特殊情况下的CRRT脓毒症、烧伤、心衰、脑损伤和肝衰竭

最新：特殊情况下的CRRT:脓毒症、烧伤■心衰、脑损伤和肝衰竭

摘要

脓毒症中的连续肾脏替代疗法(CRRT)具有去除过多液体的作用，还具有

去除炎症介质的作用(尽管目前尚未得到证实)，并允许液体空间以便进食。

在这些情况下，CRRT可以改善发病率，但迄今为止从未改善过死亡率。

关于脓毒症，在过去几十年里，时间问题已成为一个更重要的问题，比剂

量更受关注。在过去的几年中，血液净化的原理在脓毒症中有了很大的发

展，发现了多种类型的吸附剂，使科幻小说中的想法在2021年成为现实。

毫无疑问，COVID-19重新激起了人们对血液净化在脓毒症中的兴趣，也

激起了对COVID-19的兴趣。与脓毒症相比，烧伤甚至更依赖于去除过多

的液体。对于心力衰竭，当利尿剂变得无效时，超滤可以提高生活质量和

发病率，但永远不能改善死亡率。关于脑损伤，与间歇性血液透析相比，

CRRT有几个优点。在肝功能衰竭中,没有随机对照试验来检验单次白蛋

白透析是否比标准支持治疗更具优势，而且白蛋白的成本总是存在的。

脓毒症的CRRT

介绍

脓毒症和脓毒性休克的死亡率确实很高。因此，血液净化(BP)技术仍在

试验中，以帮助对抗脓毒性休克。虽然基于控制对流剂量的技术未能改善

死亡率，但已经开发了其他有前景的技术。BP的基本原理在过去5年中

发生了很大变化。最初专注于血液中的游离介质，它们已被用于将白细胞

重定向到感染部位。最近，已经开发出新技术，通过吸附剂和主动吸附，

不仅能够去除游离介质，还能去除结合介质。最近，开发了一些新的吸附

剂来去除血液中的单核细胞和白细胞。在过去2年中，上一代吸附剂甚

至能够去除细菌和病毒，包括COVID-19o

基本原理

几十年来，细胞因子一直是连续肾脏替代疗法（CRRT）的目标。它们被视

为具有细胞毒性，因此，通过峰值浓度（图11阈值免疫调节（图2）和

延迟介质传递（图3）等理论来证明去除细胞毒性是合理的。所有这些证

明更高对流剂量合理的理论在随机对照试验（RCT）中都被证明是无效的。

尽管如此，使用相同的方法并增加过滤器孔隙率也被证明是低效的。膜的

非选择性吸附也从未证明是有效的。在摆脱各种细胞毒性假设后，细胞因

子模型被证明是有效的，但仍需要在人类脓毒症中进行一些验证（图4\

吸附剂的新技术的发现揭示了一些非常重要的步骤。一种能够消除白细胞

和单核细胞的吸附剂确实显示出对脓毒症BP未来发展的有希望的发现。

最近，能够提取细菌的吸附剂耐药细菌可能被视为一种很有前景的辅助疗

法，可在多重耐药性药物相关的严重感染中节省抗生素。同一个滤器甚至

可以吸附病毒，例如数十亿个SARS-CoV-2病毒。

脓毒症的下一步是什么？

去除内毒素

由于迄今为止细胞因子一直失败，内毒素引起了更多的关注。事实上，内

毒素是一种单一的治疗靶点,因此可以通过含有多粘菌素B(PMX)的特

定吸附剂去除。关于EUPHRATES研究，450名患者(如果他们的内毒

素活性测定,0.6)被评估并纳入。该研究是一项大型随机对照试验、多

中心和双盲研究。盲法非常复杂。脓毒性休克的患者被随机分配到治疗组

(连续两天使用两个PMX滤器)或对照组。EUPHRATES研究实现了滤

器的良好使用寿命,这与ABDOMIX试验存在巨大差异。28天死亡率

没有差异被视为主要终点。该研究的主要终点为阴性。尽管名为

EUPHRATES的大型RCT为阴性，但事后分析表明，排除内毒素检测

(EEA)高于0.9的患者并仅关注那些检测在0.6和0.9之间的患者

(194)显示28天的死亡率有10.7%的差异，有利于治疗组。这使研究

人员能够与FDA密切合作，并基于旨在显示死亡率差异最小10%的贝

叶斯试验,建立一个名为TIGRIS的新RCT,

其他一些试验与法国ABDOMIX多中心RCT的阴性结果相同，包括

243名因器官穿孔相关的腹膜炎急诊手术后12小时内出现感染性休克

的患者。PMX组接受常规治疗加两次PMX血液灌流(HP1主要结局

是第28天的死亡率；次要结果是第90天的死亡率和基于序贯器官衰竭

(SOFA)评分的器官衰竭严重程度的降低。该多中心RCT证明与常规治

疗相比，PMX治疗的死亡率没有显著增加，器官衰竭没有改善。尽管如

此，该研究动力不足，并且没有检测到患者的EEA水平是否高于0.6。

该研究还由于抗凝作用不足导致未完成两支PMX滤器的目标而受到批

解脓毒症期间吸附剂的基本原理。

通过吸附剂去除白细胞和单核细胞：减少多器官衰竭的更好方法？

由于基本原理仍然是BP的〃致命弱点〃，一些研究人员建议从循环中去除

活化的白细胞可能有助于改善远端器官衰竭。一些研究人员设计了一种体

外血液吸附装置，能够捕获细胞因子和活化的白细胞，以测试白细胞捕获

会改变从脓毒症患者采集的全血中循环细胞因子谱并可能改善继发性远

端器官衰竭的假设。血液吸附对于去除活化的中性粒细胞和单核细胞具有

选择性。这些细胞的捕获导致某些细胞因子的局部释放。这些变化能够显

著改变细胞因子的产生并改变细胞间的相互作用。显然，这里的主要问题

是看看捕获激活的白细胞是否可以改善远处器官衰竭，但目前还不是这样。

粒细胞和单核细胞的压倒性激活是脓毒症期间炎症反应的核心。粒细胞和

单核细胞吸附式单采是一种体外白细胞单采装置。这个盲肠结扎模型的想

法是观察粒细胞和单核细胞的捕获是否可能导致这些脓毒症动物的远端

器官衰竭减少。同样,到目前为止，情况并非如此，我们急切地等待有关

这些技术的一些新结果。

ExThera吸附剂去除细菌和病毒

最近，ExThera从〃科幻〃到如今的现实迈出了奇妙的一步。他们用beats

制成的新吸附剂有T巨大的表面，几乎与CytoSorbent非常相似。他

们的珠子还覆盖着硫酸肝素，这赋予这些吸附剂固定细菌、病毒和介质的

能力，以防止它们回到血液循环中。修复耐多药（MDR）细菌的一个巨大

优势是将其用作辅助疗法来提取这些细菌，并在MDR细菌危及生命的感

染情况下限制抗生素的升级。它在某种程度上遵循了还可以减少抗生素在

对抗MDR细菌中的使用。它在一定程度上遵循了噬菌体的路径，还可以

减少抗生素在对抗MDR细菌中的使用。

COVID19中的BP:事实还是虚构？

C0VID-19在某种程度上使BP复兴。第一个概念显然是当C0VID-19

患者症状严重且在重症监护病房（ICU）时的细胞因子风暴。在这种情况下,

一些初步数据表明吸附剂能够通过CytoSorb和ExThera技术去除过

量的介质。最重要的是,ExThera吸附剂技术能够在患者尚未出现症状的

早期疾病开始时仅用一个滤器固定近1000亿个SARS-2-COV-2病毒。

到目前为止，还没有大型试验可以证明CytoSorb或ExThera的有效性。

所以，就目前而言，它仍然是〃科幻小说〃，但在不久的将来，它可能成为

事实，但我们迫切需要具有高质量数据的RCTO

结论

关于BP在败血症中的基本原理，尽管从细胞毒性理论到细胞因子理论和

其他胞外动力学理论的数据，通过吸附剂去除白细胞和单核细胞，以便远

程控制体内细胞因子。通过去除更多数量的吸附剂再次使细胞因子恢复活

力。最后，新型吸附剂能够同时去除介质、细菌和病毒的能力是向前迈出

的一大步，但我们正在等待来自RCT的高质量数据。最后，在患者尚未

出现症状的疾病早期，吸附剂仅用一个墨盒就可以固定近1000亿个

SARS-CoV-2拷贝，这可能代表了一种对抗COVID-19的新工具。

严重烧伤的CRRT

介绍

众所周知，需要CRRT的严重烧伤急性肾损伤(AKI)患者的院内死亡率

高达50%以上。严重烧伤患者也会产生非常高水平的细胞因子，这可能

导致细胞因子风暴，从而导致远处多器官衰竭。细胞毒素技术已被用于严

重烧伤。最近的一项meta分析表明，与对照组相比，BP显著降低了死

亡率。尽管如此，该meta分析仅包括六个RCT,并且产生了适度的影响。

到目前为止，没有任何一项RCT显示出像RESCUE试验一样在死亡率

方面的改善。RESCUE试验是一项多中心、前瞻性、随机、对照临床试脸，

旨在评估高容量血液滤过(HVHF)对美国七个烧伤中心的脓毒性休克和

AKI烧伤患者血流动力学特征的影响。随机分配到HVHF的受试者的规

定剂量为70ml/kg/h,持续48小时,而对照受试者则按照当地惯例以

标准方式进行管理。HVHF可有效逆转脓毒性休克和AKI烧伤患者的休

克和改善器官功能，并且看起来是安全的。这些患者的休克逆转是否可以

提高生存率尚待确定，因为该研究的效力严重不足。尽管如此,RESCUE研

究在严重烧伤中非常有趣，因为血流动力学改善和生存率提高之间存在巨

大关系。事实上，48小时后仍在使用血管加压药的患者将失去移植物并

死于败血症，因为移植物中的坏死将是继发感染的重要部位。在某些研究

中，是去除细胞因子还是去除过量的水，仍有待证明。

BP和AKI预防严重烧伤的下一步：一个非常模糊的前途！

CytoSorb等吸附剂主要用于动物模型中的严重烧伤;吸附剂无法降低细

胞因子的循环水平班市部水平。CytoSorb只能在前15分钟内显著去除

高达41%的肌红蛋白，并能够降低循环水平。最近强调使用羟钻胺素,

可在63%的严重烧伤中诱发AKI,其中60%需要CRRT。事实上，在

通过支气管镜检查确认吸入性损伤之前，经常在封闭空间内发生火灾的患

者中给予羟钻胺素。这里的整个想法应该首先进行支气管镜检查以确认吸

入，除非患者可能因高浓度氧化物而心脏骤停。羟钻胺素在诱导AKI中

的重要性与以前主要基于细胞因子风暴的病理生理学有很大关系。向前迈

出的一大步是在烧伤的CRRT期间系统地使用枸襟酸抗凝，因为它允许

在没有严重出血的情况下进行日常手术。同样，在动物研究中，使用高渗

盐水复苏可以预防严重烧伤动物的AKIO动物中外伤肢体的局部低温能够

减少肝脏和肾脏远端器官衰竭。我们看到，在严重烧伤中，BP的应用和

AKI的预防有很多不同的方向，在病理生理学上也不是那么清楚。

已知情况：液体蠕变在严重烧伤患者中的关腿作用以及当患者患有AKI

时通过CRRT将其清除

流体蠕变是最初应用于烧伤复苏的术语，当复苏需要的液体多于公式计算

的液体时。识别严重烧伤中的液体蠕变对于避免液体过度导致死亡至关重

要。一项针对严重烧伤儿童的研究表明，液体蠕变与感染之间存在关联。

未来，研究将集中于减少继发于严重烧伤的高代谢反应，这将导致液体蠕

变。在所使用的疗法中，我们可以引用药物制剂、早期肠内营养和早期大

面积损伤切除术。因此，除了帕克兰公式外，一些研究人员还在称为缪尔

和巴克莱公式的混合公式中使用了胶体，如4.5%白蛋白。白蛋白的使用

可以减少液体蠕变和相关的死亡率增加。在观察性研究中，针对AKI液

体蠕变的积极CRRT可以提高死亡率。因此，尽管在液体蠕变和AKI的

严重烧伤患者中去除过多的水有很好的理由，但积极的CRRT可以在这

种情况下提高生存率的证据仍非常弱。

应该探索什么：内毒素在严重烧伤中的作用以及如何去除？

内毒素在严重烧伤患者中的病理生理学及其去除原理研究甚少，因为我们

只有少量病例报告。在这些病例报告中，没有测量内毒素，作者只是报告

了PMX治疗的血流动力学改善。如果需要，更好地理解定义最佳治疗时

机的基本原理需要首先进行机制研究。如果这些机制研究比介入研究更成

功，那么可能值得建立。同样，到目前为止，我们几乎无处可去。

应该探索什么：〃烧伤免疫疗法〃：未来通过减少感染作为烧伤并发症和死

亡率的主要组成部分来减少烧伤患者的AKI和CRRT需求?

烧伤免疫疗法包括对宿主的免疫干预，如益生菌和治疗性微生物（噬菌体\

免疫调节剂、定制的单克隆抗体和吸附剂与ExThera,可能是从严重烧伤

患者中去除MDR细菌的方法，以减少大规模抗生素的升级。到目前为止，

还没有在烧伤人群中对ExThera吸附剂进行过单一研究。我们热切期待

这些研究的开展。

应该探索什么：在严重烧伤AKI的CRRT中对时间的研究很差？

我们缺乏关于烧伤时间的大型RCT,就像我们对非烧伤患者和脓毒症患者

一样。我们迫切需要这些。

结论

我们看到，在严重烧伤患者的细胞因子的BP和AKI的CRRT中，需要

更好地了解AKI的病理生理学。到目前为止，我们的观点还很模糊。AKI

的CRRT被广泛使用，枸檬酸盐一直是避免曰常手术出血的主要优势。

关于CRRT很有意义的AKI情况下的流体蠕变，证据仍然很差。关于细

胞因子的BP,去除单核细胞和白细胞以将细胞因子重定向到感染部位，

去除内毒素，最后通过应用ExThera吸附剂去除MDR细菌的所谓烧伤

免疫疗法，与脓毒症相比，我们在烧伤患者中无处可去。许多研究需要在

一个明确的议程下完成。那些住院死亡率为50%的烧伤患者,真的值得尽

快接受这些新疗法。

心力衰竭的CRRT

简介：超滤的病理生理学和基本原理

关于超滤(UF)的病理生理学和基本原理,心力衰竭(HF)从C期到D

期的转变代表了向终末期疾病的不可逆过程。试图干扰这一过程的关键干

预措施是有效和及时的管理，识别发生HF进展的高风险患者。预后较差

和疾病进展的标志物已被很好地确定，包括HF失代偿复发、对神经激素

标准药物治疗的不耐受以及对伴利尿剂的抵抗。此外，NT-proBNP和交

感神经系统(SNS)过度驱动都是不良临床结果的强预测因子，即使存在

轻微症状，也可以识别高危HF患者。为了抵消SNS激活的有害影响，

已经研究了新策略，例如结合血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制和压力感受

器刺激疗法(BAT)的新药。无法正确抵消SNS过度驱动会导致不同机

制的急性HF失代偿。首发的表现为渐进性水钠潴留和体液超负荷以及内

脏和非内脏区域之间的血容量重新分布。对这些机制的正确理解，以及腹

膜超滤等新治疗方案，代表了改善HF患者充血管理的基本原理，但却是

经常被忽视的治疗方案。

UF在液体去除率和体重减轻方面优于利尿剂，并降低再住院率。因此，

UF可提高生活质量，降低发病率，但对死亡率没有影响。尽管如此，一

些研究并未从超滤中受益。例如，背景超滤并不常用，因为在没有改善充

血的情况下，肾功能恶化的发生率较高。CARRESS-HF(急性失代偿性心

力衰竭的心肾抢救研究)研究了中高与低液体去除率以及保留与降低射血

分数(EF)的不同结果,研究发现,在急性HF患者中，使用UF进行的

初始液体清除量增加与肾功能恶化无关。在EF>40%的患者中,无论

液体去除率如何，UF都与肾功能恶化相关，而较高的初始液体去除率与

较高的不良临床结果发生率相关，突出了对减轻充血治疗的不同反应°显

然，对于UF在HF中的有用性并没有达成一致意见。

更高的超滤率是否会恶化肾功能？

在心脏失代偿的患者中，最初较高的UF去除与肾脏功能恶化无关。在

EF>40%的患者中，UF与肾功能恶化相关,无论液体去除率如何。答

案显然是否定的。

与利尿剂相比，UF更适合液体过多引起的急性心衰的初始治疗吗？

事实上，根据最近的一项随机对照试验，与利尿剂相比，超滤在液体过量

的急性心衰的初始治疗方面确实更好。

应该探索什么？

在最初的研究中，腹膜透析(PD)被描述为一种更好的工具，用于治疗水

分过多的难治性心衰患者，并且可能比UF更好。急切期待在难治性心'脏

失代偿中比较PD和UF的紧急RCTO

应该探索什么？

如果中度UF率与更好的血流动力学、更少的远端器官衰竭和可能提高生

存率相关，则在接受肾脏替代治疗的ICU患者中使用UF是否会获益？

迫切期待紧急RCT。

应该探索什么？

何时将UF与肾脏替代疗法或血液置换一起使用？目前尚不清楚何时应

该通过肾脏替代疗法或通过血液置换术使用超滤。同样，我们确实需要关

于这个问题的紧急RCTO

应该探索什么？

肾内多普勒超声检测早期肾功能恶化有何作用？一些初步研究表明肾内

多普勒超声对检测肾功能早期恶化的兴趣，但同样,我们需要大型RCT来

更好地解决这个问题。

结论

在一些研究中，UF被认为在液体去除率、体重减轻和再住院率降低方面

优于利尿剂。在一些研究中，超滤改善了生活质量并降低发病率，但对死

亡率没有影响。对于一些研究，超滤率与肾功能恶化无关。然而，对于UF

在HF中的有用性并没有达成一致意见。对于因体液过多而导致的难治性

心衰，PD可能是更好的选择，但我们需要来自RCT的更强有力的数据。

在ICU患者中,如果使用适度的液体去除，UF和肾脏替代疗法可能是

更好的选择，但同样，我们也需要来自RCT的数据。血浆置换是否比经

典UF与肾脏替代疗法更好？同样，大型随机对照试验应该解决这个问题。

最后，肾内多普勒检测早期肾功能恶化的作用是什么？

脑损伤患者的CRRT

介绍

传统上，脑水肿被归类为细胞毒性或血管源性。内皮完整性在细胞毒性水

肿中保持完整，因此胶体保留在毛细血管腔内，但跨细胞通透性和细胞内

水肿增加。而对于血管源性水肿，内皮完整性被破坏，导致细胞旁通透性

普遍增加和血浆蛋白外渗。因此，急性头部外伤或中风的患者会出现血管

源性水肿。然而，虽然肝性脑病等代谢性昏迷患者最初可能以细胞毒性水

肿为主，但高氨血症会导致内皮屏障破坏，导致血管源性水肿的发展C

CRRT与间歇性血液透析的比较

标准间歇性血液透析（IHD）会导致一定程度的脑水肿，即使对于每周三

次门诊治疗的肾衰竭患者也是如此。测量脑脊液(CSF)成分的研究报告称,

在透析前，CSF尿素和肌肝浓度低于其相应的血清浓度，但在IHD后立

即获取的血化验显示,CSF尿素和肌酊浓度高于相应的血清浓度，而CSF

钠和pH值低于血清。磁共振成像研究表明白质和灰质中出现脑水肿，而

其他研究表明IHD后颅内压(ICP)增加。

毫不奇怪，有报道称如果这些变化经常发生在血液透析门诊患者中，那么

IHD后患有急性M损伤、中风和肝性脑病的患者会出现脑干椎体病变和意

识突然恶化。

这种透析不平衡综合征(DDS)的病理生理学基础仍然存在争议，因为透

析过程中同时发生了几个不同的过程。首先，IHD治疗的第一个小时内血

浆渗透压迅速下降，主要是由于血浆尿素浓度下降。在医学实践的早期阶

段，透析液含有醋酸盐。醋酸盐会间接转化为碳酸氢盐，因此醋酸盐可能

会积累并导致血管舒张，从而导致有效循环量减少和脑灌注减少。脑灌注

和氧合的任何减少都会导致细胞内酸中毒和特异渗透压的产生，然后随着

血流回到大脑而增加细胞内渗透压，导致水肿。在现代临床实践中，碳酸

氢盐现已取代醋酸盐。IHD导致血浆碳酸氢盐和pH值迅速升高，但碳

酸氢盐不能轻易穿过细胞膜。然而，由于碳酸氢盐可以迅速转化为二氧化

碳，二氧化碳可以很容易地穿过细胞膜，因此快速输注碳酸氢盐会导致细

胞内二氧化碳增加和细胞酸中毒，并产生特异渗透压。随着这些代谢变化，

由于白细胞、血小板、补体的激活以及血液通过体外回路产生缓激肽，血

压通常在IHD开始时下降，从而降低脑灌注压(CPP)。随着UF的增加，

血液透析期间血压和脑血流量也趋于下降。尽管透析器膜设计和生物材料

取得了进步，但据报道，透析过程中脑氧合也会下降。透析开始时的这种

初始炎症反应导致W白细胞隔离，动脉氧合下降，脑呼吸中枢的灌注和代

谢发生变化，导致多次短暂的呼吸暂停发作。对于内皮通透性较高的患者，

脑氧合的下降幅度更大。尽管所有这些因素都可能导致大脑灌注和氧合的

变化，但Arieff在一系列动物实验中证明，最重要的因素是血清尿素的

快速下降，因为大脑白质和灰质的变化可以通过向透析液中添加尿素或减

慢血流速度来预防。

因此,对于急性脑损伤、中风或代谢性脑病患者，CRRT比标准IHD有

几个优势。首先，较小的表面积透析器和较低的血流量减少了治疗开始时

的炎症激活。其次，较慢的血液和透析液流量以及较小的透析器表面积降

低了从血浆中去除尿素的速度，这可以通过将CRRT切换到预稀释血液

滤过(CVVH)模式，或更改为透析中的血液透析或血液透析滤过模式

(CVVHD和CVVHDF)来进一步减慢。同时，CRRT较慢的透析液和

回输液速度降低了血浆碳酸氢盐和pH值的增加速度，从而使血浆、细胞

外和细胞内空之间实现了更大的平衡。增加的热损失(在预稀释血液滤过

模式下会更大)，再加上较慢的超滤率，会导致更高的心血管稳定性和更

好的脑血供维持。这种组合导致脑水肿风险降低，CPP和脑氧输送的稳定

性更高。因此，尽管CRRT不能有效去除氨或其他可导致代谢性脑病的

化合物，包括甲基丙二酸和D-乳酸与IHD一样，CRRT是首选选择，

因为它具有更好的心血管和颅内稳定性。

理论上，如果透析液/置换液的流速/体积相同，则ICP和CPP的变化会

随着稀释前的CVVH降低，其次是前稀释的CVVHDF、后稀释的CVVH、

后稀释的CVVHDF和CVVHD，由于较慢的尿素清除和更大的热冷却。

如果CRRT无法选择，那么，与传统IHD相比，每日间歇预稀释血液透

析滤过（HDF）,结合较慢的血液和并发的透析液流量，使用小表面积透析

器和具有较高透析液钠的冷却透析液,预计会降低ICP升高和CPP降

低的风险。

颅脑损伤患者CRRT的抗凝治疗

神经外科患者可能有颅内压监测器，CRRT全身抗凝会增加侵入性设备周

围出血的风险，尤其是脑室内监测器。同样，急性颅内出血患者再出血的

风险可能更大。因此大多数中心开始采用预稀释CVVH或CVVHDF模

式的无抗凝方法，或局部抗凝剂。尽管枸襟酸盐需要更多的监测，但随着

为区域枸椽酸盐抗凝设计的替代溶液和透析液的出现，这变得更加容易。

尽管前列环素是一种有效的局部抗凝剂，但它是一种有效的血管扩张剂，

因此可能会导致CPP的初始降低,对于ICP升高或已确定的脑水肿的

患者,CPP降低幅度可能更大。

颅内压升高的急性治疗

许多治疗方法可用于控制ICP的激增，包括手术减压、清除脑脊液、使

用丙泊酚或硫喷妥酮进行微泵镇静、低温、过度通气以及输注甘露醇或高

渗氯化钠(NaCI)o甘露醇已被用于治疗与IHD相关的ICP增加。甘露

醇和高渗盐水都可以在IHD和CRRT期间以推注或短时输注的形式给

予。高渗盐水和20%甘露醇输注可增加血浆张力，从而改善脑灌注，并降

彳氐正常脑组织的含水量，从而缩小脑的体积。然而，在血管源性脑损伤中,

NaCI和甘露醇都会在受损大脑区域积聚，从而增加受损区域的肿胀。因

此，尽管这些治疗可能在帮助控制ICP激增方面具有初步益处，但继续

使用可能会导致积累增加。

肝功能衰竭患者的CRRT

介绍

除了急性肝功能衰竭(ALF)，慢性肝病和腹水患者也会迅速失代偿，被称

为急性慢性肝衰竭(ACLF),通常由感染引起，但其他原因包括酒精性肝

炎患者的酒精、静脉曲张出血或过度使用利尿剂或泻药。

肝损伤导致损伤相关分子模式(DAMPS)的释放增加，包括高迁移率族蛋

白1(HMGB1)、S100蛋白、核和线粒体DNA,以及全身病原体相关分

子模式(PAMPS)的增加，因为受损的肝脏无法从门静脉中清除内毒素脂

多糖(LPS),导致先天免疫系统通过Toll样受体激活,然后会迅速发展

为多器官衰竭。此外，肝损伤会导致合成功能和代谢降低，导致全身氨浓

度增加，以及神经递质的改变。欧洲慢性肝衰竭肝病研究基金会（CLIF）为

ACLF患者设计了严重程度分级和器官衰竭评分，具有预后价值。

ALF和ACLF中的CRRT

理论上，体外回路提供了一种可以去除水溶性代谢产物和炎症分子的治疗

方法。然而，IHD和血液滤过治疗的历史报告，尽管显著降低了血浆氨水

平，但并未显示出生存获益，部分原因是血流动力学不稳定以及ICP和

脑干锥体增加的风险，特别是在ALF患者中。因此，在心血管和颅内稳

定性方面，CRRT显示出优于传统间歇治疗的优势（图71这可能是由

于热冷却增加、通过体外回路的血液流动速度减慢、电容静脉中的血液聚

集减少以及血浆渗透压下降速度较慢，所有这些结合起来以更好地维持了

有效循环量。尽管有这些优势，但CRRT并未被证明可以提高患者的总

体生存率。观察性研究报告称，与ALF患者的标准支持性医疗相比,CRRT

治疗的患者无移植生存率增加。

对流体积的影响

由于代谢废物的去除与血浆浓度和对流体积有关，有研究比较了不同的超

滤率（35与90毫升/千克/小时），结果表明，更高的流量和更高的氨清

除率，24小时后血浆氨浓度降低约20%。虽然氨的减少不如IHD大,

但CRRT已被证明可以逆转高氨血症和尿素循环缺陷（甲基丙二酸、异

戊酸或丙酸血症）婴儿的脑病。含碳酸氢盐的替代液优于乳酸盐，因为在

较高的替代液置换率下，乳酸盐的给药速度可能超过肝脏代谢，导致高乳

酸血症和代谢性酸中毒。比较40ml/kg/h对流流速的试验显示,与25

ml/kg/h治疗的患者相比，患者存活率并未提高。

保持回路通畅

尽管肝脏的凝血因子合成减少，但ALF和ACLF患者易形成血栓，并且

由于体外凝血导致CRRT回路寿命缩短。由于抗凝血酶浓度降低，普通

和低分子量肝素可能不如抗凝剂有效。在欧洲，许多肝脏中心使用前列环

素或肝素和前列环素的组合。枸椽酸盐在肝脏、肌肉和肾脏中间接代谢为

碳酸氢盐。因此，存在肝外代谢，并且一些中心报告了在ACLF患者中使

用枸椽酸盐成功进行CRRT回路局部抗凝的报告，据报道，23%的患者

疑似枸椽酸盐蓄积（总钙与离子钙的比率大于2.4）和26%发生代谢性

碱中毒,pH>7.5。在ALF患者和需要更高剂量去甲肾上腺素的患者中，

枸椽酸盐积累的可能性更大。

CRRT的特殊适应症

慢性肝病患者可能出现继发于抗利尿激素驱动的水潴留的严重低钠血症。

如果这些患者有额外的AKI或需要紧急肝移植，那么如果血清钠被过快

纠正，他们就有发生渗透性脱髓鞘的风险。通过在置换液中使用5%的

葡萄糖或在预稀释血液滤过模式下使用小容量交换，CRRT回路可用于仔

细校正血清钠。

在肝移植过程中，下腔静脉被交叉夹住，因此存在一定程度的肾缺血再灌

注损伤。因此，一些中心已经实施了术中CRRT,无论是非手术性还是术

前CRRT。历史上，肝移植手术需要大量的血液制品,因此