支原体肺炎的诊治特点

支原体肺炎的诊治特点支原体是介于细菌和病毒之间、革兰染色阴性、兼性厌氧、无细胞壁的最小微生物。肺炎支原体肺炎（MPP），通常简称为支原体肺炎，是由肺炎支原体（MP）引起的呼吸道和肺部间质性病变为主的急性炎症，常同时有咽炎、支气管炎、肺炎。该病有一定的自愈性，但也出现脑膜炎、心肌炎、心包炎、肾炎、免疫性溶血性贫血等肺外并发症等可能危及生命。肺炎支原体肺炎是我国社区获得性肺炎（CAP）最常见的病原体之一，约占所有CAP病原体的5%~30%，甚至有多项CAP致病原权威调查中，肺炎支原体肺炎的比例排在第一位，第二位才是肺炎链球菌。目前不太乐观的是，支原体肺炎虽为最常见的社区获得性肺炎，却有非常多的人并未意识到它的常见及其特点。支原体肺炎的重要特点：流行病学特点：1、全年四季均可发生。我国北方以冬季为多，南方则以夏秋季较多；2、以散发为主。约3~6年发生一次地区性流行，容易在学校、幼儿园及军队等人员密集的环境中集中发病。也易在家庭成员中相互传染；3、性别无显著差异；4、各年龄段均可发病，主要见于儿童和青少年，成人也较常见。高发年龄段为5~20岁。3岁以下儿童表现为上呼吸道感染，5~20岁主要表现为气管炎及肺炎，20岁以上以肺炎常见；5、主要通过呼吸道飞沫或气溶胶传播，常见由口、鼻分泌物经空气传播；6、潜伏期2~3周，且具有传染性。症状出现1周内呼吸道含菌量最高，至症状缓解数周仍具有传染性，病人痊愈后MP仍可在咽部存留1~5个月。可见它具有很长的传染性，这一点需要引起注意。临床特点：1、临床症状轻，肺部阳性体征少，而影像学表现重，且影像学改变早于临床。2、病程长，常规抗炎效果不佳。3、亚急性发病。约半数病人无症状，有肺炎典型表现者仅占10%。症状表现多样，最初症状通常表现类似流感症状，如全身不适、流鼻涕、咽痛、头痛、肌痛、食欲不振等，发热方面，成人一般为中低度发热，少数可出现高热，儿童以中高热多见，也可见低热或无热，发热无明显热型；可有畏寒，但寒战少见。最突出的症状就是持续性干咳，可在起病的1~2天内逐渐加重，之后可出现少量白色黏痰或少量脓性痰，偶有少量血丝，咳嗽在发热和其他症状消失后可能持续2周，部分或以咽炎、支气管炎、大疱性耳骨膜炎形式出现。4、症状一般较轻,通常可自愈，病程1～3周左右，但少数病人有严重肺炎。急性症状一般持续1～2周，逐渐恢复,可有持续数周的乏力和全身不适症状。5、肺炎支原体感染可诱发哮喘。肺炎支原体感染可诱发哮喘发作或加重哮喘的发作，延长病程；首次哮喘发作的患儿中肺炎支原体感染约占50%～62%，哮喘并急性发作的患儿中肺炎支原体感染约占20%～50%，且慢性感染将导致小气道收缩、炎症细胞浸润、气道重塑，进而加重哮喘患者的气道慢性炎症反应和高反应性。6、肺外并发症相对多见，包括:咽和耳鼓膜充血、皮疹、浅表淋巴结肿大、胃肠炎、心包炎、心肌炎、肝炎、肾炎、肾病、脑炎、脑膜炎等。成人相对少出现肺外并发症，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较为多见。儿童的肺外并发症的发生率为25%~50.5%，多在起病后的2天或数周出现，以年长居多，可累及任何器官，有时比肺炎本身更严重，在临床上易被忽略及误诊。肺外并发症常随着MPP的好转而好转，但神经系统、心血管系统及肾脏的损害则持续时间较长。辅助检查特点：1、常规检查血常规及急性期反应物:白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。CRP、ESR、PCT等反应炎症的指标一般均可升高，但缺乏特异性。冷凝集试验(CAT):是最早用来诊断肺炎支原体感染的一个非特异性方法，阳性率50%左右。在出现症状的7～10天内出现，2～3周后急剧下降。75%成人急性支原体肺炎患者冷凝集试验1:64，滴度高度与肺炎严重程度有关。但当滴度<1:64时意义不大。注意：其他呼吸道感染如腺病毒、巨细胞病毒、肺炎克雷伯菌感染及心血管疾病、骨髓瘤、热带病等疾病也可出现阳性结果，因此，冷凝集只能作为诊断参考。2、病原学检测肺炎支原体感染的确诊依赖于病原学检测，方法主要有培养、核酸扩增技术和检测血清中特异性抗体。肺炎支原体培养和分离：经典的肺炎支原体培养分离是对咽拭子、气管吸出物、胸腔穿刺液和肺泡灌洗液进行肺炎支原体的分离培养，是诊断最可靠的依据，但MP培养条件苛刻,生长缓慢，因而缺乏早期诊断价值。肺炎支原体核酸扩增诊断技术：PCR检测时间短，敏感度及特异度高成为临床实验室诊断M感染的主要方法，是作为早期快速诊断的重要手段。需要注意的是，核酸扩增诊断技术虽然具有不受年龄、产生抗体的能力、病程早晚及用药等因素的影响，在MP感染早期的检出率最高等优势，但要注意与MP感染后的携带状态区别，有研究显示，MP感染1个月后，检出率仍高达50%，MP-DNA持续携带的中位数时间为7周，个别长达7个月之久。3、血清学检测：Ⅰ、血清学检测是目前临床诊断支原体感染的主要手段。血清学检测主要检测MP-lgM、MP-lgG。单次MP-lgM抗体滴度≥1:160对MP近期感染或急性感染有诊断价值。Ⅱ、lgM测定也可以出现假阳性和假阴性，故2～3周复查MP-lgM或lgG抗体滴度呈4倍或4倍以上升高，提示近期有MP感染。Ⅲ、一般认为IgM抗体（ELISA法）滴度≥1：16则由可能诊断，IgM抗体≥1：64，或恢复期抗体滴度有4倍增高，可进一步确诊。Ⅳ、MP-lgM是机体受MP感染时最早出现的特异性抗体，一般在临床症状出现后7天左右（儿童4~5天）出现，而其高峰时间和持续时间方面，不同的专家组说法并不一致。如《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》写的是“感染后3周达高峰”，《呼吸内科主治医师660问（第2版）》写“3~4周可达高峰”，《实用内科学（第15版）》写“高峰在4~6周”；MP-lgM的持续时间在《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）》写的“持续1~3个月甚至更长”，《呼吸内科主治医师660问（第2版）》写“12~16周转阴”，《实用内科学（第15版）》里写“持续2~12个月”，虽然不同的作者写的不一致，但至少可以说明MP-lgM可维持较长时间。因此，大家需要注意，平常所听到的“MP-lgM阳性说明肺炎支原体正在感染”未必就是正确的，换句话说就是，MP-lgM阳性未必真的就是此次感染，未必需要对此应用抗MP药物。另外，还需要注意的是，部分反复发生的肺炎支原体感染的成年人，特异性IgM可能会出现阴性，也就是说，MP-lgM多次阴性，也不能排除存在肺炎支原体急性感染。Ⅴ、MP-IgG可供于回顾性诊断，其在起病1个月左右达高峰，可持续6个月，是病原学追踪的较好手段，但无早期诊断价值。因此可见，MP-IgG维持的时间未必比MP-lgM长，而在临床及实验室经常听到有人说“MP-lgM阳性就是说明MP正在感染，MP-IgG阳性说明既往曾经发生感染”，有误导临床是否需要治疗的嫌疑。4、胸部影像学:Ⅰ、肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的一个重要特点。Ⅱ、胸部影像学表现变化很大,从微小病变到广泛实变都有可能。最常见的发现是支气管周围的肺炎,表现为支气管管壁增厚及小叶中心性结节,局限于下叶的片状实变浸润影,可以伴有间质改变,也可以呈多叶段分布其他尚可以有节段性不张、结节状浸润和肺门淋巴结肿大,2%~10%的患者可出现少量胸腔积液。Ⅲ、影像学成多样化表现而无特征性，肺部体征和影像学不同步，肺部影像学的改变较肺部症状、体征的出现早1~2周，这种时间差，也使影像学成为本病早期诊断的主要方法，起到弥补免疫学诊断及病原学分离培养在时间上的滞后。诊断特点：目前肺炎支原体肺炎并没有统一的诊断标准，一般要求诊断需结合临床症状、体征、胸部影像学及血清学检查结果。培养分离出肺炎支原体虽对诊断有决定性意义,但其检出率较低,技术条件要求高,所需时间长。血清学试验有一定参考价值,尤其血清抗体有4倍增高者，但多为回顾性诊断。肺炎支原体肺炎的临床诊断可参照社区获得性肺炎的诊断标准。流行期间可根据临床和X线表现可做出临床诊断。散发性病例临床表现亦可提示诊断。虽然MPP临床表现并无太多特征，但传统观点认为下列表现仍有重要参考意义，包括：①青少年好发,症状相对较轻，干咳为主，胸部体征甚少，而X线病变相对较重，且多变化，呈毛玻璃状；②肺外表现相对较多；③外周白细胞不高。拟诊病人还应进一步对可能出现的并发症和感染的严重程度进行评估，也是可以参照社区获得性肺炎治指南标准进行病情评价，以便确认接受门诊治疗还是入院治疗(高危病人)。治疗特点：1、对症治疗：本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈；适当休息，供给足量水分及营养；需药物退热者，选用具有缓慢而持久作用的解热镇痛药，如对乙酰基酚等；化痰止咳，清除鼻内分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可雾化吸入药物。对剧烈呛咳者应适当给予镇咳药。2、抗菌治疗：肺炎支原体肺炎有一定自限性，但如果需要用抗生素，则早期适当应用抗生素可以缩短病程、减轻病情、减少并发症的发生。因肺炎支原体无细胞壁，克林霉素和β酰胺类（如青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类等）等抗生素对其无效，但当合并细菌感染时，可根据病原学检查，选用针对性的抗生素治疗。至于支原体肺炎的首选抗菌药物，最新的教材和最新的指南是出现矛盾的。2018年出版的最新教材《内科学（第9版）》依旧推荐大环内酯类抗生素为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。对大环内酯不敏感者则可选用呼吸喹诺酮类，如左氧氟沙星、莫西沙星等，或者使用四环素类。疗程一般2~3周。而最新指南（《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）》）指出：成人肺炎支原体肺炎的首选药物是：多西环素、米诺环素、左氧氟沙星与莫西沙星，阿奇霉素已退为次选位置。在上述三类抗菌药物中，因对骨骼、软骨等可产生不良影响，氟喹诺酮类药物一般情况下应避免用于18岁以下的未成年人，另外，喹诺酮类的诺氟沙星、依诺沙星等对MP感染的抗菌效果差；因四环素类药物可引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，8岁以下的儿童也不宜用。阿奇霉素因具有半衰期长、抗菌药物后效应、生物利用度高，细胞内浓度高，同时为了可减少用药时间，降低胃肠道反应，以及防止连续用药，易产生耐药，且间歇疗法无论是从用药的安全性、经济性、依从性、耐药性都要优于连续给药，并且疗效相当等原因，阿奇霉素的正确用法一般为轻症者连续应用3天为1个疗程，重症可连用5～7天为1疗程，用完一疗程后