管的开口，并从十二指肠镜的头端往胆总管的开口插入特制的各种导丝及工具（十二指肠镜本身含有各种相关的工作通道，专门用于各种相关器械的操作）。通过这些工具，就可以完成肝胆管系统/胰管的造影，同时进行相关的手术治疗。如发现有肿瘤可以取标本送病理检查或是放置胆道支架，如有结石则可以通过相关工具把石头取出来。ERCP+EST①清除肝外胆管异物,如结石、蛔虫坏死癌栓等；②解除胆管末端梗阻：缩窄性乳头炎、Oddi括约肌运动功能障碍(SOD)等；④急性梗阻性化脓性胆管炎的减压引流；⑤急性胆源性胰腺炎；⑥医源性或外伤性胆漏的治疗；⑦胆肠吻合术后盲端综合征；⑧壶腹周围肿瘤致梗阻性黄疸；⑨用于其他诊疗前的必要步骤，如大口径支架、多支架引流及子母镜等。EST禁忌证

①一般情况差，全身衰竭，估计不能耐受内镜治疗；②食管、幽门或十二指肠球部狭窄，内镜通过困难；③严重凝血机制障碍；④胆总管长段狭窄，经ERCP诊断其范围超出十二指肠壁段；⑤已行全胃切除术；⑥肝内胆管狭窄合并结石者。

经皮经肝胆道引流术PTCD

percutaneoustranshepaticcholangiographyanddrainage,

【适应症】不明原因的黄疸和B超检查示肝内胆管扩张者。梗阻性黄疸术前胆道减压和改善肝肾功能，以利手术。急性梗阻性化脓性胆管炎而行胆道引流，控制感染。晚期胆胰肿瘤而无大量腹水，不能或不愿手术者。PTCD禁忌症有明显出血倾向或虽经注入维生素K治疗后，凝血酶原时间仍较正常对照延长3秒以上者。血小板计数<4×10/L。肝肾功能衰竭伴大量腹水者。

PTCD手术步骤

1.先用22号细针作PTC造影，以确定病变部位和性质。2.根据造影结果，选择一较粗、直、水平方向的胆管，备作内引流插管用。3.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口。嘱病人暂停呼吸，在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管，有进入胆管的突破感后，拔出针芯，待胆汁顺利流出后插入导丝，不断旋转和变换方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂拍片。5.引流一周后，再造影，以观察导管位置和引流效果。PTCD并发症胆漏、胆汁性腹膜炎腹腔内出血、肝损伤胆道出血胆道感染、败血症、休克引流管断裂、导管脱落气胸PTCD临床意义1.PTCD可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。2.可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。3.通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。

胆总管结石的手术治疗

胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻，胆流通畅，防止感染。开腹胆总管探查取石目前仍然是治疗胆总管结石的主要手段。采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。开腹后应常规触扪探查肝、胆、胰、胃和十二指肠等相关脏器。

胆总管结石的手术治疗

切开胆总管取出结石后，最好常规用纤维胆道镜放入肝内外胆管检查和取石。直视下观察肝胆管系统有无遗留结石、狭窄等病变并尽可能取净结石。然后用F10～12号导尿管，若能顺利通过乳头进入十二指肠并从导尿管注入10ml左右的生理盐水试验无误，表明乳头无明显狭窄。

胆总管结石的手术治疗

切开胆总管取出结石后，最好常规用纤维胆道镜放入肝内外胆管检查和取石。直视下观察肝胆管系统有无遗留结石、狭窄等病变并尽可能取净结石。然后用F10～12号导尿管，若能顺利通过乳头进入十二指肠并从导尿管注入10ml左右的生理盐水试验无误，表明乳头无明显狭窄。某医院手术治疗1589例原发性肝胆管结石病例，单纯外科手术未使用胆道镜检查取石的683例中，残留结石达42.8%(292/683)。术中术后联合使用胆道镜检查碎石取石的906例中，残留结石仅2.1%(19/906)。因此择期胆道探查手术，常规进行胆道镜检查取石具有重要意义T管引流胆总管切开探查后，是否放置胆管引流意见不一致。目前认为不放置胆管引流，仅适于单纯性胆总管内结石(主要是继发结石)，胆管系统基本正常。确切证明无残留结石、无胆管狭窄(特别是无胆总管下段或乳头狭窄)、无明显胆管炎等少数情况.T管引流胆总管探查取石放置“T”形管引流，是多年来传统的方法。可以有效防止胆汁外渗，避免术后胆汁性腹膜炎和局部淤胆感染，安全可靠，并可在术后通过“T”管了解和处理胆道残留结石等复杂问题。特别是我国原发性胆管结石发病率高，并存肝内胆管结石和肝内外胆管扩张狭窄等复杂病变者较多，很难保证胆总管探查术中都能完善处理。因此大多数情况下仍应放置“T”形管引流为妥。腹腔镜胆总管探查取石主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。多数为继发性胆总管结石行腹腔镜胆囊切除术时探查胆总管。切开胆总管后多数需要经腹壁戳孔放入纤维胆道镜用取石网篮套取结石，难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础。取出结石后可根据具体情况决定直接缝合胆总管切口或放置“T”形管引流。胆总管十二指肠吻合术手术比较简单、方便、易行，早期效果较好，过去常被采用。这一术式不可避免发生胆道反流或反流性胆管炎，反复炎症容易导致吻合口狭窄，复发结石，远期效果欠佳。特别是吻合口上端胆管存在狭窄或肝内胆管残留结石未取净者，往往反复发生严重胆管炎或胆源性肝脓肿。因此，胆总管十二指肠吻合术今已少用。目前多主张仅用于年老、体弱、难以耐受较复杂的手术并已明确吻合口以上胆管无残留结石、无狭窄梗阻者。吻合口径应在2～3cm以上，防止日后回缩狭窄。胆总管空肠Roux-en-Y吻合术利用空肠与胆总管吻合，容易实现3～5cm以上的宽大吻合口，有利于防止吻合口狭窄。空肠的游离度大、操作方便、灵活，尤其并存肝总管、肝门以上肝胆管狭窄或肝内胆管结石者，可以连续切开狭窄的肝门及左右肝管乃至Ⅲ级肝胆管，解除狭窄，取出肝内结石，建立宽畅的大口吻合。适应范围广、引流效果好。辅以各种形式的防反流措施，防止胆道反流和反流性胆管炎，是目前最常用的胆肠内引流术式。急性结石性胆囊炎

AcuteCalculous

Cholecystitis病因常见的致病因素是胆囊管梗阻，大部分患者是由胆囊结石引起的，当胆囊管梗阻后，胆汁浓缩，浓度高的胆汁酸盐会损害胆囊黏膜上皮，引起炎症的变化。还有部分患者是致病细菌入侵，大多通过胆道逆行而入侵胆囊。致病细菌主要是大肠杆菌，其他有克雷伯氏、粪肠球菌及绿脓杆菌等。病理生理学Cysticductobstruction：gallstone胆囊管梗阻Gallbladderdistension&edema胆囊扩张水肿Venousandlymphaticobstruction 静脉和淋巴管梗阻Celluarinfiltration细胞浸润 Ischemia,gangreneandperforation缺血，坏死和穿孔

Pathology病理simple单纯性Suppurative化脓性Gangrenous坏疽性MirriziSyndromFistula内瘘

与胃,十二指肠,结肠形成内瘘

临床表现女性多见既往有发作史诱因：饱餐，进食油腻，劳累，生气，夜间发作腹痛：突发右上腹阵发性绞痛，恶心呕吐。放射到右肩部，背部，肩胛。转变为持续性疼痛阵发性加剧。发热体格检查压痛Murphy’sSign（＋）反跳痛肌紧张包块黄疸弥漫性腹膜炎实验室检查WBCALT，ASTAMY(1/3)T-BIL(1/2)ALPBUS：Gallbladderenlargement

Thickeningofgallbladderwall

Gallbladderstone鉴别诊断消化性溃疡穿孔急性阑尾炎心绞痛和急性心肌梗死肺炎（右）尿路非结石（右）PepticUlcerperforation既往有溃疡病史，穿孔前数日症状加重剑下和上腹部剧烈疼痛，撕裂样，刀割样。难忍，面色苍白出冷汗，恶心呕吐，疼痛迅速波及全腹。弥漫性腹膜炎，板状腹，肝浊音界消失，肠鸣音消失。膈下游离气体。膈下游离气体AcuteAppendicitis转移性右下腹痛，恶心呕吐，发热。右下腹麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张。血WBC升高高位阑尾心绞痛既往病史心前区压榨样疼痛，肩背部放射，大汗。硝酸甘油有效ECG：ST段下降。AcuteMyocardialInfarction既往病史心前区压榨样疼痛硝酸甘油无效持续时间长大于30分钟ECG动态变化CKMB,LDH,TNT冠脉造影Pneumonia(right)咳嗽，咳痰，呼吸困难伴发热听诊：干湿罗音，管状呼吸音ChestPlainFilmUrinaryTractCalculous(right)活动后上，中腹部，腰部剧烈疼痛，阵发性，辗转不安，大汗，恶心呕吐。放射痛：腰部，会阴部和大腿内侧肉眼或镜下血尿发热，尿路刺激症状Ureteralcalculusandhydronephrosis(IVP)KUBIVPCTScanning治疗非手术治疗：禁食，补液，维持水电平衡，抗生素观察病情对症，解痉，止痛▲

治疗★非手术治疗：术前准备1禁食2抗感染：杆菌、厌氧菌3补液（防治水电酸碱失衡）4解痉止痛：654-2、VitK15利胆：50%硫酸镁6密切观察、如加重手术★

手术方法及选择1方法：胆囊切除术：OC、LClaparoscopiccholecystectomyoperativecholecystectomy2时间：起病＜72hr，OCorLC

起病＞72hr，胆囊造口术6周后行胆囊灭活术有下列情况时，应经短时的对症治疗准备后，施行紧急手术：（1）发病在48～72小时内者。（2）临床症状重，经非手术治疗无效或者病情恶化者。（3）化脓性结石性胆囊炎有寒战、高热、白细胞计数明显增多者，有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、合并急性化脓性胆囊炎、急性重症胰腺炎等并发症者。（4）老年或者合并糖尿病患者，胆囊容易发生坏疽及穿孔、结石，症状较重者应及早手术。①胆囊切除术包括开腹或腹腔镜胆囊切除，目前以腹腔镜胆囊切除为首选。在急性期，胆囊周围组织水肿，解剖关系常不清楚，操作必须细心，此免误伤胆管和邻近重要组织，手术力求简单、安全、有效；②部分胆囊切除术对于胆囊炎症重，胆囊床分离困难或可能出血多，患者不能耐受较大创伤或较长手术时间者，可选择胆囊部分切除；③胆囊造口术对于一些老年患者，一般情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除手术者，有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。胆囊造口手术可在局麻下进行，其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症，使患者渡过危险期，待其情况稳定后，一般于胆囊造口术后3个月，再作胆囊切除以根治病灶。手术方法选择：慢性胆囊炎Chroniccholecystitis

病理1急性胆囊炎反复发作（结石刺激）↓胆囊壁炎症细胞浸润胆囊积水纤维组织增生→白胆汁囊壁增厚、周围粘连胆囊积脓囊腔变小脓胆汁↑2单纯性慢性胆囊炎

临床表现1病史慢性症状:非特异性3右上腹压痛

4Murrphy征阳性★B-ultrasonic：胆囊小、壁厚、收缩功能↓、结石影★OCG：不显影、收缩功能↓结石负影 (Oralcholecystography)★肝区平片：结石影

治疗胆囊切除手术急性梗阻性化脓性胆管炎AcuteObstructiveSuppurativeCholangitisAOSCAcuteCholangitisofSevereTypeACST发病机制和病理生理肝内外胆管结石胆道蛔虫病胆道狭窄肿瘤

梗阻＋细菌→急性重症胆管炎→肝炎→肝脓肿││││││││└┌──────────┬────────┐

炎症消退胆血屏急性弥←→肝周脓肿胆管瘢痕狭窄障破坏漫性腹↓肝脏表面瘢痕菌血症膜炎胸腔心包积液周围粘连败血症破入胸腔心包肝硬化胆道出血胆管支气管瘘门脉高压肺A胆砂栓塞胆汁酸入肠↓→肠粘膜受损→细菌移位菌群失调（休克）(MSOF)临床表现History：胆道疾病发作史、手术史Charcot三联症：

腹痛寒战高热黄疸3.Reynolds五联症：

Charcottriad+休克

精神神经症状

常见病原菌引起胆道感染的常见细菌为革兰阴性杆菌或是厌氧菌，以大肠埃希杆菌为多见，更常是混合性感染。★急性重症胆管炎：Charcot三联症＋BP＜70mmHg＋1精神症状（1~6中2P＞120次/min

任何2项）3T＞39oCor＜36oC4WBC＞20×109/L5BloodCulture:Positive6胆汁脓性、胆管内压高★肝外梗阻型胆管炎1Charcot三联症2右上腹和剑下压痛、反跳痛肌紧张3WBC↑、ALT↑、Bili↑4尿Bili（＋）5急性胆囊炎、急性胰腺炎★肝内梗阻型胆管炎1上腹痛、寒战高热2无黄疸或Bili＜34umol/L,2mg/dl3左肝：剑下痛、左肩痛右肝：右肝区痛、右肩痛4WBC↑5术中：肝脓肿、肝周脓性纤维素附着、肝瘢痕、粘连、肝结石★肝内、外联合梗阻型胆管炎1既有肝内胆管梗阻，又有肝外胆管梗阻2症状、体征多较重3术前难以确诊Diagnosis★症状、体征★WBC、Bili、ALT↑、尿Bili（＋）★B-ultrasonic:首选梗阻部位、病变性质、肝内外胆管扩张、肝脓肿★CT:病情允许时可作，对肝脓肿的诊断更准确★MRCP：清楚地显示肝内外、梗阻上下端胆管★PTCD：穿刺肝内胆管引流脓胆汁

胆总管结石肝内胆管结石胆道蛔虫病

Treatment★非手术 同acutecholecystitis

另加VitaminK

为尽早手术做准备★手术 简单有效引流梗阻上游的胆管条件允许去除病灶具体方法1胆总管梗阻型：胆总管引流胆囊引流不可靠

2肝内梗阻型：引流梗阻上方

PTCD3肝内外联合梗阻型：胆总管引流＋引流肝内梗阻上方

病例

男性48岁，因急性重症胆管炎在三院急诊行剖腹探查，胆总管切开取石、T管引流术。术中见结石堵塞胆总管下端，胆道内有脓。术后病人仍有急性重症胆管炎，保守治疗3天病情不见好转，反而加重，并出现感染中毒性休克。试问此病人应如何进一步诊断和治疗？★仍有严重感染★感染部位：肝内★CT：左肝可疑脓肿★B-ultrasonic：（－）★结果：左肝内胆管结石并脓肿病情危重不得不再手术左肝脓肿如痈，无法引流行左肝外叶切除。术后

MSOF→Died胆总管探查指征1现有或既往有黄疸2现有或既往有胰腺炎3胆囊内有胆色素结石4胆囊内有多发小结石且＜胆囊管直径5胆总管增粗外径＞10mm6胆总管壁增厚、颜色发白7胆总管内触及stone、tumor、or蛔虫8胆总管内穿刺出脓、血9肝脏有急、慢性炎症（粘连、萎缩）10肝内触及结石等11BUS、CT、MRCP等影像学检查有阳性发现★

手术治疗2胆总管结石：◆基本术式：胆总管切开取石＋术中胆道镜＋术中造影＋T管引流＋胆囊切除◆气囊扩张乳头胆道取石术◆EPT：endoscopicpapillotomy(内窥镜十二指肠乳头切开术)◆EST：endoscopicsphincterotomy

(内窥镜括约肌切开术)◆胆肠吻合术★手术治疗3肝内胆管结石：原则：去除病灶、解除狭窄、取尽结石、通畅引流◆CBD切开探查取石术：急救手术◆肝部分切除术：局限于一叶、段◆肝胆管狭窄切开成形术：

R-Y

利用游离空肠作皮下通道利用胆囊作皮下通道：目的保留Oddi功能，防返流手术治疗4残余结石的处理◆胆道镜取石◆爆破碎石：PSWL(压电冲击波碎石术)Laser(激光碎石)ESWL(体外冲击波碎石术)Plasmashockwavelithotripsy(等离子体冲击波碎石术)

★非手术治疗1溶石治疗：溶醇胆固结石

雄去氧胆酸、鹅去氧胆酸2排石治疗：中医中药耳针排石3ESWL：不用ExtracoporealshockwaveLithotripsy(体外冲击波碎石术)胆道蛔虫症Biliaryascariasis▲病因蛔虫习性：喜碱厌酸喜钻孔肠道环境：胃酸减低功能紊乱驱虫不当▲病理───────────────────疾病分期痉挛期早期并发症期晚期并发症期───────────────────临床胆绞痛各并发症征胆结石征表现诊断症状重并发症征胆结石诊断体征轻吐虫、胆道蛔钻顶痛虫线索B超、ERCP治疗解痉止痛治疗并发症治疗结石抗感染驱虫───────────────────并发症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性重症胆管炎、肝脓肿、腹膜炎、败血症、胆结石等▲临床表现★胆绞痛：突发剧烈右上腹钻顶样痛间歇期如常人★恶心、呕吐、吐蛔虫、十二指肠引流液中有蛔虫卵★无黄疸、无发热★上腹深压痛、无肌紧张★各早期并发症的表现★胆管结石的表现▲诊断★症状体征★B-ultrasonic：蛔虫在胆道内蠕动胆管内平行强光团★ERCP：偶可见十二指肠乳头口有蛔虫▲治疗★非手术治疗1解痉止痛：阿托品、硝酸甘油

VitK、杜冷丁2利胆驱虫：驱蛔灵、驱虫净食醋、乌梅汤、O23抗感染：氨苄青霉素4ERCP取虫：★手术治疗◆指征：1积极治疗＞3天，不缓解或加重2进入胆道的蛔虫多、难排净3蛔虫残体排不出4胆囊蛔虫症5合并严重并发症◆胆总管切开探查取虫、T管引流

病例3男性，82岁，因胆总管结石、胆管炎行内窥镜十二指肠乳头切开术治疗，取出了胆总管内的结石。术后一个月突然出现右上腹剧烈的钻顶样绞痛，发作时疼痛难忍，持续3分钟后缓解，缓解后如常人。每隔2小时发作一次。◆B-ultrasonic：蛔虫在胆管内蠕动胆管内有平行强光团3hr后复查：蛔虫进入胆囊内3hr后再复查：蛔虫有进入胆管内◆ERCP：可见蛔虫，但取不出来◆一天后再复查B-ultrasonic：蛔虫进入右肝管三天后复查：蛔虫仍在右肝管◆胆总管切开探查取虫、T管引流

胆囊癌

Carcinomaofgallbladder发病机制胆囊结石70～98％合并胆囊结石胆囊腺瘤样息肉胆囊腺肌性增生黄色肉芽肿性胆囊炎瓷化胆囊病理腺癌80％硬性腺癌 乳头状腺癌 粘液癌未分化癌鳞状细胞癌混合性癌转移途径淋巴转移：胆囊淋巴结、胆总管周围淋巴结、胰上淋巴结、胰头后淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结、腹主动脉旁淋巴结直接侵犯：肝脏，胆管血行转移腹腔种植Nevin分期I期：粘膜内原位癌II期：侵犯粘膜和肌层III期：侵犯胆囊壁全层IV期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移V期：侵犯肝和其它器官ClinicalPresentations早期表现不特异：慢性胆囊炎急性胆囊炎：胆囊颈或胆囊管梗阻晚期：黄疸，腹水，包块，恶液质

CEA,CA199,CA125BUSCTTreatment单纯性胆囊切除术：I期胆囊癌根治术：胆囊＋楔形肝＋淋巴结清扫姑息手术：减黄手术 胆肠吻合 PTCD预防－－OCorLC萎缩胆囊瓷化胆囊胆囊大结石胆囊息肉样病变：直径