2025年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及答案

2025年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.某急诊患者因胸痛就诊，首诊医师为心内科张医生，经初步检查考虑急性冠脉综合征，但患者同时合并严重肺部感染需呼吸科处理。根据首诊负责制，张医生的正确做法是：A.立即联系呼吸科会诊，待会诊后共同制定方案B.仅处理心内科问题，告知患者自行前往呼吸科挂号C.以本科疾病为主，忽略其他科室问题D.因非本科疾病，直接转诊至上级医院答案：A。首诊负责制要求首诊医师对患者全面负责，需协调相关科室会诊，不得推诿。2.三级查房制度中，关于主任医师（或副主任医师）查房的要求，正确的是：A.每周至少1次，每次查房时间≤30分钟B.每周至少2次，重点解决疑难病例诊疗问题C.每日1次，检查下级医师诊疗措施D.仅需查阅病历，无需床旁查看患者答案：B。三级查房中，主任医师（副主任医师）每周至少2次，需床旁查看患者，解决疑难问题。3.患者因“急性阑尾炎”拟行手术，术前讨论应在术前多久完成？A.2小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B。术前讨论原则上应在术前24小时完成，急危重症手术可在术前即时完成。4.某住院患者夜间突发意识丧失，值班医师紧急抢救后需补记抢救记录，其完成时间应为：A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内答案：C。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。5.关于会诊制度，下列哪项不符合规范？A.普通会诊应在24小时内完成B.急会诊需10分钟内到达现场C.多学科会诊（MDT）由主管医师直接发起D.外院会诊需经医务部门同意答案：C。MDT需由医疗管理部门或科室主任组织，确保多学科参与。6.患者输血前，医护人员需双人核对的内容不包括：A.患者姓名、性别、年龄B.血型、血袋编号C.血液种类、剂量D.献血者联系方式答案：D。输血核对内容包括患者信息、血液信息（血型、种类、剂量、编号等），不涉及献血者个人信息。7.死亡病例讨论应在患者死亡后多久完成？A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.7天内答案：D。死亡病例讨论原则上应在患者死亡后1周内完成，特殊病例需及时讨论。8.电子病历系统中，关于修改权限的规定，正确的是：A.实习医师可修改上级医师已审核的病历B.经治医师可修改自己录入的未归档病历C.护士长可修改护士站录入的所有护理记录D.任何修改无需保留痕迹答案：B。电子病历需遵循“谁录入、谁修改”原则，未归档病历经治医师可修改，已归档病历不得修改，修改需保留痕迹。9.门（急）诊病历记录中，首次就诊记录的内容不包括：A.主诉、现病史B.阳性体征及必要的阴性体征C.诊断及治疗意见D.患者家属联系方式答案：D。首次门急诊病历需包含主诉、现病史、体征、辅助检查结果、诊断及处理意见，无需记录家属联系方式（除非患者无法表达）。10.分级护理中，关于一级护理的护理要求，错误的是：A.每小时巡视患者1次B.观察患者病情变化C.正确实施基础护理和专科护理D.无需记录出入量答案：D。一级护理需严密观察病情，记录出入量，每小时巡视。11.手术安全核查的“三方”不包括：A.手术医师B.麻醉医师C.手术室护士D.患者家属答案：D。手术安全核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同实施。12.危急值报告流程中，接获危急值的医护人员应：A.先处理其他患者，稍后记录B.立即通知主管医师或值班医师C.仅在病历中记录，无需处理D.直接联系患者家属告知答案：B。接获危急值需立即通知责任医师，同时记录时间、内容及接获人员。13.病历中“抢救时间”应记录到：A.年、月、日B.年、月、日、时C.年、月、日、时、分D.年、月、日、时、分、秒答案：C。抢救时间需精确到时、分，体现抢救过程的连续性。14.抗菌药物分级管理中，不属于“特殊使用级”抗菌药物的是：A.具有明显或严重不良反应的药物B.价格昂贵的抗菌药物C.新上市且临床资料少的药物D.对多数细菌敏感的常规药物答案：D。特殊使用级包括不良反应严重、价格昂贵、新上市、易导致耐药的药物，常规敏感药物属于非限制级或限制级。15.患者住院期间需复印病历时，可复制的内容不包括：A.入院记录B.病程记录C.手术同意书D.上级医师查房记录答案：D。患者可复印客观病历（入院记录、手术同意书、检查报告等），主观分析内容（上级查房记录、会诊意见）不属于可复制范围。16.临床路径管理中，进入路径的患者出现变异时，正确的处理是：A.立即退出路径，无需记录B.继续按路径执行，忽略变异C.分析变异原因，记录并调整诊疗方案D.仅通知护士长，无需上报医疗管理部门答案：C。变异需及时分析、记录，必要时调整路径并上报。17.值班医师因抢救患者离开病房时，正确的做法是：A.无需告知其他医护人员B.仅口头交代实习医师代管C.在值班本上注明去向及返回时间，并告知同组医护人员D.直接离开，由下一班处理答案：C。值班医师离开岗位需告知同组人员，注明去向，确保患者安全。18.病历书写中，关于“签名”的要求，错误的是：A.实习医师书写的病历需带教医师审核签名B.电子病历需使用经认证的电子签名C.上级医师修改病历时，需在修改处签名并注明修改时间D.进修医师可独立签名，无需带教医师审核答案：D。进修医师需经医院授权，其病历需带教医师审核签名。19.手术风险评估应在何时完成？A.术前当日B.术后24小时C.麻醉开始前D.患者进入手术室后答案：C。手术风险评估应在麻醉开始前完成，结合患者状态评估风险等级。20.关于病历保存期限，门（急）诊病历至少保存：A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C。门急诊病历保存至少15年，住院病历至少30年。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.首诊负责制的核心要求包括：A.首诊医师对患者检查、诊断、治疗、抢救、转院等全程负责B.非本科疾病需详细询问病史，进行必要检查后转诊C.危重患者需先抢救，再转诊D.不得因患者身份或费用问题推诿答案：ABCD。首诊负责制强调全程负责、危重优先、避免推诿。2.三级查房的层级包括：A.住院医师B.主治医师C.副主任医师/主任医师D.实习医师答案：ABC。三级查房指住院医师（一级）、主治医师（二级）、主任医师/副主任医师（三级）。3.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑或碳素墨水书写（电子病历除外）C.错字用双线划改，保留原记录清晰可辨D.上级医师修改应注明修改时间并签名答案：ABCD。病历书写需符合客观性、时效性、规范性，修改需合规。4.会诊制度中，急会诊的适用情形包括：A.患者突然出现意识障碍B.血压急剧升高至220/130mmHgC.术后切口少量渗血D.静脉输液部位轻度肿胀答案：AB。急会诊适用于病情紧急、需立即处理的情况（如意识障碍、高血压危象），非紧急情况为普通会诊。5.手术安全核查的“三阶段”是指：A.患者进入手术室前B.麻醉实施前C.手术开始前D.患者离开手术室前答案：BCD。手术安全核查分麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个阶段。6.死亡病例讨论的内容应包括：A.诊疗过程回顾B.死亡原因分析C.经验教训总结D.责任认定答案：ABC。死亡病例讨论重点在诊疗总结、原因分析及改进，不涉及责任认定（除非医疗事故）。7.分级护理中，特级护理的适用对象包括：A.维持生命，实施抢救性治疗的重症患者B.病情危重，随时可能发生病情变化需抢救的患者C.各种复杂或大手术后的患者D.生活完全不能自理且病情不稳定的患者答案：AB。特级护理适用于病情最重、需24小时监护的患者；大手术后患者多为一级护理。8.临床用血审核的内容包括：A.用血指征是否符合《临床用血管理办法》B.输血前检查（血型、感染筛查）是否完善C.输血知情同意书是否签署D.血液制品的储存条件是否符合要求答案：ABCD。用血审核需涵盖指征、检查、知情同意及血液质量。9.电子病历的优势包括：A.提高书写效率B.便于数据统计与分析C.减少手写错误D.完全替代纸质病历答案：ABC。电子病历不能完全替代纸质病历（如部分需手写签名的文件）。10.病历中“病程记录”应包含的内容有：A.患者病情变化及处理措施B.辅助检查结果分析C.上级医师查房意见D.患者及家属沟通记录答案：ABCD。病程记录需反映诊疗动态，包括病情变化、检查分析、上级意见及医患沟通。三、判断题（每题2分，共20分）1.首诊医师因下班可将患者直接交给值班医师，无需交接病情。（×）解析：首诊医师下班前需与值班医师详细交接病情，确保连续性。2.三级查房中，主治医师查房需重点检查住院医师的诊疗措施，解决一般问题。（√）3.患者抢救时，因情况紧急，可先抢救后补记抢救记录，无需注明补记时间。（×）解析：抢救记录需在6小时内补记，并注明补记时间。4.会诊医师可仅在病历中书写会诊意见，无需与经治医师沟通。（×）解析：会诊后需与经治医师沟通诊疗建议。5.手术安全核查只需手术医师参与，麻醉医师和护士无需确认。（×）解析：需三方共同核查。6.电子病历修改时，可删除原记录内容，直接替换为新内容。（×）解析：电子病历修改需保留原记录痕迹，不得删除。7.死亡病例讨论可仅由经治医师记录，无需上级医师审核。（×）解析：讨论记录需上级医师审核签名。8.患者拒绝输血时，只需在病历中注明“拒绝输血”，无需签署知情同意书。（×）解析：需签署《拒绝或放弃医学治疗告知书》。9.门急诊病历中，接诊医师可使用“初步诊断”或“印象诊断”，无需明确诊断。（√）10.抗菌药物使用中，住院医师可直接开具特殊使用级抗菌药物。（×）解析：特殊使用级需经会诊后由高级专业技术职务医师开具。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述三级查房制度的具体要求。答案：三级查房指住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师）三级人员的查房。住院医师每日至少2次查房（早晚各1次），重点观察病情变化、记录病程；主治医师每日至少1次查房，检查住院医师诊疗措施，解决一般问题，指导病历书写；主任医师（副主任医师）每周至少2次查房，审查诊疗计划，解决疑难问题，确定出院或转科意见。2.列举病历书写中“时限要求”的5项具体规定。答案：①入院记录：24小时内完成；②首次病程记录：患者入院8小时内完成；③术后首次病程记录：术后即时完成；④抢救记录：抢救结束后6小时内补记；⑤死亡记录：患者死亡后24小时内完成；⑥上级医师查房记录：主治医师查房记录48小时内完成，主任医师查房记录72小时内完成（部分医院要求更严格）。3.简述手术安全核查的“三查七对”内容。答案：三查：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前；七对：患者姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位、麻醉方式、手术用物（器械、敷料等）。4.说明危急值报告的完整流程。答案：①检查科室发现危急值→立即复核确认→电话通知临床科室，记录接获人员姓名；②临床科室接获后→立即通知主管医师或值班医师→医师评估病情→采取干预措施→记录处理时间、措施及结果；③双方均需在《危急值报告登记本》中记录时间、项目、结果、接获人员及处理情况。五、案例分析题（共20分）案例：患者男性，65岁，因“突发胸痛2小时”就诊于某二级医院急诊科。首诊医师李医生查体：BP85/50mmHg，心率110次/分，心电图示ST段抬高（V1-V4），考虑“急性前壁心肌梗死”。李医生立即给予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服，联系心内科会诊。心内科王医生1小时后到达，认为患者需急诊PCI，但医院无导管室，建议转至上级医院。李医生未陪同转诊，仅让患者家属自行联系救护车。患者转运途中出现室颤，经抢救无效死亡。问题：分析该案例中违反医疗质量安全核心制度的行为及改进措施。答案：违反的核心制度：1.首诊负责制：李医生作为首诊医师，对急危重症患者（急性心梗合并低血压）未全程负责。患者需转诊时，未陪同或安排专人护送，未与上级医院充分交接病情（违反“危重患者转诊需确保安全，全程交接”的要求）。2.急会诊制度：心内科王医生接到急会诊（患者胸痛2小时，血流动力学不稳定）后1小时到达，超过急会诊10分钟内到达的时限要求。3.急危重症抢救制度：患者转运前未进行充分评估（如是否需要临时起搏、抗休克治疗），未准备急救药品及设备（如除颤仪），导致转运途中