冠心病全套课件

冠心病

动脉粥样硬化动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小一、概念

二、病因年龄、性别血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟年龄性别血脂异常高血压糖尿病和糖耐量常吸烟肥胖、活动少高热量和高脂饮食CHD家族史性格急躁胰岛素抵抗

多因素共同作用：遗传为基础次要危险因素主要危险因素

三、发病机制脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

动脉粥样硬化的进程

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血

内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜动脉粥样硬化血栓形成:

具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA

严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病

冠心病

冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病CHD临床类型慢性心肌缺血急性冠脉综合征ACS不稳定型心绞痛隐匿型CHD稳定型心绞痛

缺血性心肌病心肌缺血发生机制、发展速度和预后分为2型急性心肌梗死冠心病性猝死

心绞痛一、稳定型心绞痛（一）定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧所引起的临床综合征机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供

氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率×收缩压疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑1.症状：发作性胸痛部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：3～5min，不少于1min、不超过20min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解2.体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快（二）临床表现根据加拿大心血管病学会分类分级：Ⅰ级：极强体力活动时发生心绞痛Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛1.心电图：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常见的检查方法心肌缺血：相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低≥0.05mV（三）辅助检查

稳定型心绞痛发作时ECG运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上2.运动心电图3.动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。ST段下移≥1mm，持续时间≥1min，间隔时间≥1min4.B超：局限性室壁运动异常提示冠心病5.放射性核素检查：心肌核素灌注扫描可显示病变部位6.CT：冠状动脉二维或三维重建：提供参考7.冠状动脉造影：诊断的“金标准”适应症：（1）明确诊断（2）判定病情以指导治疗（介入、手术）（四）诊断与鉴别诊断1.心绞痛诊断：典型的发作特点含服硝酸甘油缓解有动脉粥样硬化的危险因素2.分级诊断（根据严重程度分四级）

鉴别诊断急性心肌梗死肋间神经痛心脏神经官能症消化系统疾病治疗原则：改善冠脉血供、减轻心肌耗氧治疗动脉硬化1.发作时治疗

休息：停止活动

药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、亚硝酸异戊酯吸氧：必要时

（五）治疗2.缓解期治疗

1.一般治疗：避免诱因、抗动脉硬化

2.药物：硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯

β受体阻滞剂：心肌收缩力↓、氧耗↓

Ca通道阻滞剂：收缩力↓，前后负荷↓

3.介入或手术：介入：PTCA—再通手术：冠脉搭桥术

二、不稳定型心绞痛斑块不稳定破裂出血冠脉痉挛血流变异常劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）.UA（一）定义

（二）临床表现胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，但有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解。2.一个月之内新发生心绞痛，较轻负荷诱发。3.休息或轻微活动可诱发，发作时ST段抬高的变异性心绞痛ST段抬高UAP

三、治疗

病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理UA防治1.一般治疗2.对症治疗3.抗栓抗凝介入CABG休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷，调脂治疗4.介入CABG3.抗栓抗凝2.对症治疗1.一般治疗硝酸酯类、β-Blocker、CCB

PTCA或CABG

三、急性心肌梗死（一）定义：

是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有心肌酶增高以及心电图的改变冠状动脉病变AS+闭塞性血栓（96%）二、病理和发病机制

发病机制冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞

三、临床表现（一）先兆

以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出（二）症状

1.疼痛：程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状：发热、心动过速3.胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛

4.心律失常：最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克：主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭（三）体征

心脏轻至中度增大、心率增快、第一心音减弱、可出现第四心音奔马律、心包摩擦音、收缩期杂音、心律失常、休克或心力衰竭

（四）并发症乳头肌功能失调或断裂：高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂：<1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤：5%～20%，主要见于前壁MI，可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征：表现为心包炎、胸膜炎、肺炎

四、辅助检查（一）心电图

1.特征性改变：病理性Q波

ST段抬高，呈弓背向上型

T波倒置2.动态性演变：超急性期

起病数小时内无/高大T波

急性期

数小时～2天内

ST段抬高单相曲线

病理性Q波

亚急性期

数日～2周左右

ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置

慢性期

数周～数月“冠状T”形成ECG特征下壁MI（二）超声心动图

了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全（三）放射性核素：心肌显象/血池扫描显示心肌梗死的部位和范围，观察心室壁的运动和EF，判断心室功能、诊断梗死后造成的室壁运动失调和室壁瘤

（四）实验室检查1.血常规：白细胞↑、血沉↑2.心肌酶：含量增高肌酸激酶/同功酶（CK/CK-MB）:6-8h升高，24h高峰，3-4d降正常肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）：3-4h升高，10-24h高峰，5-10d降正常门冬氨酸氨基转移酶（AST）:6-12h升高，1-2d高峰，3-5d降正常

乳酸脱氢酶（LDH）:6-10h升高，2-3d高峰，1-2w降正常

其中CK-MB、TnI/TnT—血清心肌坏死标记物，其含量增高是诊断心肌梗死的敏感指标五、诊断典型临床表现：缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化

鉴别诊断心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层

六、治疗原则：保护和维持心脏功能

挽救濒死的心肌、缩小梗死范围及时处理各种并发症（一）监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理（二）对症治疗：1.解除疼痛：哌替啶50-100mgim、吗啡5-10mg

ih，必要时1-2h后再注射一次，以后每4-6h可重复应用2.控制休克

补液：用于中心静脉压低者

升压药：可用多巴胺、间羟胺

血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油

纠正酸中毒：碳酸氢钠

糖皮质激素：氢化可的松3.消除心律失常：必须及时消除，以免引起猝死

室性心动过速：利多卡因

心室颤动：非同步直流电除颤缓慢性心律失常：阿托品

二度或三度房室传导阻滞：起搏器治疗

室上性心动过速：洋地黄制剂4.治疗心力衰竭：可给予利尿剂、血管扩张剂（三）挽救濒死心肌、缩小梗死范围原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能

1.溶栓治疗：溶栓时间越早，冠脉再通率越高⑴.适应症：

①持续胸痛超过30分钟；②心电图至少相邻两个导联ST段抬高＞0.2mv；③发病6h内，若刚超过6h，患者仍有严重胸痛，且ST段抬高导联有R波者，也可以考虑溶栓治疗；④年龄虽≤70岁⑵.禁忌证绝对：①活动性内出血②血压>160/100mmHg或怀疑主动脉夹层③出血性脑血管意外病史④休克⑤孕妇、感染性心内膜炎或心房纤颤病左心房内血栓者⑥糖尿病合并视网膜病⑦出血性疾病或有出血倾向相对：①血小板＜10×109/L②已服用华法林，但凝血酶原时间≤3s③体质过度虚弱者⑶.溶栓药物及方案①尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完⑷.溶栓再通的判断指标：①2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位②胸痛2h内迅速缓解或消失③2h内出现再