北京协和医院成人新型冠状病毒感染诊疗建议 (一)

最新：北京协和医院成人新型冠状病毒感染实用诊疗建议

随着我国新型冠状病毒（下文简称〃新冠病毒"）防控措施的科学调整，新

冠病毒感染患者尤其是重症、危重症患者的救治成为医务人员现阶段的工

作重点。北京协和医院自2020年疫情暴发初期即选派多个学科的精兵强

将驰援武汉前线，在危重患者救治一线积累了宝贵经验。在疫情肆虐的3

年间，新的药物和治疗策略不断更新，高质量的循征医学证据不断涌现。

在上述背景下，北京协和医院特组织多学科专家编写了《北京协和医院成

人新型冠状病毒感染实用诊疗建议（2022）》。

由于疫情防治形势紧迫，一线人员精力宝贵，本诊疗建议秉承循证、

简洁、临床可操作的原则，相关意见主要参照国内外指南、共识、临

床数据库及大型临庆研究证据，对不同指南推荐意见之间的差异，通

过多学科专家讨论后给出建议；对目前缺乏循证医学证据的关键临床

问题，结合北京协和医院一线临床工作经验和专家意见给出一定推荐。

该诊疗建议旨在提升医务人员对新冠病毒感染及其危重症的认识，以

促进临床诊疗规范，提高患者救治水平。

1、新冠病毒感染基础知识

1.1.诊断依据

1、新冠病毒感染

有明确流行病学史，出现发热和/或呼吸道症状等临床表现，且新冠病

毒核酸/抗原阳性。

2、新冠病毒肺炎

诊断为新冠病毒感染，且肺部出现符合新冠病毒感染所致肺炎的新发

影像学异常。

12病情分级

综合考虑氧合及呼吸困难情况、重症危险因素(免疫抑制、基础疾病、

高龄)、肺炎广泛程度和进展速度，可将感染者分为轻症、重症和危

重症(图1)口-2］。

疾病分级

轻症重症危重症

没有重症/危重症的静息不吸氧条件指需要机械通气和/或

表现氧(SpO2)却3%升压药物

呼吸窘迫，呼吸频符合急性呼吸窘迫

率之30次/分综合征(ARDS)诊

断标准

氧指数(PaO2/FiO2)

M300mmHg符合脓毒症休克诊

肺部受累范围＞断标准

50%

图1成人新冠病毒感染患者的疾病分级参考

参考标准

1、轻症

可有发热、咽痛、头痛等症状，无重症和危重症表现。

2、重症

符合以下任意一条：

1、呼吸窘迫，呼吸频率（RR）>30次/min

2、静息状态下，指氧饱和度493%

3、动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）<300mmHg

（1mmHg=0.133kPa）

4、肺部影像学示肺部受累范围>50%

3、危重症

符合以下任意一条：

1、出现呼吸衰竭需机械通气

2、血压下降需要升压药物

3、符合急性呼吸窘迫综合征诊断标准

4、符合脓毒症休克诊断标准

1.3推荐的实验室检查

1必要检查

生命体征、心电图、血气分析（注意记录吸氧条件）、血常规、凝血、

D-二聚体、肝/肾功能、乳酸脱氢酶、C反应蛋白（CRP）。

2推荐检查

铁蛋白、红细胞沉降率（ESR）、降钙素原（PCT）、肌酸激酶、超敏

肌钙蛋白、脑钠肽、T+B淋巴细胞亚群、白细胞介素-6（IL-6）、胸

部X线（怀疑肺炎时）。

(5)各种形式的免疫抑制人群，如肿瘤放/化疗、器官或造血干细胞

移植、先天性免疫缺陷、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、激素/免疫

抑制剂/生物制剂使用者等［划；

(6)

其他：肝病、妊娠、大量吸烟者等。

2.1.2重症及危重症患者预警信号

出现严重肺部表现的患者常在症状出现后第2周内发展为危重症111-12〕，需

提高警惕。

出现如下情况需考虑病情加重可能：

1低氧血症加重或吸氧需求增加；

2呼吸困难症状加重；炎症指标(CRP、铁蛋白、ESR)或乳酸显著升

IWI；

3心肌酶、肝酶和肌酊水平升高；

4淋巴细胞计数进行性下降；

5肺部影像学迅速进展［13-14］。

2.1.3患者就诊及收住院标准

出现明显呼吸困难，未吸氧时指氧饱和度493%或有其他提示病情严重表

现的患者，建议面诊医生"也

一般具有以下一条或多条特征的患者建议尽早急诊就诊评估病情：

1严重呼吸困难（静息时呼吸困难，话不成句）；

2未吸氧时指氧饱和度490%;

3神志改变（意识模糊、行为改变、唤醒困难）；

4其他低灌注或低氧表现（晕厥、低血压、紫组、少尿等）；

5出现原有基础疾病的急性加重表现（急性冠脉综合征、慢性阻塞性

肺疾病急性加重、脑卒中等）。

目前尚无统一的收住院标准，存在呼吸困难表现的患者均可考虑住院，符

合急诊就诊条件的患者也可住院治疗，美国国立卫生研究院（NIH）指南

建议符合图1重症患者标准中彳不可一条的患者住院诊治。除病情外，还需

考虑资源的可及性，若资源充足，建议适当降低住院治疗门槛。

2.2

门诊患者如何管理?

门诊患者均建议予适当对症治疗；需要识别有发展为重症、危重症风

险的人群，给予抗病毒治疗（表1）。新冠病毒感染后病情稳定的出

院患者也可在门诊随访。

表1成人新冠病毒感染患者门诊治疗推荐⑷

患者情况推荐

所有患者：

①对症治疗

②不推荐常规加用糖皮质激素，建议主诊医师

不需要住院根据具体病情决定是否使用

不需要吸氧

有发展为重症/危重症危险的人群：

①奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）

②莫诺拉韦(Molnupiravir)

糖尿病、甲亢末治疗、性功能降低、胃肠道疾

病情稳定的出院患者

病或营养不良、激素治疗相关疾病（哮喘、类风

（即使需要吸氧）

湿、系统性红斑狼疮、肾病、脑炎等疾病）

2.2.1合并肺炎的轻症患者的抗病毒治疗

部分轻症患者也可有肺炎表现，若无其他重症表现或危险因素，肺炎

表现并不一定提示不良预后。X线对筛查肺炎具有良好效果且危害更

小，性价比更高。出现肺炎的影像表现但无其他危重症因素患者并不构成

住院指征。

对于无危险因素的人群（如既往健康的年轻人群）建议密切监测指氧饱和

度，但不建议常规进行CT检查，也不建议常规加用激素口叫若监测指氧

饱和度等指标发现患者转为重症，则按重症处理。

考虑行抗病毒治疗的患者指征为：

1.65岁以上

不考虑危险因素和疫苗情况，也有指南推荐之60岁⑷

2.有中重度免疫抑制

不考虑疫苗情况口7】

3、多种重症危险因素

不考虑年龄或疫苗情况〔响

4、未接种疫苗的50岁以上人群

不考虑危险因素，尤其是未接种过任何疫亩，也无既往感染史者

以下患者不推荐抗病毒治疗：

65岁以下，免疫功能正常，既往健康，全程接种疫苗，无危重症风险

因素。

推荐药物

奈玛特韦/利托那韦

(Paxlovid)

▲应用指征：Paxlovid推荐用于有发展为重症/危重症高风险因素的

成年患者，该药可减少住院风险和死亡率，使用时机为症状出现5d

以内，需注意的是，起病5d以上使用该药已超出适应证。

▲用法用量：

①肾功能正常：奈玛特韦300mg/利托那韦100mg,每天2次，连续服

用5d;

②估算的肾小球滤过率(eGFR)为30~59mL/min:使用减量方案，奈

玛特韦150mg/利托那韦100mg,每天2次，连续服用5d;

③eGFR<30mL/min:因缺乏数据，说明书中不推荐使用，确有需求者充

分知情后建议采用减量方案【19];

④无法吞服时允许将药物压碎后与水混合，两种成分分别制备，5min内

相继通过鼻胃管给药【2。】;

▲相互作用：需特别注意该药与其他药物的相互作用，推荐使用网络

工具(如LiverpoolCOVID-19Interactions)除外药物合并使用禁忌。

以呼吸科常用药物为例,禁止合用的药物有沙美特罗、利福平、他克

莫司、西罗莫司、多潘立酮、辛伐他汀、利伐沙班、艾司嘤仑；可合

用的有福莫特罗、沙丁胺醇、异丙托漠铁、睡托漠镀、格隆溪钱、孟

鲁司特钠、茶碱、普伐他汀、阿司匹林、低分子肝素、劳拉西泮。

阿兹夫定

我国第九版诊疗方案纳入阿兹夫定治疗非重症新冠病毒感染的成年患者。

用法为空腹整片吞服，每次5mg,每天1次，疗程最长不超过14d0

不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用［21

建议在病程相对早且核酸阳性的患者中使用。

激素

无需住院的非重症患者不建议常规使用激素，由主诊医师根据患者的具体

情况决定；氧合下降或吸氧需求上升的部分门诊患者可使用地塞米松或其

他种类激素如泼尼松；使用激素时需密切随访病情变化和不良反应；感染

诱发哮喘急性加重或慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者可按相应指南使

用激素【22】。

2.3、住院患者如何管理？

2.3.1住院患者药物管理

目前临床可及的用于住院患者的药物主要有激素，抗病毒治疗药物如

阿兹夫定、奈玛特韦/利托那韦、莫诺拉韦，免疫调节治疗药物如托珠

单抗、巴瑞替尼、托法替布，暂不可及的药物为瑞德西韦（Remdesivir）o

我国第九版诊疗方案提出，可使用安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液治

疗伴有进展为重症高风险因素的成人和青少年（12~17岁，体重240

kg）患者；若条件允许，在病程早期可使用COVID-19人免疫球蛋白、

恢复期血浆治疗有高危因素、病毒载量高、进展较快的患者。

需指出的是，有研究表明，抗原阳性和病毒培养阳性一致性高，核酸

阳性并不等于存在活病毒［23】，如病程偏晚且抗原阴性，应用抗病毒药

物效果可能不佳。

具体治疗推荐方案见表2、图2。

表2成人新冠病毒感染住院患者的治疗推荐Pl

新冠病案感染的治疔：成人住院患者

抗病毒治疗、免疫调节治疗抗凝治疗

病情严重度

箱床情况建议无禁忌证的住院患者均建议抗黑治疗

所有患者不常规推荐使用激素

•K防・肝素抗凝

不需吸氧

适用于没有其他指征需要治疗・

有重症高危因素老抗病毒治疗抗茶的患者;孕妇

只需小■常规吸融抗病毒治疗•治疗・肝素抗凝：

D-dimef升高名

（北孕妇.尢明显出血风险者）

①激素

常规吸H大部分患者

②尽・加抗病毒治疗

（■导管、“）•fi防量肝素抗凝：

其他患者,孕妇

激索治疗中吸敏需求迅速③加用托珠单抗或巴瑞替尼

增加,伴全身炎症表现

①激素

高流■吸叙大部分患者•颈防・肝素抗凝

②尽・加托珠单抗或巴瑞・尼

或无创通气耐量肝*扰就：适用于无其他需要

③酌情加抗痛毒治疗

治疗■抗j时豚的患者，孕妇

曲■通病房者.若・先已治。■

机械通气①激素”»cu

大部分患者执■.则改为国的■见1.»<WX1fe

«ECMO②尽・加托珠单抗或巴瑞替尼tfawviarTiM*.

氧气支持条件

*NIH指南推荐瑞法西书，国内尚未上市

图2成人新冠病毒感染患者住院治疗流程图

HFNC:经鼻高流量氧疗；NIV:无创通气；ECMO:同表2

2.3.2氧疗和机械通气的治疗原则

监测指氧饱和度必要时应行氧疗，建议患者指氧饱和度维持于92%〜

96%【1叫目前尚无判断患者是否需要气管插管的公认方法，临床医生

需考虑各种因素，常见的插管指征包括气道保护能力差、呼吸难以维

持、难治性低氧血症、高碳酸血症、脑病等124-25）。

紧急行气管插管时可能引起呼吸骤停，且增加医护人员感染风险，应

尽量避免［26］。延迟插管会带来不良预后［27］。部分低氧血症患者接受高

流量鼻导管吸氧有可能改善氧合并避免气管插管［2叫已出现急性呼吸

窘迫综合征的患者不建议使用无创正压通气129-35。俯卧位及清醒俯卧位对

伴呼吸衰竭新冠病毒感染所致肺炎患者明确有效〔31-33),具体指征、做法、

目标可参考相应指南。

2.3.3激素应用注意事项

建议综合考虑患者病情进展速度、呼吸衰竭程度、影像特点、基础疾

病等因素决定激素的剂型、剂量和用法，必要时酌情增量或减量。推

荐需要吸氧或机械通气的重症、危重症患者使用地塞米松6mg,每天

1次El,也可选用等效剂量其他激素，如用泼尼龙32mg、泼尼松40

mg或氢考150mg,一般不超过10小匕均，如疗程10d以上，建议

减量再停用。使用巴瑞替尼或托珠单抗时，需与糖皮质激素联用【35-36］。

2.3.4IL-6拮抗剂应用注意事项

托珠单抗可用于如下患者：

1、需高流量氧疗或更强的呼吸支持；

2、加用激素后仍需升级吸氧条件且CRP等炎症指标升高Hl。

一般在住院96h内，或接受ICU级别治疗的24〜48h内使用1此；需

与激素联用,通常为单次使用，8mg/kg,必要时评价再次用药，但不超

过2次⑴。

相对禁忌证：对托珠单抗过敏、存在其他不受控制的严重感染、中性

粒细胞计数＜1.0x109/L、血小板计数＜50x109/L,谷丙转氨酶＞1。倍

正常上限。在免疫功能低下的个体中应谨慎使用托珠单抗【3%

适应证：托珠单抗在我国目前尚未获得治疗新冠病毒感染的适应证，建议

用药前向患者解释用药的必要性并签署超适应证用药知情同意书。

2.3.5JAK抑制剂应用注意事项口5）

JAK抑制剂应用指征与IL-6拮抗剂类似。

巴瑞替尼用药方案：4mg口服给药，每天1次，最多14d,可用于

重症和危重症患者。若无巴瑞替尼，可用托法替布替代，用药方案：10

mg,每天2次，最多14d139】。尚无证据表明芦可替尼（另一种JAK抑

制剂）可带来临床获益145。

巴瑞替尼、托法替布在我国目前尚未获得治疗新冠病毒感染的适应证，

建议用药前患者解释用药的必要性并签署超适应证用药知情同意书。

2.3.6抗细菌治疗时机

首次就诊的新冠感染患者很少合并细菌感染⑷】，新冠本身也可引起长

时间发热、脓涕或黄痰，若患者未合并白细胞增多、局灶性细菌感染

影像表现、PCT升高等，则无需抗细菌治疗。临床医师应警惕院内感

染风险,及时行细菌、真菌等病原学检查。

2.3.7抗凝治疗时机

所有新冠病毒感染住院患者均应检测血小板计数、血色素、凝血酶原

时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和D-二聚体。

除非存在禁忌证，所有新冠病毒感染住院患者均应接受血栓预防治疗

115】。首选低分子肝素或普通肝素

无静脉血栓栓塞症的患者在出院后无需常规接受血栓预防治疗［421。

2.3.8恢复期血浆治疗时机

恢复期血浆取自新冠病毒感染康复患者的血浆，能提供基于抗体的被

动免疫，现有证据并未发现恢复期血浆对重症患者具有明确作用，也

不建议对机械通气患者使用恢复期血浆。

近期研究表明，对大多数未接种疫苗的新冠病毒感染者，在症状出现

后9d内给予恢复期血浆可降低疾病进展导致住院的风险［43］,建议根

据患者病程和药物可及性决定是否使用。

2.3.9收住ICU治疗患者指征

以下患者建议进入ICU治疗：

1需有创机械通气和/或循环支持；

2存在休克；

3合并多脏器功能不全；

4需持续床旁肾脏替代治疗；

5需体外膜肺氧合（ECMO）支持治疗［44］。

建议充分考虑患者及家属对有创措施的意愿，以及ICU资源的可及性。

患者出现明显病情恶化迹象时，应提前请ICU医生会诊并做好预案。

2.3.10住院患者出院指征

新冠病毒感染患者的出院指征与其他住院患者相似，不用服退热药物

且体温保持正常24h以上，症状明显缓解，氧合稳定者可考虑出院。

3新冠病毒感染的其他问题

3.1

妊娠期合并新冠病毒感染的治疗有何特别之处？

3.1.1充分的氧气支持

通常，当孕妇的指氧饱和度低于95%时即需要吸氧，以适应妊娠期间

氧气需求的生理变化，并确保给胎儿提供足够的氧气14叫

3.1.2积极的针对性治疗

可考虑进行抗病毒治疗，特别是未接种疫苗或合并其他疾病的孕妇。

Paxlovid［46］、瑞德西韦或在症状出现后尽快开始对流行变异株有效的

单克隆抗体疗法［47］是妊娠患者的首选治疗方案。

莫诺拉韦(Molnupiravir)可能会引起胎儿胎盘毒性，不作为首选伸叫

若有使用激素的指征，建议在患者充分知情情况下应用。

3.2、患者和医务人员如何进行防护？

若阳性患者能够耐受，应佩戴外科口罩以控制感染性飞沫播散［49］。临

床医师应穿戴适当的个人防护装备，进行气管插管、拔管、支气管镜、

吸痰、雾化、高流量吸氧、无创通气以及手动辅助通气时需格外注意15叫

即使曾感染新冠病毒，也建议临床医务人员在工作中根据是否接触感

染患者以及感染风险，正确选择和使用防护用品，高度注意手卫生。

3.3、如何理解复阳和再次感染问题？

在疫情之初，就有新冠病毒感染康复后核酸再次阳性的报道［5］病毒

核糖核酸(RNA)在体内的持续时间可能因年龄和疾病严重程度而不

同。对于免疫功能正常、临床情况好转、核酸一度转阴的患者，再次

检出病毒RNA不一定表明存在活动性感染【521。

一般将距初次感染90d以后再次被检测到的新冠病毒核酸阳性称为

〃再次感染"，即患者完全康复后再次被感染153】。已有研究表明，毒株

变异虽然可能导致免疫逃逸，但初次感染仍可在4~6个月内提供相当

大的保护力，相比于初次感染，再次感染人群出现住院、重症或死亡

的比例显著下降［54］。

核酸阳性为再感染的特征包括：新发症状符合新冠病毒感染表现，与

前次感染间隔较长,病毒RNA水平高（如循环阈值（Ct<33）o

一般认为感染后3个月内可以不接种下一剂疫苗【5叫

3.4、核酸检测的Ct值如何解读？

Ct值是指实时聚合酶链式反应（RT-PCR）检测时将病毒RNA扩增至

可检出水平所需的循环数。因此,Ct值可提示样本中病毒RNA的相

对水平，Ct值越低说明病毒水平越高。

对于症状消退10d或更长时间后RT-PCR检测仍为阳性的患者，暂无

标准治疗方法。但此类患者的传染性通常较低，尤其是先前病情为轻

中度，也无免疫功能受损的患者。因此，推荐多数患者采用症状和时

间作为标准的解除隔离条件〔5叫

4、小结

新冠病毒感染带来的挑战仍将持续相当长时间，因严重程度不同，感

染者群体可能在门诊、病房、ICU等不同区域接受诊治，本诊疗建议

综合目前最新临床证据，将不同场景下的诊治建议进行了梳理与整合

（图3）,有助于实现从门诊到出院的全流程管理，希望为当前〃保健

康、防重症〃这一新冠诊疗核心任务提供决策支持。相信本诊疗建议可

以提升广大医务人员对新冠病毒感染及其危重症的认识，提高患者救

治水平。

确诊新冠病毒感染

发热，或任一呼吸道症状+新设抗原或核酸阳性

不发热、咽痛、咳嗽、乏力

，出现呼吸衰圉，需要机罐通气、'

呕吐、腹沟、肌痛、头病等，出现休克

,氨合状态与鹿线状态一致（既往无,合并其他器官功能衰竭需ICU越护

呼吸道病史要求SpO2t93%）治疗

\）

轻症危重症

居家观察/线上门诊/线下门诊急诊就诊碗房住院ICU住院

1

识别高危因素人群氧气支持氯气支持

/年除四岁，H标：他持指就92-96%，H标：ifl特指氧92-96%

/柒老机构居住人员,所有需要吸粒的患乔均可含试清IW俯,伯卧位明确有效

,未接肿疫苗位

9■皮质激素

“慢性基础疾病抗病毒治疗

“各种形式的免疫抑制人群地西米松6mg/d0«等当最的泼尼松、

福租短+需耍吸奉；尽成而用甲泼尼龙、成第考）

治疗和管理,根据病情的情用M剂最

/对症处理（退热、止咳、镇痛等）ILR受体抗体/JAK抑解剂

/数测体温和指敏

,推梓有高危因素人群仃条件时早期应,积极加用

用抗病寿治疗/入院96小时内,或启动ICU治疗24-

-奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）48h内加用

-阿歧夫定

，低派青吸辄：激素应用过程中吸季需抗凝治疗

-奥诺拉韦（Molnupiravir）

求增加.传全身炎症反应者加用

，高施害吸班：忌■如用

1~~r-抗凝治疗

■症/危感症颈警

,没有禁忌患者建议至少》1防量肝家抗

凝

指气下那或吸就/低流反吸*UlDdmcr^高不，建议

需求增加治疗fit抗凝

好转/淋巴细触计数进

行性下降

✓炎痉指标或乳酸

显若升高

，参考其他疾病出院指征

心肌IW*肝俺和

血肌酊升高,铜合馍及正常或仅箫低

流后吸辄且检定慈化

肺部影像学迅速

,体正常小时

“遵照社区进展il424

或居住地,箕他症状^解

隔高婴求

/后倭疫苗"T"

接种转入病房或ICU送家或门诊治疗转入ICU

图3成人新冠病毒感染整体管理流程

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