临床脓毒症患者护理查房

脓毒症患者护理查房汇报人：时

间

：目

录

CONTENTS01

脓毒症定义及临床表现02

患者现存护理问题03

护理诊断及一般护理措施04

脓毒症的护理干预VasodilationLeakyvesselBloodclotsSepticShockWhite

blood

cellsCytokinesAffectedareasBrainLungsHeartLiverKidneys一C3CapillaryBacteria第一部分

》》脓毒症定义及表现脓毒症的定义及相关概念脓毒症(sepsis)

是指感染和创伤等诱发的剧烈全身性炎症反应，并引起组织器官继发性损伤的临床症候群。全身炎症反应(SIRS)十是机体对于多种外界损伤因素(感染或非感染)所发生的急性

生理性反应。重症脓毒症+

是脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。是介于脓毒症到

脓毒症休克的中间过程。脓毒性休克是脓毒症病人出现了低灌注和持续性低血压(收缩压<90mmHg)SEPSISSepsis

is

apotentially

life-threateningcondition

caused

by

thebody's

responseto

an

infectionMeningitis

.Infection

ofunknownsource→PneumoniaBloodstreaminfectionCatheter

relatedinfectionUrinarytractinfectionsAbdominalinfectionsAppendicitis◆DiarrheaCalDbladderinfectionskinor

soft

tissueinfection④p

fftigeungsTntMos

sodtsoy5bpengfsoioHostfactors0*envionentcomobidites*genetksmedskanfonAH-oflammitary(onylesmtacu0eesionTherapy

targets①

Ant-TLR4Ant-TNF,L-1RA②

Anti-C5a③

SolubleThrombomodulin诊断标准·

体温>38℃或<36℃·

心率>90次/分·

呼吸>30次/分或PCO2<32mmHg·

白细胞>12*109或<4.0*109,N>0.1·

符合两条或两条以上诊断为脓毒症。脓毒症的定义及相关概念④

Ant-PD-1/L1.L-7GM)CSF⑥

IFNyPathagentactors*speces·kst*wuenc⑪mechunsmsDNsyao感染致病体致病体进入人体，其会产生一些代谢产物，启动免疫反应。SIRS识别病原体后，大量的炎症因子释放。SEPSIS确诊脓毒症严重脓毒症合并出现器官功能障碍表现的脓毒症。脓毒性休克由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。MODS多器官功能障碍综合征，脏器器官衰竭、预后较差。脓毒症的发展进程感染SIRSSEPSIS严重脓毒症脓毒性休克MODS大肠埃希菌感染引起脓毒症的革兰阴性致病

菌多属于肠杆菌科以大肠埃

希菌感染最为常见。葡萄球菌等导致脓毒症的革兰阳性致病

菌包括：葡萄球菌、

链球菌

和肠球菌。真菌感染细菌、真菌感染均可导致脓

毒症。脓毒症病因01脓毒症病因·

大肠埃希菌是自然界普遍存在的条件致病菌。

正常情况下生长在肠道内，是人体不可缺少

的有益菌。·

大肠埃希菌的感染与创伤、烧伤、手术和透

析等治疗环节关系密切。其感染常始发于泌

尿道、肺部、腹部和皮肤，因细菌在血液中

大量繁殖而致病。大肠埃希菌微循环舒缩运

动失调小动脉血管扩张

血液浓缩、粘稠血流缓慢微血栓形成脓毒症病理生理感染绒毛致密度下降血管通透性增加血浆蛋白渗漏组织液渗透压升高组织液回流受阻组织水肿组织灌注不足，组织缺氧，能量减少，乳酸堆积，代酸细胞功能障碍，组织灌注不足、器官功能障碍血栓形成凝血因子过度消耗DIC多糖包被受损白细胞、血小板发生滚动、

黏附胶原暴露激活凝血瀑布反应炎症介质引起黏附分子释放血管内皮细胞损伤花生四烯酸代谢产物炎症刺激、炎症介质激活磷脂酶产生前列腺素、白细胞三烯白细胞产物致炎因子激活中性粒细胞、单核细胞，释放氧自由基、溶酶体酶细胞因子内毒素、免疫复合物、物理性损伤等刺激分泌IL-1、TNF血小板激活因子(PAF)嗜碱性粒细胞、中性粒细胞、单核细胞和内皮细胞均能释放PAF炎症反应炎症的血管反应和白细胞反应都是通过一系列化学因子的作用实现的。参与和介导炎症反应的化学因子称为化学介质或炎症介质。激肽系统

激肽系统激活产生缓激肽补体系统病原微生物的抗原成分与抗体结合、革兰氏阴性细菌的内毒素、某些细菌所产生的酶、坏死组织释放的酶、激肽、纤维蛋白形成和降解系统的激活及其产物可激活C3、C5血

管

活

性胺创伤/热等物理因子、免疫反应、补体片断(如过敏酶素)、中性粒细胞溶酶体阳离子蛋白、某些神经肽刺激肥大细胞释放组胺凝血系统XI因子激活不仅能启动激肽系统，而且同时还能启动血液凝固和纤维蛋白溶解两个系统细胞释放血浆系统脓毒症的治疗1、液体复苏6、肾脏替代治疗

Measure

lactate

level.

essutuefoikelowu2、抗感染治疗

7、机械通气Obtain

bloodcultures

telreedniristeing3、血管活性药物

8、镇静、镇痛4、糖皮质激素

9、血糖管理5、抗凝治疗

10、预防应急性溃疡02全身组织缺氧高代谢会引起过度的氧需求，而

循环衰竭会引发组织氧供不足，

两者协同可导致全身组织缺氧。01脓毒症早期脓毒症早期，常表现为血容量不

足、外周血管扩张、心肌抑制和

高代谢状态。03积极改善早期积极改善心脏前、后负荷和

收缩力可提高脓毒症患者的生存

率。措施包括补充液体、血管活

性物质及红细胞。脓毒症的治疗胰岛素对于脓毒症的保护性机制脓毒症休克时血管对血管收缩剂敏感度降低，以致血

管持续性扩张，导致严重低血压。内毒素是革兰氏阴性菌胞壁结构的组分之一内毒素是革兰氏阴性菌胞壁结构的组分之一，只有早

期使用抗生素，抑制细菌的繁殖，才可防止内毒素血症

的发生，细菌大量繁殖后才使用抗生素会加重内毒素

血症，如左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦。胰岛素对于脓毒症的保护性机制可能与调控初期炎性反应有关，伴有高血糖的脓毒症

患者体内中性粒细胞吞噬作用受损，纠正高血糖可改

善其吞噬细菌的去甲肾上腺素常用的血管升压药中，去甲肾上腺素现被认为是治疗

脓毒性休克的常规首选用药。它对增加肾灌注和尿量，

改善肾功能均有明显作用。脓毒症的治疗第二部分脓毒症患者病例汇报主诉：右腰部疼痛20小时，加重伴畏寒7小时现病史：患者于20小时前无明显诱因下出现右侧腰部疼痛，

未重视，未处理。来医院前7小时患者感上述症状加重，伴畏寒，来我院急诊，查急诊血常规+CRP

示“白细胞计数：4.27×10⁹/L,

血红蛋白：105g/L,超敏C-

反应蛋白：49.92mg/L”,查急诊生化20项+急诊降钙素原PCT示“肌酐：101μmol/L,降钙素原：0.22μg/L”

,查胸部+全腹平扫示“1.左肺上叶混合性磨玻璃结节，建议年度复查。2.左肺上叶及右肺中叶纤维灶。3.两肺下叶坠积性改变。4.动脉粥样硬化。5.右侧输尿管中段结石伴其上游输尿管及右侧肾盂积水扩张，右肾及右侧

输尿管周围渗出性改变。6.双肾多发囊肿”,急诊予抗感染、解痉、止痛等对症治疗，由我科会诊后，拟“1.右侧输尿管中段结石伴有积水和感染；2.双肾囊肿；3.肺炎；4.动脉粥样硬化”收住入院。姓名性别年龄入院时间病史叙述人王XX男81岁2022-06-2311:48本人可靠病例汇报既往史既往有车祸致肋骨骨折病史辅助检查入院后辅助检查：血常规+CPR:

白细胞计数0.61×109/L,

中性粒细胞绝对值：0.52×109/L,血红蛋白：100g/L,超敏C-反应蛋白：50.88mg/L,凝血功能+D二聚体：D-D

二聚体：2838μg/L,纤维蛋白(原)降解产物测定：21.4μug/ml,急诊血气+急诊电解质+LAC+CO:

二氧化碳分压：29mmHg,

血氧饱和度：98.3%,乳酸：3.6mmol/L。入院查体脉搏：115次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg,

体温：39.9℃,神志清，精神软，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，全腹软，无压痛，右肾区叩击痛阳性，双侧输尿管走行区无

压痛，耻骨上膀胱不充盈，未触及包块。外生殖器无畸形无溃破。病例介绍0050

49.92

50.8834.320.22白细胞为反应最为迅速的指标之一，病情发展后

2h白细胞计数急剧下降，是尿脓毒症休克的预警指标。50111.4实验室检查数据图202.6病例介绍-实验室检查4.54

0.625020020:20.660脓毒症临床表现·

革兰阴性菌感染后数小时即可发生脓毒症性休克主要表现为血压急剧下降、发热、腹泻与弥散性

凝血等症状。·

在临床上，脓毒症导致的脓毒症性休克是重症监护患者最常见的死亡原因，死亡率可达

20%~80%。·

细菌的内毒素成分所激发的免疫性炎症是导致脓毒性休克的主要原因。4:00患者寒战高热，入院后予亚胺培南西司他丁钠500mgivgttst抗感染、氢化泼尼松针20mg抗炎、补液等治疗。4:28[WBC]:0.61(*10^9/L)立即予升级抗生素治疗。5:30患者血压低，予多巴胺微泵4ml/h静推升压治疗。6:28患者在表面麻醉下行经尿道膀胱镜支架置入术。6:28患者血压逐渐下降，改多巴胺微泵至10ml/h静推，加快输液速度。主要治疗全身表现体温38.8℃1

白细胞0.61(*10^9/L)血压100/60mmHg局部症状右肾区叩击痛(+)尿量减少，尿色深是否是脓毒症患者的常见部位?生命体征及实验室检查变化过程012345678910系列113310085767076807395111系列266604545444240455075系列33938.838.33837.73736.836.536.436.214012010080604020第三部分护理诊断及护理措施6恐惧、焦虑自身了解不足会感

到恐惧和焦虑5知识缺乏缺乏疾病相关知识体温过高与脓毒症细菌释放内毒素入血有关21营养失调低

于

机

体

需

要

量

与不能自主进食、营养摄入不足有关4自理能力缺陷缺乏相应的自理能

力和水平皮肤受损有皮肤完整性受损的

危险

与高热、腹泻、被动卧位等有关脓毒症常见护理诊断3皿

生活护理√

1、患者绝对卧床休息，利于腹水消退。保持床单清洁干燥，定时翻身拍背，塞肤润涂抹骨突受压处。√

2、做好大小便的护理，保持会阴部皮肤清洁。√

3、加强基础护理，注意口腔卫生，保持会阴干洁，定期更换尿管，防止泌尿道感染。√

4、体温超过38.5℃时，予物理降温。√5、剪短患者指甲以防抓破皮肤，每日为患者温水擦浴，保持皮肤清洁。

饮食指导√

1、予留置胃管，定时管饲饮食。√2、多饮水，予高营养、高维生素、易消化、清淡流质食物。少食多餐，

一次鼻饲量不超过200ml。√

3、忌过热、过冷、坚硬、辛辣、油腻饮食，禁烟酒和含钠高的食物。√

4、避免食用颜色过深的蔬菜或猪红等，以便观察

血便情况。一般护理措施奥曲肽主要不良反应有注射部

位疼痛或针刺感，一般可于15分钟后缓解。消化道不良反应有恶心、呕吐等，偶见高血糖、胆石、糖耐受异常和肝功有异

常等

。做好患者心理护理工作，

减缓紧张焦虑情绪，提高

治疗和护理的依从性。一般护理措施

心理护理

用药护理第四部分脓毒症的护理干预尿脓毒症的护理干预--早期预防·

纠正术前危险因素·

术前合理使用抗生素·

预防术中低体温·

减少术中危险因素·

注意术后管道护理1.持续心电监护，每10-15min评估1次病情；2.重点关注血压、心率、呼吸和意识的改变；3.患者病情逐渐稳定后，每30min巡视病房，并记录生命体征；4.患者风险解除，病情完全稳定后，根据医嘱按

分级护理实施病情监测；SepticShockWhitebloodcellsCytokinesBlood

clotsCapillary生命体征的监测BacteriaVasodilationAffectedareasBrain

一LungsHeartLiver一Kidneys

一□尿脓毒症的护理干预--病情监测1.及时配合医生监测血常规(主要关注白细胞

计数和血小板计数)、血乳酸、超敏C反应

蛋白和降钙素原的动态变化，以帮助早期病

情预判；2.遵医嘱留取血标本的时机为：患者手术当日

返回病房30min内留取第1次血标本，手术

后第1天早晨空腹留取第2次血标本，体温异

常改变或伴有寒战时(体温>38.5℃)随时

再次留取血标本；尿脓毒症的护理干预--病情监测血液学指标监测脓毒症的护理干预指标监测液体复苏ICU准入和护理干预持续心电监护高热护理用药护理遵医嘱为患者进行持续心电监护，每15min评估1次生命体征和意识状态。一旦尿脓毒症发生，需要泌尿外科、重症医学科、感染科和护理等多学科和多团队协作共同

管理。当血氧饱和度<90%时，应立即给予面罩吸氧，氧流量一般为4-6L/min,

对于存在二型呼吸衰竭患者，

应酌情降低氧流量。收缩压≤100mmHg(1mmHg=0.133kPa)

时，立即为患者建立2条输液通路，必要时留置中心静脉通路。尿脓毒症的护理干预--持续心电监护持续心电监护感染监测指标包括白细胞、中性粒细胞比率、血小板计数、血乳酸、超敏C反应蛋白、降钙素原、

白介素-6和尿常规等，对于血乳酸升高的尿脓毒

症患者，建议以血乳酸值指导复苏，逐渐将血乳

酸值恢复至正常水平；循环监测指标为心率、收缩压、平均动脉压和中

心静脉压；肺功能监测指标为氧分压尧二氧化碳分压和氧合

指数

；肾功能监测指标为血肌酐和血尿素氮尿脓毒症的护理干预--指标监测指标监测·

寒战时，加盖棉被或加温毯保暖，室温调至26℃-

28℃;·

高热寒战期遵医嘱留取血标本(需氧瓶和厌氧瓶两组

血培养)和尿标本，进行血常规、细菌培养和药物敏

感试验等相关检查；·

使用非药物或药物进行降温处理，遵医嘱及时补充水

和电解质；·

降温处理后30min复测体温，报告医生，协助进一步

应

对

；脓毒症的护理干预--高热护理高热护理·发病初始6

h被称为“黄金6

h”,是液体复苏重要时间节点；·确诊脓毒症最初1h内使用经验性广谱抗生素；·液体复苏时首先考虑使用晶体溶液(推荐平衡盐溶液)维持血压；·补液过程中，每2h监测中心静脉压或平均动脉压1次；·每小时记录1次出入量，肾造瘘管和(或)导尿管的引流量、颜色和性状；·建议根据中心静脉压(或平均动脉压)血压、出入量和皮肤黏膜情况调

整输液量和速度，防止血容量不足或肺水肿的发生；·初始复苏目标(6

h内):平均动脉压≥65

mmHg,血乳酸正常化；液体复苏脓毒症的护理干预--液体复苏按照血压值遵医嘱调整药物浓度和速度，防止血压骤升或骤降；遵医嘱补充酸碱或钾、钠等电解质时，配合医生定期留取血标本，及时调整药物剂量；用药护理充分液体复苏后血压仍不达标(平均动脉压<65mmHg