医院处方点评管理规范试行解读解析

《医院处方点评管理规范》（试行）解读提要一、制定《医院处方点评管理规范》背景二、制定《医院处方点评管理规范》目的、定位与意义三、《医院处方点评管理规范》重要内容《处方管理措施》第四十四条：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实行动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。1、根据《处方管理措施》的规定第四十五条规定了对“超常处方”的监管惩罚措施制定明确了“处方原则”处方内容：前记、正文、后记处方颜色：一般及精二：白色；急诊：黄色；儿科：淡绿色；麻精一：淡红色规定了“处方评价表”企业准入：企业太多（生产6000多、经营16000多）药物准入药物低水平反复生产、一药1060多家企业生产缺乏原则与规范、仼意性大：“一药多名”；“一药多剂型、多规格”“复方制剂”；“中药制剂”2.过去审批“企业”和“新药”不够规范，门槛过低，原则不严格如β-内酰类抗生素＋酶克制剂（有五类19种）头孢曲松/舒巴坦：两者t1/2相差很大，6～8h：1h，难起到协同作用一代头孢/酶克制剂：一代头孢抗菌谱重要是G＋菌一代头孢/TMP：两者作用机制不一样同意的某些中药注射剂也缺乏科学性青霉素类＋酶克制剂（9种）：氨苄西林＋舒巴坦钠、阿莫西林＋克拉维酸钾、替卡西林＋克拉维酸钾、阿莫西林＋舒巴坦钠、美洛西林＋舒巴坦钠、哌拉西林＋他唑巴坦、哌拉西林＋舒巴坦钠、替卡西林＋舒巴坦钠、氨苄西林＋克拉维酸钾青霉素类复合制剂2种：阿莫西林＋双氯西林、氨苄西林＋氯唑西林一代头孢菌素＋酶克制剂（3种）：头孢唑林钠＋舒巴坦钠、头孢氨苄＋甲氧苄胺嘧啶、头孢拉定＋舒巴坦钠酶克制剂单方1种：舒巴坦钠三代头孢菌素＋酶克制剂4种：头孢哌酮钠＋舒巴坦钠、头孢噻肟钠＋舒巴坦钠、头孢曲松钠＋舒巴坦钠、头孢他啶＋舒巴坦β-内酰类抗生素＋酶克制剂（有五类19种）121所医院喹诺酮类抗菌药物使用状况品名使用金额（万元）累积DDD数（万）强度左氧氟沙星20888.62327.14707.92加替沙星7590.19104.76206.11莫西沙星8241.7689.63170.72环丙沙星5174.6650.1296.10洛美沙星2165.5236.0081.67司泊沙星478.4534.0167.78诺氟沙星113.5727.1466.29氟罗沙星1229.3919.1344.61依诺沙星3118.0016.4230.98妥舒沙星221.8417.8329.38需严格控制氟喹诺酮类药物临床应用品种与用量国外同意使用约6个品种，国内同意上市的品种多达约18个加替沙星：由于对血糖的严重影响，国外早已淘汰，其原研厂也早已退出市场；但国内该品种当作“新药”、有约100家企业生产，高居喹诺酮类第二位，所有临床用药量排名第11位。洛美沙星、氟罗沙星：由于存在明显的光敏毒性，国外已经不再生产和使用；洛美沙星近50家生产，为所有抗菌药物临床用量排名第37位，氟罗沙星近30家企业生产，排名第53位。司帕沙星：由于存在明显的心脏和光毒性，国外已经停止生产；我国用量排名第39位。芦氟沙星：除消除半衰期长外，药效特性不具有优越性，国外未曾生产；我国用量排名81位。抗菌药物使用强度高：按WHO推荐的药物应用、日处方协定剂量（DDD）计算我国使用强度116所医院：72.1DDD∕100人∕天121所医院：76DDD∕100人∕天欧洲15个国家使用强度：均值21DDD3.临床用药不合理严重使用强度和使用率均高于西方发达国家

抗菌药物使用率164所医院住院患者为：69.9％西方发达国家为：25％～35％据WHO调查国际平均值为：30％卫生部抗菌药物临床应用监测网

－上六个月有关数据项目《监测网》均值手术组Ⅰ类切口抗菌药物使用率（%）97.8手术组Ⅱ类切口抗菌药物使用率（%）98.9手术组Ⅲ类切口抗菌药物使用率（%）100.0Ⅰ类切口术后平均用药天数6.9Ⅰ类切口手术病人术前≤2小时预防用药比例（%）33.3－手术组不合理用药状况不合理用药表现卫生部《监测网》均值(%)200520062007无明确适应症6.4

16.717.4药物选择15.915.716.5单剂量14.615.78.4每日用药次数9.5溶媒0.73.3用药途径0.30.81.3更换药品6.26.36.1联合用药7.89.08.3围手术期用药时间48.951.946.9卫生部抗菌药物临床应用监测网其他类药物不合适使用状况静脉用药不规范，过度使用、加小针剂过多激素类药物的不合适使用，尤以基层医疗机构为严重中成药的过度和不规范使用，尤以中药注射剂为严重有的“无效、无害药物”的不合适使用《处方管理措施》（试行）8月公布，3月修改，2月14日公布了《处方管理措施》《医疗机构药事管理规定》正在审定建立临床途径卫生部制定的48号和38号文献卫生部在这方面做了不少工作，但执行力度尚较弱4.药物的合理使用是民生工程，政府尤其关注提要一、制定《医院处方点评管理规范》背景二、制定《医院处方点评管理规范》目的、定位与意义三、《医院处方点评管理规范》重要内容规范处方点评，规定处方点评组织管理、程序与措施，提高点评质量。发现用药问题，充足掌握本机构医师临床用药的合理性建立用药监测、实行干预措施提高处方质量增进合理用药第一章总则第一条：制定本《规范》的根据与目的对处方书写规范性与药物临床使用合适性进行评价“药物使用评价”概念：是持续的、系统的和原则化的药物应用评价系统对医师处方（用药医嘱单）、药师调剂、护士给药和患者药物使用进行规范、持续的评价第二条：明确处方点评估位：包括处方审查和药物使用评价（DUE）2.意义有助于发挥医务人员在药物使用过程中的作用与责任感有助于提高药物治疗水平，提高医疗质量有助于处方或用药医嘱以及调剂工作的规范，防备发生与用药有关的错误有助于减少医疗费用，节省医疗卫生资源有助于提高患者对医院和医务人员信任度，改善医患关系与构建友好社会提要一、制定《医院处方点评管理规范》背景二、制定《医院处方点评管理规范》目的、定位与意义三、《医院处方点评管理规范》重要内容第三条：论述了处方点评性质、医院应建立处方点评制度处方点评性质：是“医疗质量”和“药物应用管理的构成部分，是提高药物治疗水平重要措施规定医院要建立“处方点评制度”，并要组织实行本《规范》重要对象是一、二、三级医院，尤其是三级和二级医院；基层医疗机构参照执行第四条：明确规定了医院层面的责任医院应当规范医师处方行为医院应贯彻处方审核、调配、校对发药和用药交待有关规定，把规范调剂工作提高到是医院层面的责任对医务人员进行合理用药知织培训与教育应当制定持续改善与贯彻措施第二章组织管理第五条～第八条：规定了处方点评组织管理第五条：规定了负责领导和组织实行部门在院长领导下、详细委托“医院药事管理组织”和“医院医疗质量管理组织”负责领导组织实行单位：医疗管理部门（医务处科、门诊部）和药学部门第六条：规定成立专家组：构成人员、职责任务在药事管理组织下成立处方点评专家组专家组构成人员：由本医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等学科专家和管理部门领导构成专家组定位（职责任务):提供指导、征询等技术支持对某一案例用药与否合适有争议时，应由点评专家裁定第七条：规定处方点评由药学部门详细负责，应成立处方点评小组第八条：规定点评小组药师资质：技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识获得信息能力：具有获得新药和临床对的、合适使用药物新知识的能力熟悉有关的药事法律法规有交流沟通技能实践经验：有较丰富临床用药经验药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医院药师以上第三章处方点评的实行第九条：处方点评抽样措施和抽样率：抽样措施、抽样率根据：本医院实际状况：诊断科目、临床科没置、诊断量门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份详细抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定第十条：规定处方点评实行措施点评小组按已确定的抽样措施抽取处方或病历门急诊处方点评成果填写“处方点评工作表”病房（区）以每位患者病历为根据对用药医嘱进行综合点评病房（区）点评工作表，可根据本医院实际状况，参照“处方点评工作表”自行设计处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际状况第十一条：规定了专题处方点评目的：对临床用药中存在的缺陷，寻找规律牲的问题、提出改善对策，提高临床用药质量，增进药物合理应用，节省卫生资源。实际是药物临床使用评价专题点评比题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专题点评要重视超药物阐明书用药问题规定三级以上医院要实行“专题处方点评”，提议二级医院也应学会和开展“专题处方点评”医院对超药物阐明书用药应有规定阐明书有法律性，故规定临床用药要按阐明书我国有较多阐明书编写不够规范医院对已成常规性的超阐明书用药应有规定要有权威的循证医学根据要经药事管理委员会和伦理委员会讨论同意写入本院“药物处方集”使用时对患者要实行告知第十二条：规定了处方点评工作应坚持的基本原则：坚持科学、公正、实事求是的原则处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、精确的原则每次处方点评后应有小结，至少每年应进行一次较全面的总结对不规范处方和不合理用药状况，应有医疗管理部门告知当事人和所在临床科室或药学部门药学部门要关注自身存在的局限性、尤其是调剂工作中存在的问题第十三条：规定了点评后发现问题的上报部门上报医疗管理部门：重要是医务部处（科）、门诊部，以及护理部（护士用药中的问题）上报药学部门：本部门存在的问题，进行干预、纠正；在药学专业技术上为医疗管理部门和临床科室提供支持和征询第十四条：规定医院应探索运用和建立电子信息处方点评系统，逐渐实现处方点评自动化第四章处方点评成果第十五条：规定处方点评成果分为：合理与不合理第十六条：明确了不合理处方包括：不规范、用药不合适、超常等三类处方第十七条：规定了不规范处方范围重要是指未执行《处方管理措施》第二章“处方管理的一般规定”未按“处方原则”、规范书写前纪、正文、后记有关内容调剂工作不规范，对处方未进行合适性审核第十八条：规定了用药不合适处方范围重要是指不合理用药：包括适应证、选用药物与剂型、使用方法用量、给药途径、联合用药重点患者用药交待与指导、重点患者的处方审核用药监测与监护第十九条：明确了超常处方的含义与范围重要是指无合法理由、超过一般常规的不正常用药现象包括：无适应证、开高价药、隨意超阐明书用药、大处方、开人情方、开方与个人或科室经济利益挂钩不规范处方1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以识别的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行合适性审核的（处方后记的审核、调配、查对、发药栏目无审核调配药师及查对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.儿科处方中新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药物规范名称开具处方的；7.药物的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清晰的；8.使用方法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药物超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药物的；12.无特殊状况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊状况下需要合适延长处方用量未注明理由的； 13.开具麻醉药物、精神药物、医疗用毒性药物、放射性药物等特殊管理药物处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的次序排列，或未按规定标注药物调剂、煎煮等特殊规定的。用药不合适处方适应证不合适的； 遴选的药物不合适的；药物剂型或给药途径不合适的；无合法理由不首选国家基本药物的； 使用方法用量不合适的；联合用药不合适的；反复给药的；有配伍禁忌或者不良互相作用的；其他用药不合适状况的。 超常处方1.无适应证用药；2.无合法理由开具高价药的；3.无合法理由超阐明书用药的；4.无合法理由为同一患者同步开具2种以上药理作用相似药物的。第五章点评成果的应用与持续改善第二十条：规定点评成果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处置定期公布处方点评成果，通报不合理用药状况根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改善提议，并向两个委员会汇报及时发现与防止药物或用药中也许发现的隐患第二十一条：规定点评成果处置程序→汇报两个委员会→两个委员会制定改善措施→责成医疗管理部门和有关科室改善第二十二条：规定处方点评成果应当纳入医院评审原则和医师考核指标体系第二十三条：规定医院要建立有关的奨惩制度，处方点评成果应当纳入有关科室及其人员绩效考核指标第六章监督管理第二十四条：规定规定各级卫生行政部门应加强对处方点评工作的领导与监管第二十五条：罚则开具不合理处方和调剂者应进行教学培训、批评：一周考核周期内5次以上开具不合理处方者、离职培训；导致严重损害的，按有关法规进行惩罚。对开具超常处方者应当按照《处方管理措施》第四十五条规定处理第二十六条：规定对药师的惩罚规定未按规定：审核处方、调剂药物、进行用药交待、未对不合理处方进行有效干预的。一般状况应当进行批评、教育培训。对患者导致严重损害的，应当根据有关法律、法规予以惩罚。第二十七条：本条规定：因不合理用药对患者导致损害的，医院应承担对应的法律责任附件：规定了处方点评工作表（增长了几项）及注解、问题处方代码专题处方点评根据药事管理和药物临床应用管理的现实状况和存在的问题，确定点评的范围和内容对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超阐明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用状况进行的处方点评。重点监控项目抗菌药物、围手术期用药血液制品中药注射剂单独使用的静脉营养制剂辅助治疗药物激素围手术期用药肿瘤患者超阐明书用药畅销药物动态46确立职责任务处方、医嘱的用药调查确定评价的范围与目的建立药物使用评价原则、设定目的实行动态监测、搜集数据并整顿成果数据分析反馈成果、干预、通报（超常预警）与制定行动计划检查评估成果与后续追踪药物应用评价的环节47处方、医嘱的用药调查确定评价的范围和目的按药物来确定按疾病或人群临床的反应和患者的投诉……确定也许存在的药物使用问题的调查措施运用ABC/VEN/DDD分析、用药调查ADR汇报AMR汇报48问题需要进行药物应用评价的药物有哪些？需要进行药物应用评价的疾病、人群有哪些？49确定评价的范围与目的（1）用量大的药物ADR发生率高的药物治疗窗较窄的药物价格昂贵的药物抗菌药物（防止、治疗）高风险药物关注轻易发生问题的高风险药物注射剂（如中药注射液）针对处方集手册评估非处方适应症用药疗效差的药物复方制剂高危患者的用药50确定评价的范围与目的（2）老年患者小朋友尤其是新生儿、幼儿孕妇哺乳期肝功能损害的患者肾功能损害的患者高危患者的用药关注轻易发生问题的特殊人群器官移植患者抗凝治疗的患者高敏患者其他51建立原则评价对的用药的指标(运用循证医学)—使用：对的的药物适应证，无禁忌症选择：适合临床症状的药物剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程给药方式(尤其是注射)互相作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与试验室之间的互相作用准备：包括准备使用药物的环节应用：包括调配和用药的环节患者教育(书面指导和口头指导)监测用药(试验室检查)患者治疗成果(血糖,糖化血红蛋白)药房管理指标(对的支出,记账)53万古霉素DUE指标和评价原则适应证万古霉素及去甲万古霉素合用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，尤其是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。54注意事项禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。不适宜用于：（1）防止用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力变化，必要时监测听力。有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同步监测血药浓度，疗程一般不超过14天。万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应防止应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。应防止将本类药物与多种肾毒性药物合用。与麻醉药合用时，也许引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观测血压。55美国CDC万古霉素应用指针治疗耐β-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染；对β-内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危重病人；对甲硝唑治疗无效的抗生素有关性腹泻或病情严重危及生命者；按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危原因的某些手术，并且患者对β-内酰胺类抗生素过敏者防止用药；在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时防止用药。56不适宜使用万古（去甲万古）霉素选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物；消除MRSA定植状态；抗生素有关腹泻的首选治疗；低体重婴儿（体重低于1500g）的常规防止用药；持续非卧床腹膜透析或血液透析者常规防止用药；肾功能不全患者对β-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染；局部使用万古（去甲万古）霉素或冲洗。57设定目的建立指标按原则治疗指南以定性药物使用与否对的根据指标设定估计的目的如：50％的抗菌药物使用率；门诊处方中抗菌药物处方的比例为30％；90%波及3代头孢菌素的处方是用于重症感染等等。58环丙沙星DUE指标和评价原则(1)指标 目的复杂的,慢性的，或复发的泌尿系统感染 9