内镜室医院感染管理制度 (一)

内镜室医院感染管理制度

1.目的

加强内镜清洗消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，严格防控医

院感染。

2.标准

2.1建筑布局,

2.1.1应设病人候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。

2.1.2内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单

独的清洗消毒室和内镜诊疗室。

2.1.3诊疗室内的每个诊疗单位应当包括：诊疗床1张、主机（含

显示器）、吸引器、治疗车等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于

20平方米。

2.2从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内

镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵

守有关规章制度。

2.3应根据《医院各部门清洁消毒制度》中有关内镜室相关要求

制订本部门的消毒隔离制度并落实执行，保持环境整洁。

2.4隔离要求c

2.4.1灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按

照手术区域的要求进行管理。

2.4.2不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消

化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位

内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

2.4.3医护人员进行诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现

病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜、穿隔离衣；不重复使用手套。

2.4.4医护人员在清洗器械时应当佩戴手套、口罩、帽子、防水

围裙或隔离衣、专用鞋，其中手工清洗器械的人员应佩戴防护面罩。

2.5内镜的消毒与灭菌。

2.5.1消毒与灭菌基本原则：

根据内镜在人体内使用部位的不同，要求对其进行消毒或灭菌处

理。

2.5.1.1凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入无菌腔室

的内镜及其附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等,

用前应达到灭菌水平。

2.5.1.2凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳，高频电刀等，必须

灭菌。

2.5.1.3凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜及其附

件，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜

等，用前应达到高水平消毒。

2.5.2消毒与灭菌方法选择原则：内镜的消毒、灭菌应首选物

理方法，对不耐湿热的内镜可选用化学方法消毒、灭菌。

2.5.2.1压力蒸灭菌；具体方法见《消毒技术规范》（2002版）

消毒与灭菌方法；使用快速压力蒸灭菌器进行灭菌则按使用说明进行

操作。主要适于能耐湿热内镜的灭菌，如金属直肠镜、直接喉镜金属

部分的灭菌，以及能耐湿热的腹腔镜、关节镜、脑室镜等的灭菌。

2.5.2.2环氧乙烷灭菌：具体方法见《医疗机构消毒技术规范

(WS/T367〜2012)》；适于各类内镜的消毒、灭菌。

2.5.2.32%戊二醛浸泡消毒、灭菌：消毒作用时间按产品使用

说明执行，灭菌需浸泡10小时。

2.5.2.4邻苯二甲醛的消毒：具体方法见《医疗机构消毒技术

规范(WS/T367〜2012)》；适用于不耐热诊疗器械、器具与物品的浸

泡消毒。

2.5.2.5煮沸消毒：煮沸20min,可用于内镜金属部分和某些附

件的消毒。

2.5.2.6其他消毒、灭菌方法：经卫生行政部门批准的内镜消

毒剂和消毒器，具体使用方法按产品使用说明。

2.5.2.7内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器控

制。

2.5.3内镜的消毒。

2.5.3.1软式内镜的消毒：

(a)2%成二醛浸泡：将洁净干燥后的内镜置于2%戊二醛消毒液

中浸泡，消毒作用时间按产品使用说明执行;灭菌需浸泡10小时。

(b)自动清洗消毒器：经卫生部门批准的消毒器，具体操作按

使用说明，注意用该法消毒前，内镜应先用手工彻底清洗。

(c)其他消毒剂：经卫生部门批准的消毒剂，具体消毒方法见

使用说明。2.5.3.2硬式内镜的消毒:

(a)能耐受压力蒸灭菌的内镜部分或全部，首选压力蒸灭菌；

不能承受压力蒸灭菌的内镜或其部分，首选环氧乙烷灭菌；或用2%的

戊二醛浸泡10小时，也可用低温蒸甲醛灭菌。

(b)其他消毒剂与消毒器：经卫生行政部门部批准的消毒剂与

消毒器械，具体消毒方法见使用说明。

2.5.4内镜附件的消毒。

2.5.4.1内镜附件：如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、

网篮、造影导管、异物钳等应作到一用一灭菌，消毒方法首选压力蒸

灭菌，也可用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡10小时灭菌。

2.5.4.2其他物件的消毒：

(a)口圈、弯盘、敷料缸等首选压力蒸灭菌；或用高水平化学消

毒剂(如500mg/L含氯消毒剂或2000mg/L的过氧乙酸或2%的戊二醛)，

浸泡消毒30min,用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。

(b)注水瓶及连接管的消毒：用高水平化学消毒剂(如500mg/L

的含氯消毒剂或2000mg/L的过氧乙酸或2%的戊二醛)浸泡消毒30min,

用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶内的用水应为灭菌水，

每天更换。

(c)吸引瓶、吸引管的消毒;检查结束后，先清洗吸引瓶，之后

用500mg/L的含氯消毒剂或

2000mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30min,刷洗干净，干燥备用。

(d)清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为

500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L过氧乙酸擦拭。用于浸泡灭菌

的容器应清洁后做灭菌处理。

2.5.5内镜消毒与灭菌注意事项。

2.5.5.1内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。

2.5.5.2禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

2.5.5.3软式内镜在每天使用前应用2%戊二醛浸泡消毒20min,

用水充分冲洗后使用；当天检查结束彻底消毒（2%戊二醛浸泡消毒

30min）,也可根据国家有关规定执行。

2.5.5.4内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应

当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及

操作人员姓名等事项。

2.6消毒灭菌效果监测。

2.6.1使用消毒剂的有效浓度应每日监测并记录保存，低于有效

浓度应立即更换，保证消毒效果。消毒剂使用时间不得超过说明书规

定的使用期限。

2.6.2消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记

录。消毒后的内镜合格标准为：细菌