麻醉科胸外科手术麻醉常规诊疗规范

麻醉科胸外科手术麻醉常规

胸外科手术多数为肺、食管和纵膈手术。这些疾病与手术的主要

特点有：

1.肺手术的病人常伴有呼吸系统和心血管疾病；食管肿瘤手术的病

人可能有营养不良、电解质紊乱甚至恶病质。

2.许多胸外科手术创伤大、出血多，手术时间冗长；术中常有明显

的生理扰乱。

3.部分胸外科手术需要单侧肺通气而插双腔管。术中应保持双腔管

位置良好并严格进行单侧肺通气的管理。

4.麻醉后置病人于手术位以及剖胸后应随时注意气道压和潮气量，

警惕分泌物、血液及组织侵入健肺，一旦怀疑，应立即作气管内

吸引，必要时通知手术者。

5.胸外科手术时应尽量提供安静良好的手术野，尤其在处理肺血管

和切断支气管时，麻醉者应保持病人良好的肌肉松弛，并作手控

呼吸，配合手术操作。

一、麻醉访视与评估

1.重点评估患者的呼吸系统和心血管系统。术前肺功能评估见

章，心功能评估见章。根据患者发生围术期心肺并发症的危险程度

确定麻醉方案和术后转送病房等级。积极治疗术前可逆因素如肺部感

染和气道痉挛，改善患者的营养条件，纠正水电解质紊乱，如患者电

解质紊乱系由肿瘤内分泌异常(Eaton-Lambertsyndrome)引起，则不

强求异常指标完全至正常。有条件的鼓励患者戒烟，体能锻炼和深吸

气训练。

2.重视术前影响学检查，要求亲自读片，特别了解气管是否存在狭

窄，狭窄部位及程度；支气管内径，夹角及偏移情况，以助决定插管

种类，支气管导管型号等，如系中央型肿瘤，须行袖式切除，支气管

成型或隆突成型术，应在术前与外科相关医生交流，了解手术流程,

并准备术野支气管通气设备。

二、术中处理

麻醉监测

1.除常规标准监测（EKG,SpO2,NBP,ETCO2）外，应根据手术种类

决定放置中心静脉导管和有创动脉压监测。通常中央型肺癌，食管

手术要求放置中心静脉导管。除外周型肺部病变及单纯纵隔镜手

术，均应考虑放置动脉直接测压，一般放置手术对侧。

2.同时要求麻醉机有良好的压力和流量检测。

3.放置动脉患者应定在定期行血气分析，便于通气参数调整

插双腔管的指征

绝对适应证相对适应证

需要两肺隔离的病人改善外科操作条件

感染（肺脓疡、支气管扩胸腔镜手术

张）

大咯血（支气管扩张、毁损胸主动脉瘤手术

肺）

肿瘤脱落（中央型肺癌）肺切除（包括肺叶和全肺切除）

控制通气，避免漏气右经食管癌切除

支气管胸膜瘦进胸脊柱手术

单侧肺囊肿或肺大泡

气管、支气管断裂

单侧支气管一肺灌洗

双腔管的选择和定位

1.常用的双腔管有3种，①带有隆突钩的Carlens管（左侧双腔管）

和White管（右侧双腔管），②红色橡胶制成的Robertshaw管（有大、

中、小三种规格），③聚氯乙烯制成的Endobronchiocatho

Endobronchiocath双腔管有35、37、39和41Fr四种规格。我国的女

性病人一般使用35Fr双腔管，男性病人一般使用37Fr双腔管。由

于左侧双腔管比较容易定位，因此临床上一般常选用左侧双腔管。若

左总支气管为肿瘤浸润或有狭窄、扭曲，则应选择右侧双腔管。此外，

左肺叶袖式切除时，也首选右侧双腔管；

2.双腔管的定位可通过听诊法或纤支镜联合听诊法确认。

左侧双腔管放置后听诊与判断步骤

操作导管位置正确两腔均进入左两腔均在气管两腔均进入右

侧内侧

右侧管腔开左上下肺肺呼左肺呼吸音清两肺呼吸音均右肺呼吸音清

2.双腔管应可靠地固定，保持导管与躯体中轴线夹角相对固定，避

免术中因导管位置改变，定位不佳而造成低氧血症。一旦发生低

氧血症，应通过视，听，挤等手法综合判断回路，分泌物或导管

位置等可能引发通气问题的因素。

3.术中如非必须，尽可能采用双肺通气。

4.如果术后病人需要呼吸支持治疗，应在术毕拔除双腔管，改换单

腔气管内导管。

5.隔离肺：强调使用纤支镜辅助对位，确保隔离完善。开放患侧支

气管腔，采用头低脚高15〜30。的体位引流，有利于分泌物的流出

6.关胸前应采用肺复张手法使萎陷侧肺完全复张，气道压力维持在

30mbar持续15秒，可重2-3次。如复张不理想可将双腔管完全退

至气管内，清理分泌物后再次行复张手法

单侧肺通气的管理

1.采用保护性通气策略

(1)将潮气量降至6ml/kg；

(2)调节通气参数，控制气道峰压在35mbar以下，平台压不超

过30mbar；

(3)适当提高呼吸频率至14-16bpm,保持PaCCh在45mmHg

以下；

(4)在确保气道通畅的情况下，须向气道压妥协，必要时采用允

许型高碳酸血症策略，PaCCh允许上限70mmHg。

2.在单侧肺通气时出现低氧血症，可以采取以下措施

(1)排除呼吸机的机械故障或吸入氧浓度过低等意外情况；

(2)增加吸入氧浓度至100%；

(3)重新确定双腔管的位置，并作果断调整，必要时应将双腔管

退到气管内，由手术者配合重新定位；

(4)吸除导管内的分泌物；套囊放气后重新充气，以排除套囊阻

塞导管管口的可能；

(5)检查血流动力学参数，纠正低血容量和低血压；

(6)抽取动脉血标本，作血气分析；

(7)患侧肺实施5〜lOcmFLO的CPAP或进行小潮气量通气

(8)健侧肺加用5-10cmH2O的PEEP；

(9)经上述处理仍不能改善病人的氧合，应改单肺通气为双侧肺

通气；

(10)在肺叶切除或全肺切除的病人，及早结扎切断肺动脉可减

少肺内分流，改善氧合。

胸外科手术的麻醉选择

如无禁忌，硬膜外联合全身麻醉是较为理想的麻醉选择，同时兼顾了

术后硬膜外镇痛。选择T6—9间隙穿刺置管，术中可采用0.25%布比卡

因或罗哌卡因

全麻维持一般采月静吸复合全麻。如果手术本身经常干扰通气，或

麻醉过程中会经常干预气道，建议采用TIVA,TCI技术以维持麻醉

深度的相对稳定。

液体治疗：

根据目前的国内外统计数据，建议采用相对限制的补液策略，即补液

主要满足基础需要量和蒸发量的丢失，不要求在术中完成对累计丢失

量的补充，不考虑第三间隙的存在，胶体溶液用于补充血液的直接丢

失等，不单纯采用扩容措施维持循环稳定，可采用去甲肾上腺素0.05-

0.2mcg/kg/min持续静脉输注维持循环。

三、胸外科病人的术后处理

1.术后止痛

(1)PCEA：硬膜外止痛是胸外科病人术后首选的镇痛方法。药

物为1-1.5%布比卡因混合2-3mcg/ml芬太尼的溶液250-300ml,如加

用吗啡(一般不超过6mg)可将芬太尼浓度下调至1.5mcg/ml。背景

剂量2-4ml,单次剂量可根据患者身高，切口累及节段，穿刺点与切

口中心相应节段的距离设定4-6ml,时间锁定lOmino

(2)PCIV；

(3)术毕在直视下行肋间神经阻滞或行椎旁胸膜外置管对切口

及上下各一个节段肋间神经进行持续阻滞。

2.术后监护

(1)继续监测EKG,BP,SpO2循环系统：血压、脉搏和中心静

脉压；

(2)间断复查动脉血气了解氧合通气情况，如出现恶化，应通知

主管麻醉医生作出相应处理，包括调整镇痛，体检，复查X胸片排除

外科急性并发症；

（3）观察胸腔引流，保持胸腔引流通畅，引流管液面波动良好,

一旦胸腔血性引流量超过150〜200ml/hr,立即通知外科医生；全肺

切除后一般也放置胸腔引流管，但基本保持夹闭状态，每2〜4小时

观察气管位置，随时调整手术侧胸腔内压。

四、常见胸外科手术的麻醉处理

肺切除术

1.常规选择全身麻醉或联合麻醉。多数病人可在气管内麻醉下完成

手术，但部分病人需要插双腔管或单侧支气管导管。

2.应做好大量出血和输血的准备。常规直接动脉内测压，外周静脉

置入16G穿刺针。

3.肺叶切除和全肺切除术中应控制补液量，一般成人肺叶切除术中

补液量不超过1500mlo术后24小时内液体正平衡不应超过20

ml/kg,必要时可静脉注射利尿药。如病人术前已经有有明显脱水

表现或急性失血，则应根据实际情况，放宽术中补液量。

4.病肺切除后应将手术侧剩余肺叶彻底吹胀，然后保持气道压力30

cmH2O,观察支气管残端是否漏气。若术毕不能将萎陷的肺叶吹

胀，应作纤维支气管镜检查，寻找并排除可能的原因。

5.术毕应早期拔除气管导管。完善的术后止痛有助于肺功能恢复,

预防并发症的发生。

食管手术

1.最常见的食管手术见于食管癌的病人，此外还有食管狭窄、先天

性或创伤性食管损伤等。食管手术的病人常伴有营养不艮和水、

电解质紊乱，术前评估和治疗可改善病人的一般情况，减少术后

并发症的发生率。

2.食管手术需要直接动脉内测压、中心静脉压监测，同时插Foley导

尿管监测尿量。

3.气管内全麻或联合麻醉均适合于食管手术。食管手术术式多样，

有胸腹联合切口，胸腹分别切口，经胸腹三切口，胸腹腔镜加颈

部吻合等等，为了改善外科操作条件，可考虑插左侧双腔管，根

据术式在术中行左肺或右肺单肺通气

4.术中需要纠正贫血、低血容量和水、电解质紊乱。

5.术毕，因食管结构已经破坏，存在高度反流误吸危险，所以要求

患者完全苏醒，有良好的气道保护后才拔出导管，并在苏醒室内

应准备吸引设备，每30分钟检查胃肠减压是否通畅

6.术后镇痛主要考虑胸部切口和上腹部切口对呼吸功能的影响，如

果是联合麻醉应采用中胸段T7-9PCEAo颈部切口疼痛刺激刺激

较小，可根据需要给予小剂量阿片或非阿片类镇痛药

气管和隆突手术

1.常见的有气管狭窄、气管或支气管肿瘤等。病人一般伴有呼吸道

梗阻的症状和体征，严重者有缺氧和二氧化碳潴留，因此术前用

药宜减量甚至免用。麻醉的主要任务是保持呼吸道通畅。

2.颈部气管手术常在局麻或用颈丛阻滞下先行气管切开，必要时可

复合七氟醍吸入麻醉。术中保留病人自主呼吸，待气管切开后插

入较小口径的气管导管（ID6〜7）,进行控制呼吸。

3.胸段气管手术必须气管插管，病变位置较浅且气管狭窄程度较轻

者，可选用较细的气管导管（6Fr）插过狭窄段，待气管切断后由

外科医生在手术台上将无菌气管导管指入远端气管维持呼吸；如

病变段气管狭窄严重，或狭窄部位较深，接近气管隆突，可首先

将气管导管插入并保留在狭窄段之上，术中气管离断后即在直视

下插入左侧和（或）右侧支气管导管，保持通气；若病变部位虽

深，但狭窄较轻，则可插支气管导管，直接进行单肺通气；如病

变位置较浅，但狭窄严重者，应保留病人的自主呼吸，复合低浓

度高位硬膜外阻滞和吸入全麻，待胸骨劈开，气管离断后插入气

管导管，静注肌松药后控制呼吸。

4.对于气道狭窄严重，不易维持气道通畅的病人，麻醉诱导阶段应

保留病人的自主呼吸，因此吸入全麻（七氟醍为首选）是较好的

麻醉诱导和维持方法。为了减少气管指管时的反射，诱导前应做

好气管和咽部的表面麻醉。在气管导管插入前，一般不用肌松药

消除病人的自主呼吸，以免因难以维持气道通畅而造成意外。

5.