神经内科护理查房课件

神经内科护理查房

——肺部感染

病史介绍

患者王瑞香，女，74岁，因“右侧肢体无力三年，咳嗽、咳痰伴气喘四天〞于6-8入院。患者既往有“脑出血、脑梗死〞病史，遗有右侧肢体偏瘫，失语，长期卧床，大小便失禁，长期鼻饲流质。有“高血压病、冠心病、心脏支架植入、帕金森病〞史。有“青霉素〞过敏史。入院查体：T：36.5℃P：101次/分R：20次/分BP：132/74mmHg，神志清楚，混合性失语，指令动作无法完成，咽反射消失,右侧肌体肌力0级，肌张力、腱反射较低；左侧肌体肌力2+级，肌张力、腱反射正常。血常规〔急查〕WBC12.8×109g/L。患者入院后出现呼吸费力，反复气喘，脉氧降低，考虑痰堵窒息可能，予以吸痰、拍背、调高面罩吸氧流量等处理后脉氧逐步正常。现患者嗜睡，仍鼻饲流质，呼吸稍费力，时有咳嗽、咳痰，可吸出大量黄脓痰，体温仍有反复，予升级抗生素抗感染治疗。入院诊断诊疗经过下病危，心电、血压、脉氧监护，留置导尿，鼻饲流质，记24小时出入量。应用地高辛强心，呋塞米、螺内酯利尿减轻心脏负荷，美托洛尔控制心率，丙戊酸钠抗癫痫，头孢哌酮舒巴坦、万古霉素联合抗感染，氨溴索、溴己新化痰，参麦改善循环，醒脑静改善脑代谢等治疗。完善血常规，肝肾功能，电解质，痰培养+药敏等相关检查。

辅助检查护理问题〔1〕清理呼吸道无效〔2〕气体交换受损〔3〕心功能不全〔4〕意识障碍〔5〕体温过高〔6〕营养失调-低于机体需要量〔7〕水电解质平衡紊乱〔8〕有皮肤完整性受损的危险〔9〕有下肢静脉血栓形成的危险〔10〕有意外拔管的危险护理措施三.心功能不全的护理措施：病情观察：观察记录心衰的病症、体征及病情变化。监测生命体征、血气分析、心电图等，记录24小时出入量。限制输液的速度和总量。提供合理体位，给予吸氧。保持呼吸道通畅。使用利尿剂，注意药后的尿量及电解质变化。护理措施四.意识障碍的护理措施：评估并监测病人意识障碍的程度，生命体征、瞳孔以及疾病的病情情况。同时报告医生和记录。保持患者的体位舒适，保持肢体处于功能位。保持呼吸道通畅，及时去除口、鼻分泌物。预防继发性的损伤：以床栏，约束具保护患者。定时翻身、拍背保持皮肤的清洁和枯燥，保持床单元的清洁。预防感染，每天口腔护理及会阴护理一天两次。护理措施五.体温过高的护理措施：降温：可采用物理降温或药物降温的方法。

休息：病室温湿适宜、环境安静、空气流通等。

饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质，提高机体的抵抗力。给病人多喂水，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁枯燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随病症、治疗效果等用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反响。护理措施六.营养失调-低于机体需要量的护理措施：提供高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食。遵医嘱给予肠内营养支持。留置胃管的患者要保持床头始终抬高30°，防止食物反流。定期评估患者的饮食是否能到达患者的营养需求。护理措施七.水电解质平衡紊乱的护理措施：观察并记录患者的出入量定期抽血监测生化指标给予营养丰富，富含微量元素的饮食根据患者的生化指标，遵医嘱给予补液〔静脉补液及口服补液〕护理措施八.皮肤完整性受损的危险的护理措施：定时协助翻身，按摩骨隆突出及皮肤受压处。安置于气垫床给予营养支持，高蛋白、丰富维生素的饮食做好生活护理，保持皮肤清洁枯燥，防止分泌物、排泄物的刺激，保持床单元的平整枯燥。护理措施九.下肢静脉血栓形成的危险的护理措施：定时协助病人翻身，按摩双下肢，促进血液循环尽量防止在下肢输液必要时使用抗凝剂保持大便的通畅5.中频治疗护理措施十.意外拔管的危险的护理措施：妥善固定胃管和尿管翻身及搬运患者时防止牵拉胃管和尿管给予患者适当和有效的约束，防止自行拔管指导家属看护好患者讨论刘梅护士长：这个病人的护理诊断和护理措施还是很多的，大家看看还有什么要补充的，哪些护理诊断不是很恰当的？讨论李蓉蓉：指导患者进行有效咳嗽，指导家属排痰的手法；朱能慧：观察患者心功能不全的病症，预防心衰的出现；胡慧慧：记录出入量，保持出入平衡，定期监测生化指标；毛清清：做好中心静脉置管的维护，预防导管相关性血流感染；王佳丽：患者是多重耐药菌感染，要做好隔离工作；印梦妍：做好