2025年医疗保险管理师职业资格考试试题及答案

2025年医疗保险管理师职业资格考试试题及答案一、案例分析题（30分）

1.某地医疗保险管理部门发现，近期部分参保人存在虚假报销的情况，导致医疗保险基金流失。请你分析以下情况，并提出相应的解决方案。

（1）分析虚假报销的原因有哪些？（6分）

（2）针对虚假报销问题，医疗保险管理部门应采取哪些措施？（6分）

（3）如何加强医疗保险基金监管，防止虚假报销现象的发生？（6分）

（4）如何提高参保人对医疗保险政策的知晓度和遵守度？（6分）

（5）如何加强医疗保险经办人员的业务培训，提高其业务水平？（6分）

答案：

（1）虚假报销的原因有：参保人缺乏诚信意识、医疗保险政策宣传不到位、经办人员审核不严、监管力度不足等。

（2）医疗保险管理部门应采取以下措施：加强政策宣传，提高参保人诚信意识；加强经办人员业务培训，提高审核能力；加大监管力度，严厉打击虚假报销行为；建立健全医疗保险基金监管制度。

（3）加强医疗保险基金监管，防止虚假报销现象的发生：一是建立健全医疗保险基金监管制度；二是加强经办人员业务培训，提高审核能力；三是加大监管力度，严厉打击虚假报销行为；四是发挥社会监督作用，鼓励群众举报虚假报销行为。

（4）提高参保人对医疗保险政策的知晓度和遵守度：一是加强政策宣传，通过多种渠道普及医疗保险政策；二是开展医疗保险知识讲座，提高参保人政策知晓度；三是加强政策解读，解答参保人疑问；四是开展医疗保险满意度调查，及时了解参保人对政策的意见和建议。

（5）加强医疗保险经办人员的业务培训，提高其业务水平：一是定期组织业务培训，提高经办人员业务能力；二是加强业务交流，分享经验；三是建立健全考核机制，激励经办人员提高业务水平。

二、政策法规题（30分）

2.根据以下情况，回答问题。

（1）某企业员工小王因工受伤，经鉴定为八级伤残。根据《工伤保险条例》，小王应享受哪些待遇？（6分）

（2）某地医疗保险管理部门发现，某医院存在过度医疗行为。根据《医疗保险条例》，该医院应承担哪些责任？（6分）

（3）某地医疗保险管理部门拟开展医疗保险政策宣传活动，请你为其设计一个活动方案。（6分）

（4）某地医疗保险管理部门拟对医疗保险基金进行审计，请你列举审计的主要内容。（6分）

（5）某地医疗保险管理部门拟开展医疗保险经办人员业务培训，请你为其设计一个培训方案。（6分）

答案：

（1）小王应享受以下待遇：一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、护理费、辅助器具配置费等。

（2）该医院应承担以下责任：退还违规报销的医疗保险基金；对相关责任人进行追责；接受医疗保险管理部门的处理。

（3）活动方案：一是制定活动主题和目标；二是确定活动时间和地点；三是设计活动内容，包括政策讲解、案例分析、互动交流等；四是邀请专家和经办人员参与；五是做好宣传报道工作。

（4）审计主要内容：一是医疗保险基金收支情况；二是医疗保险待遇支付情况；三是医疗保险经办机构业务开展情况；四是医疗保险政策执行情况；五是医疗保险基金监管情况。

（5）培训方案：一是确定培训目标和内容；二是选择合适的培训时间、地点和方式；三是邀请专业讲师授课；四是组织学员进行案例分析、互动交流；五是建立培训考核机制。

三、计算题（20分）

3.某地医疗保险基金年度收入为100亿元，支出为80亿元，请计算该地医疗保险基金年度结余率。

答案：结余率=（收入-支出）/收入=（100-80）/100=20%

四、简答题（20分）

4.简述医疗保险经办机构的主要职责。

答案：医疗保险经办机构的主要职责包括：一是宣传、解释和执行医疗保险政策；二是负责医疗保险基金的筹集、管理和支付；三是办理医疗保险待遇的申请、审核和支付；四是开展医疗保险经办人员的业务培训；五是接受社会监督，处理医疗保险投诉。

五、论述题（30分）

5.论述医疗保险基金监管的重要性及措施。

答案：医疗保险基金监管的重要性体现在以下几个方面：

（1）保障医疗保险基金安全，防止基金流失；

（2）维护参保人权益，确保医疗保险待遇的公平、合理；

（3）提高医疗保险经办机构的服务质量，促进医疗保险事业健康发展。

为加强医疗保险基金监管，可采取以下措施：

（1）建立健全医疗保险基金监管制度，明确监管职责和权限；

（2）加强经办人员业务培训，提高审核能力；

（3）加大监管力度，严厉打击虚假报销、过度医疗等违规行为；

（4）发挥社会监督作用，鼓励群众举报违规行为；

（5）建立健全考核机制，激励经办人员提高业务水平。

六、综合应用题（20分）

6.某地医疗保险管理部门拟开展医疗保险政策宣传活动，请你为其设计一个活动方案。

答案：活动方案：

（1）活动主题：普及医疗保险政策，提高参保人知晓度。

（2）活动时间：周末或节假日。

（3）活动地点：社区、企事业单位、学校等。

（4）活动内容：

①政策讲解：邀请专家讲解医疗保险政策，解答参保人疑问；

②案例分析：通过实际案例，让参保人了解医疗保险待遇的申请、审核和支付；

③互动交流：设置咨询台，解答参保人疑问，收集参保人对政策的意见和建议；

④宣传资料发放：发放医疗保险政策宣传资料，提高参保人政策知晓度。

（5）活动组织：

①成立活动筹备组，负责活动的策划、组织和实施；

②邀请专家、经办人员参与活动；

③做好活动现场布置，确保活动顺利进行；

④做好宣传报道工作，扩大活动影响力。

本次试卷答案如下：

一、案例分析题（30分）

1.

（1）虚假报销的原因有：参保人缺乏诚信意识、医疗保险政策宣传不到位、经办人员审核不严、监管力度不足等。（解析：分析虚假报销的原因，需要从参保人、政策宣传、经办人员和监管力度等多个角度进行考虑。）

（2）医疗保险管理部门应采取以下措施：加强政策宣传，提高参保人诚信意识；加强经办人员业务培训，提高审核能力；加大监管力度，严厉打击虚假报销行为；建立健全医疗保险基金监管制度。（解析：针对虚假报销问题，需要从政策宣传、经办人员能力、监管力度和制度建设等方面提出解决方案。）

（3）加强医疗保险基金监管，防止虚假报销现象的发生：一是建立健全医疗保险基金监管制度；二是加强经办人员业务培训，提高审核能力；三是加大监管力度，严厉打击虚假报销行为；四是发挥社会监督作用，鼓励群众举报虚假报销行为。（解析：加强监管需要从制度、人员能力、监管力度和社会监督等多个方面入手。）

（4）提高参保人对医疗保险政策的知晓度和遵守度：一是加强政策宣传，通过多种渠道普及医疗保险政策；二是开展医疗保险知识讲座，提高参保人政策知晓度；三是加强政策解读，解答参保人疑问；四是开展医疗保险满意度调查，及时了解参保人对政策的意见和建议。（解析：提高知晓度和遵守度需要从宣传、知识普及、政策解读和满意度调查等方面进行。）

（5）加强医疗保险经办人员的业务培训，提高其业务水平：一是定期组织业务培训，提高经办人员业务能力；二是加强业务交流，分享经验；三是建立健全考核机制，激励经办人员提高业务水平。（解析：提高经办人员业务水平需要通过定期培训、经验交流和考核激励等方式。）

二、政策法规题（30分）

2.

（1）小王应享受以下待遇：一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、护理费、辅助器具配置费等。（解析：根据《工伤保险条例》，八级伤残员工应享受的待遇包括一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、护理费、辅助器具配置费等。）

（2）该医院应承担以下责任：退还违规报销的医疗保险基金；对相关责任人进行追责；接受医疗保险管理部门的处理。（解析：根据《医疗保险条例》，医院存在过度医疗行为时，应退还违规报销的基金，并对相关责任人进行追责，同时接受医疗保险管理部门的处理。）

（3）活动方案：一是制定活动主题和目标；二是确定活动时间和地点；三是设计活动内容，包括政策讲解、案例分析、互动交流等；四是邀请专家和经办人员参与；五是做好宣传报道工作。（解析：设计活动方案需要明确主题、时间、地点、内容、参与人员和宣传报道等方面。）

（4）审计主要内容：一是医疗保险基金收支情况；二是医疗保险待遇支付情况；三是医疗保险经办机构业务开展情况；四是医疗保险政策执行情况；五是医疗保险基金监管情况。（解析：审计医疗保险基金需要从收支、待遇支付、经办机构业务、政策执行和监管情况等多个方面进行。）

（5）培训方案：一是确定培训目标和内容；二是选择合适的培训时间、地点和方式；三是邀请专业讲师授课；四是组织学员进行案例分析、互动交流；五是建立培训考核机制。（解析：设计培训方案需要明确培训目标、内容、时间、地点、方式和考核机制。）

三、计算题（20分）

3.结余率=（收入-支出）/收入=（100-80）/100=20%（解析：计算结余率，需要用收入减去支出，然后除以收入，得到结余率的百分比。）

四、简答题（20分）

4.医疗保险经办机构的主要职责包括：一是宣传、解释和执行医疗保险政策；二是负责医疗保险基金的筹集、管理和支付；三是办理医疗保险待遇的申请、审核和支付；四是开展医疗保险经办人员的业务培训；五是接受社会监督，处理医疗保险投诉。（解析：简述医疗保险经办机构的职责，需要列举其主要职责，包括政策宣传、基金管理、待遇支付、人员培训和投诉处理等方面。）

五、论述题（30分）

5.医疗保险基金监管的重要性体现在以下几个方面：

（1）保障医疗保险基金安全，防止基金流失；

（2）维护参保人权益，确保医疗保险待遇的公平、合理；

（3）提高医疗保险经办机构的服务质量，促进医疗保险事业健康发展。

为加强医疗保险基金监管，可采取以下措施：

（1）建立健全医疗保险基金监管制度，明确监管职责和权限；

（2）加强经办人员业务培训，提高审核能力；

（3）加大监管力度，严厉打击虚假报销、过度医疗等违规行为；

（4）发挥社会监督作用，鼓励群众举报违规行为；

（5）建立健全考核机制，激励经办人员提高业务水平。（解析：论述医疗保险基金监管的重要性及措施，需要从保障基金安全、维护参保人权益、提高服务质量等方面阐述重要性，并从制度、人员、监管力度、社会监督和考核机制等方面提出措施。）

六、综合应用题（20分）

6.活动方案：

（1）活动主题：普及医疗保险政策，提高参保人知晓度。

（2）活动时间：周末或节假日。

（3）活动地点：社区、企事业单位、学校等。

（4）活动内容：

①政策讲解：邀请专家讲解医疗保险政策，解答参保人疑问；

②案例分析