前侧括约肌成形术治疗Ⅲ～Ⅳ度产伤引起的大便失禁2025

前侧括约肌成形术治疗Ⅲ~IV度产伤引起的大便失禁2025大便失禁(fecalincontinence,FI)是指因各种原因引起的肛门控便造成严重社交、心理和经济影响的疾病，显著影响患者的生活质量[1]。sphincterinjuries,OASIS)[2]。OA原因之一[3]。多项研究报道证实，OASIS和肛提肌损伤与大便失禁密切相关[4-6]。据报道，阴道分娩中出现Ⅲ度OASIS和IV度OASIS的比例分别为3.3%和1.1%[7]。与未发生OASIS的女性相比，发生Ⅲ~IV度OASIS的女性发生大便失禁的概率增加6倍以上[3]。超过24h[8]。研究表明，发生OASIS立即进行修复后失败并发大便失禁的比例仍然很高[9]。这可能是因为OASIS发生时组织的水肿和且分娩团队可能没有足够的经验，未识别到肛括约肌重建[10]。此外，超过50%的OASIS并未在产房内被发现[8]。OASIS未被发现的患者在随后的阴道分娩或以后的生活中也面临更高的大便失禁风险[3,11-12]。此外，阴道分娩还容易导致肛提肌损伤[13],据报道中国妇女首次阴道分娩后肛提肌损伤的患病率为21.7%(95%CI16.7%～26.7%)[14]。肛提肌损伤是盆腔器官脱垂的1个危险因括约肌和肛提肌是产科盆底创伤中涉及的2个主要盆底结构。研究表明，IV度OASIS的女性肛提肌损伤的概率增加4～8倍[15-16]。1OASIS的评估、分类和诊断询问患者分娩史和分娩方式，是否有会阴切开延长和使用器械助产，询问漏便严重程度(肛门失禁Wexner评分量表[17],见表1)、有无急迫感以及诱发因素等。体格检查应包括会阴检表1肛门失禁Wexner评分量表(分)肛门失禁类型频率从不很少有时经常总是固体01234液体0234气体01234卫生垫01234生活方式改变01234于1999年提出的四度分类法[18]:I度：会阴损伤仅限于会阴皮肤、裂少于50%;b.肛门外括约肌撕裂超过50%;c.肛门内外括约肌均撕裂。IV度：会阴损伤涉及肛门内外括约肌复合体以及肛门上皮。其中Ⅲ~IV度产伤也称为OASIS。直肠腔内超声(endoanalultrasound,EAUS)是评估肛门内外括约肌损伤以及损伤部位和损伤程度的“金标准”,可准确定位肛门括约肌断端的位置[19]。三维直肠腔内超声(3D-EAUS)甚至可以检测到不易被发现的极细微的括约肌损伤[20-21],是一种准确、高度敏感且安全的OASIS会阴评估方法[22]。它还可用于OASIS肛门括约肌修复后的早期随访[23]。经会阴超声(transperinealultrasound,TPUS)是在会阴处(经会阴或经阴唇)评估盆底的功能解剖结构并检测侵入性更小、患者更容易接受(未侵入肛内)等优点。尽管与EAUS相约肌缺损和肛提肌损伤方面具有很强的一致性[24],近年来越来越受欢迎[25-26]。已有不少研究使用磁共振成像(MRI)检测肛门括约肌损伤和肛提肌而在评估肛门外括约肌方面具有可比性[27]。最近的一项研究比较了外是诊断OASIS的可行工具[28]。然而，不管是EAUS还是TPUS,肛门直肠测压是评估肛门括约肌功能的“金标准”[29]。该检查使有的。此外，其他相关的检查包括内镜、排如果在阴道分娩时诊断出OASIS,则应尽快进行重建手术(初次修复),这是治疗OASIS的主要手段。当该诊疗中心分娩团队或肛肠专科医生没有能力进行即时修复时，应在24h之内转诊至上级单位进行重建手术[30]。若24h内无法及时进行初次修复或初次修复失败导致大便失禁，其诊治可参考2022欧洲胃肠病学联合会/欧洲肛肠病学学会/欧洲神经胃肠病学与动力学会/欧洲初级保健肠胃病学会(UEG/ESCP/ESNM/ESPCG)指南推荐意见[31]。通常先考虑行保守治疗，包括调整饮食结构、药物治疗(果胶、大便成形剂、抗胆碱能药物)、生物反馈等，以减少大便次数、改善大便性状、重建排便节律。保守治疗后大便失禁症状无法缓解，则建议在产后或初次修复失败后4~6个月后行外科治疗。常见的外科治疗技术有注射肛门膨胀剂、肛门括约肌成形术、骶神经刺激、胫后神经刺激、股薄肌成植入术、磁性肛门括约肌植入术、结肠造口肛门括约肌成形术(括约肌修补术)适用于分娩产伤、外伤、手术引起的外括约肌解剖学损伤导致的大便失禁，术前可经腔内/会阴超声或MRI证实有外括约肌损伤，但缺损程度不超过1/3。手术时机应选择在患者月经刚结束时，避免术后经血污染术区导致切口感染。手术过程如下：(1)术前导尿，行完全机械性肠道准备。(2)手术体位采用俯卧折刀位，用宽胶布牵拉臀部暴露肛周会阴区。(3)对肛门直肠、阴道及会阴区进行消毒。(4)在会阴作一弧形切口，切口两端达两侧外括约肌外侧缘。(5)在直肠阴道隔和括约肌间平面注射1:100000的肾上腺素盐水。(6)游离直肠阴道隔和括约肌间隙至肛提肌平面，游离过程需注意宁伤(7)游离两侧外括约肌断端，用无损伤alice夹住外括约肌断端，游离过程中不切除瘢痕组织，并适当带点脂肪组织，侧方游离不宜过远(超过180°),以免损伤阴部神经支配。(8)充分游离后，找到内括约肌纤维，3个OVicryl可吸收线折叠缝合内括约肌2～3针作内括约肌成形术。(9)伴有肛提肌损伤的患者可予缝合两侧肛提肌2～3针，使两侧肛提肌靠在一起，作肛提肌成形术。(10)在完成肛提肌成形术后，进一步探查会阴深横肌的完整性。若发现会阴深横肌存在断裂或松弛，使用3个0Vicryl可吸收线行间断缝合2～3针，可增强盆底前部的横向支撑力，协同肛提肌形成稳定的盆底锚定点。(11)重叠垂直褥式缝合两侧外括约肌作外括约肌成形术，重建会阴体。(12)直肠阴道隔内置引流管1根。(13)最后，缝合皮肤前松开牵拉臀部的胶布，行会阴成形术呈“Y”形，中央留1~2针不缝，开放引流。术后管理：术后肠外营养支持1周，禁食不禁水，口服洛哌丁胺抑制肠蠕动，控便7～10d,预防性使用抗生素3～5d,直肠阴道隔引流管重建手术的主要修复目标应该是修复肛门内括约肌(Ⅲc或IV度裂伤)和肛门外括约肌，重建肛门括约肌复合体。的功能性“高压”区。括约肌成形术有2种公认的方式：端端缝合和重叠建议采用重叠褥式缝合，将肛门外括约肌断端重叠2～3cm,每侧各垂直重叠褥式缝合2～3针。2013年Cochrane综述的数据表明，重叠缝合的短期效果更好，12个月时大便急迫感和大便失禁症状更少。然而，长期结果表明，在36个月时评估大便失禁和生活质量时，端端缝合和重叠缝合修复技术之间没有差异[32]。笔者更倾向于作重叠缝合而不是端端缝合，因为OASIS患者外括约肌断端边缘常不规则，端端缝合可能会增加缝线切割和裂开的风险。而重叠缝合可大大面积，且能在短期内明显增加肛门的静息压[33]。对于伴有肛提肌损伤约肌成形术治疗Ⅲ~IV度OASIS损伤的结果。相较于结肠造口患者，未进行结肠造口的患者在术后并发症及括约肌功能方结果表明，对于OASIS患者的治疗，结肠造口是不必要的[34]。3盆底整体理论应用与实践盆底整体理论是1990年由澳大利亚妇科泌尿专家PeterPetros教授和瑞典的Ulmsten教授提出的，强调盆底结构的完整性与各器官功能的密切关联，其中肛提肌在支撑盆腔器官方面阴道分娩过程中，肛提肌、盆底韧带和筋膜常因受到过度拉伸而损伤，其发生率约为13%～36%[35]。肛提肌损伤的患者可能出现某种形式的产科盆底创伤中涉及的2个主要盆底结构。研究表明，OASIS与肛提肌损伤风险增加有关。可能是因为二者有共同的助产。Heilbrun等[36]的一项研究发现，患有OASIS的女性中，同时伴有肛提肌损伤的女性表现出更多大便失禁症状的趋势(35.3%vs.16.7%)和盆腔器官脱垂(35.3%vs.15.5%)。产科肛门括约肌损伤和肛提肌损伤是导致女性大便失禁最常见的原因，大便失禁严重影响患者自信心、社会行为和精神状态[37]。荷兰Cornelisse等[38]的一项研究发现，39%的OASIS女性在产后4年患有肛门失禁。瑞典Pollack等[39]的一项研究中表明，42%的OASIS女性在产后5年内出现肛门漏气漏液症状，11%出现大便失禁。若在产房未被发现。对于OASIS导致大便失禁的患者初始可考虑采用保守治疗，包括调整饮食结构、药物治疗、生物反馈治疗的OASIS患者，则需要进行外科手术治疗。肛门括约肌成形术最早由Parks等[40]提出，尽管手术后的短期和中期功能结果令人满意，有效率可达75%～96%,但一些报告表明，其临床效果随着时间推移会显着下降，3～5年后降至10%～50%[41-42]。伴有肛提肌损伤的患者，功能，短期效果良好[16]。Cerdan等[41]进行了一项回顾性研究，纳入了120例大便失禁患者，行外括约肌前修补术联合或不联合其他辅助治疗如生物反馈疗法(BFT)、胫神经刺激(PTNS)、骶神经刺激(SNS)或者再行括约肌成形术，中位随访时间120(60~173.7)个月，结果显示克利夫兰失禁评分(CCS评分)显著降低(术前90.8%评分>15vs.术后2.5%),93.3%(112例)的患者对治疗效果评价是满意或者非常满前侧括约肌成形术治疗重度产伤的主要原理是基于Prtros等[43]提附着在耻骨降支的后面，像两扇门的铰链一样，与耻骨尾骨肌协同作用，基于盆底整体理论，肛提肌与会阴深横肌的协同修复对恢复盆底三维力学平衡至关重要[44]。肛提肌作为盆膈的重要组成部分，其修复不仅增强肛门自制功能。而会阴深横肌的修复则恢复了盆底前部的横向张力，修复可改善盆底肌肉的矢量合力。研究表明，肌的