普外二科诊疗规范及指南培训记录

普外二科诊疗规范及指南培训记录

培

训

记

录

时间：2011-11-10主持人：张启林

地点：普外二科医师办公室

参加人员：

培训内容：甲状腺疾病治疗规范与指南

结节性甲状腺肿

病史采集1.甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。2.有无食管、气管、

颈静脉与上腔静脉，与神经受压的表现。3.是否伴有甲状腺机能亢进的症状。体格检查1.甲状腺的大

小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及

胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。2.有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢

瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner）综合征。辅助检查1.血清TT3、TT，、FT」、TSH

测定，以明确是否伴甲亢。2.B超或者ECT检查，以进一步熟悉甲状腺结节的大小、数目、形态、位

置、功能等。诊断1.甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表

面光滑、无触痛。2.通常无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。3.基

础代谢率及甲状腺功能检查多屈正常。4.甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节

可为囊性、实质性或者混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或者混合性。鉴别诊断结节性

甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、

颈部淋巴结肿大等鉴别。治疗原则1.非手术治疗：对结节性甲状腺肿体枳小、无症状、不影响外观与生

活，患者无强烈手术要求者，或者青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。2.手术疗法：

（1）手术习惯证：1）对邻近器官有压迫症状者：2）胸骨后甲状腺肿：3）巨大甲状腺肿影响工作与生活

者：4）并发甲状腺机能亢进者：5）疑有恶变者。（2）术式选择：通常行双甲状腺次全切除术，亦可根

据甲状腺大小、结节的数目、位置不一致，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，

不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。

甲状腺机能亢进症

病史采集1.有无怕热、多汗、兴奋、纳亢伴消瘦、心悸等甲状琮激素过多的表现。2.甲状腺肿大的时

间、程度、是否伴有压迫症状。3.是否伴眼征。体格检查1.通常情况：脉率、血压、精神状态、面容、

舌手细震颤等。2.甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。3.是否伴眼征、

程度（良性突眼或者恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。辅助检查1.测

基础代谢率。2.甲状腺摄⑶I率，甲状腺素抑制试验。3.血T*T,、F「、FT4、TSH.4.必要时行促甲

状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。5.对结节性甲状腺肿伴甲亢或者多功能腺瘤，可行B超或者ECT检

查以明确结节的数目、大小、功能等。诊断1.分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性与高功能

腺瘤三类。2.诊断条件：（1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强与高代谢状态的表现。（2）天一致

程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤与杂音。（3）不•致程

度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现为浸润性突眼，个别无明

显眼征。（4）基础代谢率高「正常，其增高程度与病情轻重成正比，+20%〜30%为轻度甲亢：+30%〜

60%为中度甲亢：+60%以上为重度甲亢。（5）甲状腺摄I率增多，峰值提早，甲状腺素抑制试验不能抑

制。（6）血总外、T,增多，少数仅「增多（口型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平降低。鉴别诊断1.与

单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。2.以食欲亢进、消瘦为要紧表现者应与糖尿病鉴别。3.以心悸、心

律紊乱为要紧表现者应与其它心脏病鉴别。4.单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。5.甲亢伴肌病者应与家族

性周期麻痹与重症肌无力鉴别。治疗原则1.非手术疗法：（1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或者

丙基硫氧喀嘘、甲亢平或者他巴嗖。（2）放射性同位素碘疗法。2.手术治疗：甲状腺大部切除术是目前

治疗甲亢常用而有效的手术方式。（I）手术习惯证：1）继发性甲亢或者多功能腺瘤：2）中度以上的原发

甲亢；3）腺体较大，伴压迫症状或者胸骨后甲状腺肿：4）抗甲状腺药物或者I⑶治疗后复发者；5）妊娠

早、中期乂符合上述指征者：6）有恶变可能者。（2）手术禁忌证：1）青少年甲亢：2）症状较轻者：3）

老年病人或者有严重器质性疾病不能耐受手术者：4）合并恶性突眼：5）术后复发者。3.术前准备：（1）

通常准备：消除病人顾虑与恐惧心理，为病人制造安静、舒适的住院环境，给予高热量、高蛋白饮食及多

种维生素，精神过度紧张者或者失眠者应用镇静剂与安眠药，心率过快者可用心得安，有心衰、心律失常

者应先纠正。（2）术前检查：除全面体检及必要的化验检查外，应包含：1）颈部X线检查，熟悉有无气

管受压、移位、软化及程度、胸骨后甲状腺肿时熟悉胸骨后甲状腺肿累及范围。2）全面检查心脏有无心衰、

心律失常、杂音等，并做心电图。3）喉镜检查，确定声带功能。4）检查神经肌肉应激性是否增高，作耳

前叩击试验，上臂压迫试验，测血钙与血磷含量。5）测基础代谢率以熟悉甲亢程度，选择手术时机。（3）

药物准备：1）碘剂：复方卢戈氏液，从3滴开始，每天二次，每日每次增加1滴至16滴维持至手术，服

碘时间2-T周，最长时间不超过3周。不准备手术者，一律不要服用碘剂。2）少数病人服用碘剂两周后，

症状减轻不明显，可在服碘同时，加用硫氧嗒唳类药物，待症状基本操纵后，再停用硫氧喑嚏类药物，继

续单独服用碘剂1〜2周，再行手术。3）对症状较重者，可先用抗甲状腺类药物，待甲亢症状得到基本操

纵后即停服，改服碘剂I〜2周再手术，服用抗甲状腺药物后务必加用碘剂。4）对常规应用碘剂或者合并

应用硫氧喘呢类药物不能耐受或者效果不佳者，可单用或者与碘剂合用心得安作术前准备，通常在4〜7天

脉率降至正常即可手术，最末一次口服心得安要在术前1〜2小时。（4）手术时机：病人情绪稳固，睡眠

好转，体重增加，脉率稳固在90次/分下列，BMR+20%下列：连续3天），甲状腺缩小、变硬、杂音

消失。

甲状腺腺瘤

病史采集多为女性，年龄40岁下列，无意中发现甲状腺内单发结节，位宜界近峡部。多无其他不适感。

有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。体格检查1.全身检查；2.局部检查：（I）甲状腺内单发

肿块，质软或者稍硬，表面光滑，无压痛，边界清晰并随吞咽上卜移动。（2）颈淋巴结无肿大。辅助检查

1.声带检查：熟悉声带运动情况。2.气管软化试验：熟悉气管有无受压及移位，是否软化。3.B超：熟

悉肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或者囊性。4.ECT：鉴别良恶性。5.若伴甲亢症状，

应作基础代谢率测定。6.常规普外科术前检查。诊断根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确

诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。鉴别诊断1.结节性甲状腺肿：流行地区，扩张

的滤泡集成一个或者数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。2.甲

状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT提示“冷结节”。治疗原则因腺瘤有恶变可能，易合并甲

亢，故应早期于•术治疗，单纯腺痛摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现

癌变，应按甲状腺癌处理。

甲状腺癌

病史采集1.有下列情况者应高度怀疑：（1）非流行地区14岁下列儿童的甲状腺结节：（2）成年男

性，甲状腺内的单发结节；（3）同位素扫描为冷结节，10%冷结节为癌肿。2.无意中发现甲状腺结

节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（Horner）综合征，顽固性水

样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。体格检查1.全身检查：2.局部检查：（1）甲状腺结节质地坚硬，

吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。（2）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动

脉的联系。（3）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。（4）注意有无呼吸困难。（5）胆块压

迫颈交感神经，可产生霍纳（Horner）综合征。辅助检查1.检查声带有无麻痹，气管有无受压移

位。2.胸透或者照片检查肺部有无癌转移。3.颈部甲状腺B超熟悉结节部位、大小、与周围组织关系。

4.同位素碘⑶I甲状腺扫描及ECT：“冷结节”癌肿可能性大。5.必要时行ECT全身骨显像检查，

熟悉有无骨转移。6.必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。7.普外科手术前常规检杏，肝胆B超检查。

诊断根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病

理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。鉴别诊断1.甲状壕腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边

界清晰，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。2.甲状腺高功能

腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，ECT提示“热结节”。3.慢性纤维性甲状腺炎：共少见，甲状腺

逐步肿大,常限于■一侧.表面不平.屈似铁样坚硬。常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼

吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检可鉴别，或者术中冰冻鉴别诊断。治疗原则1.手

术治疗：（1）乳头状腺癌：1）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连

同峡部全部切除对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至

现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或者使用放射性同位素碘治疗,2）已存在颈淋巴结转移，同时清除

患侧的颈淋巴结。（2）灌泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结

手术。术后服甲状腺素片。（3）未分化癌：进展甚快，2〜3个月出现压迫症状及远处转移，手术效果

不好，宜行放射治疗。（4）赣样癌积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。2.晚期不能切除

而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺

素片。3.转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。

甲状舌骨囊肿（略）

时间：2011-11-25主持人：史皖庆

地点：普外二科医师办公室

参加人员：

培训内容：乳腺疾病治疗规范与指南

急性乳腺炎与乳腺脓肿

病史采集I.多见于初产妇的哺乳期；2.乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛；3.严肃者

可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。体格检查1.病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛；2.脓

肿形成后局部可有波动感；3.患恻腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。辅助检杳】.普外科术前常规检花

2.B超检查：脓肿形成后，可见液平段：3.穿刺乳腺脓肿可抽HI脓液。诊断I.产后数周内的哺乳期妇

女出现乳房的肿痛伴有不一致程度的发热；2.体格检查患恻乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明

显触痛，部分病人可查出波动感，穿刺可抽出脓液；3.患侧股窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。鉴别诊

断I.炎性乳腺癌：2.慢性乳腺炎及脓肿形成。治疗原则1.非手术治疗：（1）使用对革兰阳性球菌敏感

的抗生素：（2）局部热敷或者物理治疗促进炎症病变的汲取消散：（3）保持患乳乳汁引流，严重病例则

停止泌乳。2.手术治疗：（1）手术习惯证：对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流：（2）手术方式：1）

乳晕范围脓肿可沿皮肽与乳晕交界线作环状切开：2）较深的脓肿，以乳头为中心作放射状切口；必要时可

做两个切口作对口引流以保证引流通畅：3）乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。

乳腺囊性增生病

病史采集1.多为育龄期妇女发病：2.乳房胀痛，疼痛可放射至肩背部：3.疼痛与月经有关，经前明显，

经后减轻，多数具有明显周期性；4.肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发：5.偶有浆液性乳

头溢液。体格检查】.乳房外观正常：2.在疼痛部位可触及乳腺憎厚，一个或者多个界限不清硬结，质地

韧实，有轻压痛，可被推动，肿块可出现于乳房一侧或者双侧；3.腋窝淋巴结不大。辅助检查1.近红外

线乳房扫描：2.B型超声波枪查：3.乳腺粗靶X线摄片或者ECT乳腺肿痛显像：必要时可做细针穿刺抽

吸活检。

诊断1.育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或者针刺样疼痛，常向肩背部放射：2.体格检查病变

多为双侧性，乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不一致的结节状或者片块状增厚。肿块呈柔韧感,

个别增生结节较硬，但光滑有一定活动度：3.腋窝淋巴结不大。鉴别诊断1.乳腺纤维瘤；2.乳腺导管

内乳头状瘤；3.乳腺癌。治疗原则1.可服用维生素E及中药乳结平、消遥散等，平肝理气散瘀治疗；2.症

状严重者可试用三苯氧胺或者丙酸率丸酮治疗，但需严格掌握习惯证，操纵疗程：3.不能排除乳腺癌者，

可行手术切除，作病理学检查。

乳腺纤维腺瘤

病史采集1.发病年龄多见于20〜25岁；2.多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。体格检荏

I.乳房内可触及单个或者多个圆形或者椭圆形肿块，边界清晰、表面光滑、质实韧、活动，通常在2〜5cm

之间，无压痛；2.腋窝淋巴结不大。辅助检查1.B型超声检查；2.近红外线乳房扫描：3.乳腺铝靶X

线摄片：诊断I.患者为青年女性；2.乳房内圆形无痛的肿块，表面光滑、极度活动、与周围组织界限清

晰。

鉴别诊断1.乳腺囊性增生症；2.乳腺癌。治疗原则手术切除为唯一有效的方法，切除的标本常规送病理

检查：不能排除恶性者应做术中冰冻切片病理活检。

乳腺导管内乳头状瘤

病史采集I.乳头溢液，大部分为血性，少数为浆液性；积血排出，肿块缩小，疼痛消失：2.部分息者有

乳房瘩痛。体格检查1.检查E才可发现乳头有血迹或者乳罩浸染：2.部分病人于乳晕部可触及小肿块或者

小索条状结节：3.压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出：4.检查时局部可有轻微压痛.辅助检查1.乳

头溢液细胞学检查；2.X线乳腺导管造影可查到肿块，能定位：3.必要时ECT乳腺肿瘤显像；4.B型

超声波检查；5.普外科术前常规检查。诊断1.由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或者暗红色；2.在

乳晕区或者其邻近有的时候可触到质软的肿块：3.经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺

损或者堵塞中断现象。鉴别诊断1.乳腺癌：2.乳腺囊性增生症。治疗原则1.定位准确、年轻者应行病

变所在区域的区段切除；年老不能定位者行单纯乳房切除术；2.多发性乳头状瘤，肿块位于乳腺边缘，恶

变机会较高，通常认为是癌前病变，以单纯乳房切除为宜：凡切除病变的组织，应常规进行病理检在。

乳腺癌

病史采集I.乳腺癌的易感因素（高危因素）：（1）家族有患乳腺胞者：（2）月经初潮较早或者绝经较

晚者；（3）未婚、未育或者鬲龄初产者；（4）一侧乳腺癌经治疗后；（5）患乳腺增生病者；（6）放射

性大剂量或者长期接触者：（7）曾患功能性子自出血或者子宫体腺癌者。2.无意中发现乳房肿块、无痛:

3.乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。体格检杳1.双恻乳房是否对称、乳头有无抬高或考内陷，

肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或者呈“桔皮样”改变：2.肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌

是否粘连；

3.同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。辅助检查］.X线检查：殂靶X线摄片：2.B型超声检查；3.近

红外线扫描：4.ECT全身显像检查有无骨转移；5.必要时可行加针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复

涂片寻找癌细胞；6.普外科大前常规检查，肝胆B超，胸部平产。诊断根据病史、体征及辅助检查，多

能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。鉴别诊断：乳腺纤维痛、脂肪坏死结节与乳腺导

管力'张症。本病诊断应注意临床分期。I.乳腺癌的临床分期：（1）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，

直径＜3cm,与皮肤无粘连：无腋窝淋巴结转移；（2）第二期：癌瘤直径＜5cm,尚能活动，与覆盖皮肤有

粘连：同侧腋窝有数个敢在而能推动的淋巴结：（3）第三期：捶瘤直径＞5cm,与覆盅皮肤有广泛粘连，

且常形成溃疡，或者癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝或者锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但

尚能推动；（4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或者与胸肌，胸壁冏定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或

者

广泛的淋巴结转移：常伴有远处转移。2.乳腺癌TNM分期法：（要熟记）治疗原则1.手术治疗：乳

腺肿块不能排除乳腺癌者，住院手术治疗，术中先作局部切除并送冰冻切片病理检资，证实为乳腺癌者，

按下列原则处理：（1）I期：传统性乳腺癌根治术或者保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗；（2）11^1：

传统性乳腺癌根治术，或者改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放疗；（3）IH期：无禁忌

者可行传统的乳腺癌根治术；有手术禁忌者，可考虑作单纯乳房切除术，术后进行以放疗为主的综合性治

疗：（4）IV期：不宜手术治疗，可使用内分泌治疗、放疗、化疗与中药治疗：（5）位于内侧象限的乳腺

癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或者根治术后加胸骨旁放疗。2.药物化疗：常用的抗癌药有环磷酰胺：C）、

氨甲喋咤（M）、氟腺啥呢（F）、阿霉素（A）、复方新水仙（CO）等，多主张联合、分次、足量使用，

推荐的化疗方案如下：（1）天前化疗常用方案：CMF、COC方案：（2）术后常用方案：CMF、CAF方

案；（3）放射治疗常用于术后：（4）内分泌治疗，要紧用于雌激素受体阳性者；包含去势治疗与内分泌

药物治疗；去势治疗要紧用于绝经前或者闭经5年以内者，手术去势用于全身情况较好，急需内分泌治疗

生效者；放射去势用于全身情况,差，难于耐受手术者：（5）乳腺癌综合治疗。分期术前处理手术方式术

后处理I化疗或者不化疗改良根治术AL(-)：有化疗，合并放疗AL(+)：ER(-)：化疗+或者放疗ER

(+)：化疗+或者放疗，并用或者单用三茉氧胺H化疗或者不化疗改良根治术传统根治术AL(-)：同I

期AL(+)：ER(-)：化疗-或者放疗ER(+)：化疗+或者放疗，并用或者单用三苯氧胺HI能手术者：

术前化疗不能手术者：放疗或者化疗能手术者：传统根治术；不能手术者经化疗或者放疗后根据病情可考

虑行姑息手术AL(-)：ER(-)：化疗+或者放疗ER(+)：化疗，并用或者单用三苯氧胺+或者放疗AL

(+)：ER(-)：化疗+或者放疗ER(+)：绝经前可考虑去势，以后化疗合并三苯氧胺+或者放疗：化疗，

绝经后并用或者单用三苯氧胺化疗+或者放疗N综合治疗根据病情可考虑行姑息手术ER(-)：定期化疗

ER(+)：定期化疗，绝经后化疗及三苯氧胺注：(1)AL=腋窝淋巴结：(2)化疗时间多为1年，N期

患者的化疗持续时间依病情而定.

时间：2011-12-8主持人：张启林

地点：普外二科医师办公室

参加人员：

培训内容：胃、十二指肠溃疡、胃癌治疗规范与指南

胃、十二指肠溃疡

病史采集I.反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或者烧灼痛，伴饱胀、暧气、食欲减退；2.胃溃痂疼痛

节律性不明显，多布进餐后1/2―1小时开始疼疝，持续约1〜2小时或者更长时间，进食疼痛不缓解：3.十

二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3〜4小时发作），饥饿痛与夜间痛，常伴有反

酸，进食疼痛缓解：4.并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。体格检查1.全身营养状况，左

锁骨上淋巴结是否肿大：2.注意有无胃蜻动波与胃震水音；3.胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范因较广；

十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限：4.上腹部是否可触及肿块。辅助检查1.实验室检查：

（I）血常规、出凝血时间、山型、尿常规，大便常规及潜血：（2）肝肾功能、电解质、血神：（3）必要

时作胃液分析或者血清胃泌素测定。2.影像学检查：（I）胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查：

（2）X线领餐检查；（3）手术前常规作肝胆B超、胸部平片与心电图检查。诊断1.根据病史与体征；2.胃

镜检查发现粘膜溃疡；3.领餐检查发现龛影。鉴别诊断1.慢性胃炎、慢性十二指肠炎；2.胃肿瘤；3.胃

或者十二指肠憩室；4.胃下忌：5.胃泌素痛；6.慢性胆囊炎胆石症。治疗原则1.非手术治疗：（1）

抑限药物：（2）胃粘膜保护剂；（3）抗幽门螺杆菌。2.手术治疗：（1）手术习惯证：1）多年病史、发

作频繁、疼痛难忍、影响工作与生活：通过正规疗程治疗，症状无减轻，或者短期内又复发：2）并发上消

化道出血；3）并发穿孔；4）胃溃疡不能排除恶变；5）卜二指肠溃疡球部严重变形合并幽门梗阻：6）巨

大溃疡或者穿透性溃疡。（2）术式选择：1）胃溃疡：通常使用胃大部切除术，消化道重建首选BillrothI

式：2）十二指肠溃疡：可选择胃大部切除，选择性迷走神经切断加胃窦切除（SV+A）,高选择性送走神

经切断术（HSV）°保留交感神经的高选择性迷走神经切断术（HSVAP）o3）溃疡并发穿孔：胃穿孔多

选择胃大部切除术或者修补术：十二指肠穿孔可选择单纯修补、修补加高选择性迷走神经切断术、胃大部

切除术，修补术可选用开腹修补或者腹腔镜修补方法。疗效标准】1.治愈：术后症状消失、切口愈合、

无并发症；

2.好转：非手术治疗症状减轻、或者单纯溃疡穿孔修补手术；3.末愈：末治疗、或者发生严重手术并发

症经治无效。

胃癌

病史采集I.胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如1二腹不适、除痛、

暧气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。2.随着病情的进展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、

进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，如今诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性己经太小，因此为获得

较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。3.遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，

作进一步检查：（1）以往无胃病史而出现上述早期症状，或者已行长期溃疡病史而近来症状明显或者疼痈

规律性改变者，特别是40岁以上患者：（2）有胃酸减少或者胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等

病史者须定期系统检查；（3）原因不明的消瘦、贫血、黑便或者大便潜血试验阳性者。体格检衣1.全身

检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大；2.腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块；3.直

肠指检。

辅助检查I.实验室检查：（1）普外科术前常规检查.大使常规检查及潜血试验：（2〉胃液分析.2.器

械检查：（1）胃镜检查加活检，X线双重对比造影：（2）腹部B超、CT检查，熟悉有无肝脏转移，腹

腔淋巴结转移；（3）必要时ECT全身骨扫描检查有无骨转移。诊断1.早期无症状或者仅上腹不适，隐痛、

暧气、返酸、食欲减退、轻度贫血等：病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫

血、甚至呕吐或者上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血：2.体检早期常无发现,

上腹部深压痛或者轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征，晚期部分病人上腹部可触到肿块，直肠前陷窝

或者脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征；3.实验室检杏：部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大

便潜血阳性：4.X线钢餐检查：是诊断胃癌的要紧方法之一，近年来使用气、钢双重对比造影，粘膜显像

清晰，不显示粘膜细微变化：5.纤维胃镜检查：可直接观察病变与取活检作病理检查，对早期发现冒癌有

很大帮助，如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸涧癌不如X线

诊断准确：6.腹部CT与B超检查可发现肝内肿块与腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断与临床分期：7.个

别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。鉴别诊断1.胃溃疡：2.目良性肿瘤、

胃肉瘤、胃淋巴瘤。临床病理分期根据术后对肿瘤（T）侵犯深度将胃癌分为四期（熟记》：治疗原则1.基

本原则：（I）胃癌诊断一经施立、除确已有远处转移或者恶病区外，应力争早期行剖腹探查：（2）胃癌

因全身或者局部原因不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综合性治疗：（3）进展

期胃癌既使施以根治性切除，也务必积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效：（4）各类综合治疗方案应

根据病期、肿瘤的生物学特性及患者全身情况综合考虑：（5）对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药

为主的综合治疗，以改善症状，延长生命。2.胃癌手术方案选择：（1）根治性手术：凡无腹膜广泛转移,

无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的习惯证；未出现淋巴结转移的各类类型早期目癌与

未侵及浆膜面的中期胃癌，可行Di手术；已出现第1站淋巴结转移的各类类型早期胃癌与尚未浸出浆膜面

的中期胃癌，可行D?手术：浸出浆膜面而又出现第2站淋巴结转移的进展期胃癌及个别出现第2、？站淋

巴结转移的早期与中期胃癌，行扩大D3+或者Da手术。已浸润周围脏器（肤体、尾部、横结肠、部分肝脏

及腹膜），同时有第3站淋巴结转移的IV期胃癌仍可考虑行D;手术加被侵脏器的联合切除术。根治性手

术除考虑淋巴结的清除范围外，还应注意胃壁切断的安全距离：限局型癌距离癌边缘应＞3cm：浸洵型癌

应＞6cm；贲门癌食管切断线应距肿瘤边缘3〜6cm：胃幽门窦癌应切除十二指肠3〜4cm：（2）姑息性胃

癌切除术：没有条件行根治性胃癌切除术的病例，考虑作姑息式；（3）胃空肠吻合术：伴有明显梗阻的胃

幽门窦部癌，由于全身状况或者局部解剖条件，不能行切除手术时，能够做胃空肠吻合术以缓解梗阻：（4）

胃或者空肠食管吻合术：伴有明显梗阻的胃费门癌，由于原发灶侵犯周围组织，局部解剖条件不能行姑息

性切除或者病人全身情况不能耐受手术切除时，可经胸作胃或者空肠食管吻合术；如病人全身情况不佳，

不能承受改道手术时，也能够作空肠造瘦术，以维持营养。

时间：2011-12-22主持人：王新生

地点：普外二科医师办公室

参加人员：

培训内容：肠疾病治疗规范与指南

肠梗阻

病史采集1.腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多见；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛；

麻痹性肠梗阻腹痛不明显或者持续性胀痛。2.呕吐：高位肠梗阻呕吐频繁，吐出物为胃、十二指肠内容物；

低位腴便阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样。绞车性梗阻呕吐物可为粽揭色或者血性。3.腹胀：高位肠便阻

腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻腹周膨胀显著，肠扭转等闭样性梗阻腹隆起不

对称。4.停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便：肠套件、肠系肠血管栓塞可排出果移样或者血性

粪便。体格检查1.全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染与休克等表现，呼吸心脏

功能障碍。2.腹部检查：腹胀，可见肠形、肠蠕动波。不一致程度的压疝，绞窄性梗阻有明显腹膜刺激征，

可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或者高调金属音，绞窄性肠梗阻晚期或者麻痹性肠梗

阻，肠鸣音减弱或者消失。3.肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。

辅助检查1.实验室检查：血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力与血清Na+、K+、Cl检验，呕吐物与粪

便隐血试验。2.X线检查：直立位或者侧卧位透视或者拍片。怀疑肠套叠作空气灌肠，乙状结肠扭转或者

结肠肿瘤时可作领剂灌肠。

诊断：根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便与腹部可见肠型或者蟠动波、肠鸣音亢进等，通常可

作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是什么原因引起

的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞（肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等）、肠套及、腹内疝、战

顿或者绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。鉴别诊断：急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。治疗原则：

解除梗阻，矫正全身生理紊乱。1.非手术治疗：（1）习惯证：1）单纯性机械性不完全性肠梗阻；2）单

纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套直等；3）麻痹性或者痉挛性肠梗阻。2.治疗方法：（I）肠

减压。

（2）矫正水、电解质紊乱与酸碱失衡。（3）防治感染。（4）其它：镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油

灌注、中药灌注、针刺疗法，各类复位法（腹部按摩、颠簸疗法等）在非手术治疗下严密观察病情变化，

单纯性梗阻可观察24〜48小时，对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术，观察通常不超过4〜6

小时。3.手术治疗：（1）习惯证：1）各类类型的纹窄性肠梗阻：2）肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻;

3）非手术治疗无效的肠梗阻。（2）手术方式：1）解除引起梗阻的病因：粘连松解术，肠切开取异物等。

2）肠切除肠吻合术。3）短路手术。4）肠造痿术或者肠外置术。5）小肠折叠术。

3.未愈：手术后出现肠垓，粘连性肠梗阻，肠狭窄等严重并发症。

急性阑尾炎

病史采集1.腹痛：转移性右下腹疝或者右下腹痛，逐步加重：持续性钝疝或者阵发性加剧。2.消化道症

状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。3.全身症状：乏力、头痛、畏

寒、发热、脉率加快，并发口静脉炎者可出现高热、黄疸。4.可有类似腹痛史。5.女性病人疑有妇科情

况者应请妇产科医师会诊。体格检在：1.全身情况；2.局部检查：＜1）麦氏点或者右下腹固定性压痛，

可有反跳痛，不•致程度的腹肌紧张，肠鸣音可减弱或者消失。结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可

能阳性。病变早期呼吸疼痛征、提跟废动试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。（2）直肠指诊：直肠右前方

触痛，可触及痛性肿块。（3）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。辅助检查1.实验室检查：血常规、出凝

血时间、尿常规。2.必要时B超检查熟悉右下腹包块的性质，胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别

诊断。诊断根据转移性右下腹痛与右下腹定位工痛的特点，通常即可确诊。鉴别诊断1.胃十二指肠

溃疡穿孔。2.右侧输尿管结石。3.妇产科疾病：宫外孕破裂，卵巢滤泡、黄体滤泡破裂，卵巢囊胆蒂扭

转或者破裂，急性输卵管炎等。4.急性肠系膜淋巴结炎。5.其它：右侧肺炎、急性胃肠炎、胆道系统炎

症，回盲部肿瘤、结核、美克耳憩室炎、肠套叠等。治疗原则1.非手术治疗：（1）习惯证：I）急性阑

尾炎病程超过72小时，已形成阑尾炎性包块；2）少数由于心血管疾病不宜手术的急性单纯性阑尾炎：3）

非手术治疗要紧内容是休息与抗感染，观察12〜24小时病情有进展趋势者考虑手术。2,手术治疗：（1）

习惯证：1）化脓性或者坏疽性阑尾炎：2）阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎：3）复发性阑尾炎；4）多数急性

单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者；5）部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者与特殊类型的阑尾炎（小儿、

老年人与妊娠期

急性阑尾炎）。（2）手术方式：阑尾切除木。疗效标准I.治愈：（1）手术切除阑尾，症状体征消失，

切口愈合，无并发症。（2）羊手术治疗后，症状体征消失。2.好转：（1）阑尾未能切除，症状减轻，有

待再手术治疗。（2）非手术治疗后，症状体征减轻。（3）阑尾周围脓肿经非手术治疗后体温正常，包块

明显缩小或者经手术引流后症状、体征改善。3.未愈：腹痛、发热、包块、血白细胞无好转，出现严重并

发症，如肠痿，肠梗阻，脓肿破溃导致腹膜炎等。

急性出血坏死性肠炎

病史采集1.常发病于夏秋季，可有不洁饮食史，以儿童及青少年居多。2.发病急骤，腹疝多由脐局或者

上中腹开始，阵发绞痛或者持续性瘩痛阵发性加剧。3.发热、恶心、呕吐、腹泻与腥臭血便。体格检查1.中

等度发热、体温少数达41℃,出现严重毒血症与休克表现。2.腹部压痛，早期不固定，稍晚出现反跳痛，

腹肌紧张，肠鸣音减弱，偶有亢进表现，有的时候触到伴有压痛的包块。辅助检查1.实验室检查：血常

规白细胞中度升高。粪常规：大便肉眼带血或者潜血阳性。大便培养部分有大肠杆菌、产气荚膜杆菌。2.X

线腹部平片：局限性小肠胀气，大小不等气液面或者小肠增厚、粘膜不规则等改变。肠穿孔后出现气腹征。

诊断要紧依靠临床症状叮体征。小儿突然腹痛、呕吐、腹泻、便血并伴有发热等毒血症症状或者早期中

毒性休克者，均应考虑本病的可能。根据临床特点可归纳为四型：腹泻便血型、腹膜炎型、毒血症型、肠

梗阻型。

鉴别诊断;肠套尊、中毒性菌痢、急性肠梗阻、节段性肠炎、肠型过敏性紫瘢。治疗原则I.非手术治疗：

（1）治疗原则：抢救休克、纠正水与电解质紊乱、操纵感染、减轻消化道负担、改善中毒症状与增强身体

抵抗力。（2）治疗方法：I）禁食，胃肠减压：2）输液、维持水与电解质平衡，少量重复输血，长时间禁

食者适当予全静脉营养（PTN）：3）抢救中毒性休克；4）广谱抗生素加甲硝喋以抑制肠道细菌生长：5）其

它：中医疗法、对症处理等。2.手术治疗：（1）习惯证：1）有明显的腹膜刺激征或者疑有肠坏死、肠穿

孔；

2）不能操纵的肠道大出血；3）有肠梗阻表现经胃肠减压不能缓解反而加重：4）经积极非手术治疗，全身

中毒症状进一步加重，局部体征无好转。（2）手术方式：1）0.25%普鲁卡因或者0.5%利多卡因肠系膜根

部封闭：2）一期肠切除吻合犬：3）肠切除、双腔造瘗、二期肠吻合术。

结直肠癌

病史采集I.排便习惯改变.与大便带血：2.腹痛与腹部不适：3.腹部肿块：4.急、慢性厮梗阻症状：5.贫

血等慢性消耗性表现：6.急性结肠穿孔与腹膜炎表现：7.必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆

囊切除术病史；8.有无结肠箱家族史。体格检查1.全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大

等：腹部检查：注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等：如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态、

大小、质地、光滑度及活动度；2.直肠指检：如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或者

阴道子宫的关系，指套有无染上血迹。辅助检查I.大便常规加隐血试验：2.CEA测定：3.钢灌肠检查：

4.纤维结肠镜与直肠镜检查，发现特殊作病理学检查；5.B型超声检杏，熟悉腹内肿块及肝转移情况:6.CT

检查：熟悉腹腔内淋巴结及肝转移情况；7.必要时ECT检查，熟悉骨转移情况；8.普外手术前常规检查。

诊断:根据病史、体格检查与辅助检查结果，通常可明确诊断，纤维结肠镜活检可获病理学诊断。鉴别诊断：

应与下列疾病鉴别诊断：I.慢性结肠炎、克隆病等；2.慢性痢疾；3.阑尾周围脓肿；4.肠腔内良性肿

瘤与息肉。结直肠癌临床病理分期：我国目前使用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础

上补充后形成的。5.Dukes'A期:癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期:（1）Ao期:

癌肿局限于粘膜内；（2）Ai期：穿透粘膜肌层达粘膜下层；（3）4期：累及肌层但未穿透浆膜者。6.Dukes'B

期：癌肿穿透肠壁浆膜层，或者侵犯浆膜外邻近的周围组织，但无淋巴结转移：7.Dukcs'CW1：癌肿穿破

肠壁且有淋巴结转移：又可分为两个亚期：（l）CI期：淋巴结转移限于癌肿邻近者，如结肠壁及结肠旁

系膜；（2）C2期：淋巴结转移至系膜血管根部者。8.DukesD期：癌肿已有远处转移者。治疗原则1.手

术习惯证：手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段，因此，除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例

外，均应积极手术探查，争取切除肿瘤：2.术前准备，通常准备，纠正贫血与水电解质紊乱，改善全身营

养状况；肠道准备、术前3天开始少泄半流饮食，术前1天改流质饮食；术前3天开始口服链毒素，灭滴

灵及维生素K-,术前I天中午开始口服泻剂（番泻叶或者篦麻油），术前晚或者术晨清洁灌肠：手术日晨

国胃管、尿管：3.手术方式：（1）根治性切除术，适于癌肿可完全切除，包含有孤立的肝转移病例：结

肠癌：切除范围包含肿瘤及其两侧很多于10cm的正常肠段与其相应的肠系膜及区域淋巴结；根据肿瘤在

不一致的结肠部位可选用右半结肠切除，左半结肠切除，横结肠切除或者乙状结肠切除。宜肠癌：切除范

围应包含癌肿近端10cm以上，远端2.5cm以上正常肠管，及相应系膜，肠系膜下动脉周围淋巴结：关于

腹膜反折下列的DukesB、C期肿痛尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿距肛门的距离与局部情况，可选用以

腹前切除术（Dixon术），经腹会阴联合切除术（Miles术）经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术（Parks术）

或者全盆腔脏器切除术。（2）姑息性手术：对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例，可争取做姑息性手

术以减轻瘤负荷，或者短路F•术、结肠造痿术以解除梗阻症状。（3）急诊手•术：适于合并肠梗阻，经胃肠

减压无效或者结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例，右半结肠癌可一期切除吻合，左半结肠直肠癌可视病人

通常情况，术中腹腔污染及肠管充血水肿情况，行一期切除吻合或者先行横结肠造痿，1〜3个月后行二期

切除术。（4）辅助治疗：辅助化疗，适宜于DukesB、C期病例及姑息性切除术后；方案可选用5-FU+左

旋咪哇、FM或者FMC方案。辅助放疗：术前放疗适于癌肿较大、固定或者浸润较深的溃疡型宜肠癌，可

有利于提高手术切除率、减少复发率与医疗性播散。术后放疗适于切除不完全或者术后病理证实切缘有肿

瘤残留者。

时间：2011-12-30主持人：王新生

地点：普外二科医师办公室

参加人员：

培训内容：肛门疾病治疗规范与指南

痔

病史采集1.便血：无痛性间歇性便后有鲜血是其特点，也是内痔早期常见的症状。轻者多为大便表面带

血，继而滴血，重者为喷射状出血。便血常自行停止，这对诊断有重要意义。2.痔核脱垂：常是晚期症状,

多先有便血，后有脱垂。轻者只在排便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者稍加腹压即

脱出肛门外。3.疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或者混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时，

血栓性外痔、结缔组织外痔感染时则有不一致程度的疼痛。4.瘙痒：晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痔

等，肛周往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，患者极为难受。体格检查1.肛门视诊：除•期内将外，

其他三期内痔与外痔多nJ■在肛门视诊卜.见到。对有脱垂者，在鹤位排便后可清晰地看到痔块大小、数目及

其部位的真实情况。特别是诊断环状痔时更有意义。2.直肠指检：指检的要紧目的是熟悉直肠内有无其他

病变，特别是耍除外直肠癌与息肉。内痔无血栓形成或者纤维化时不易扪出。3.肛门镜检查：先观察直肠

粘膜有无充血、水肿、溃疡与肿抉等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上有无痔，若有，则可见内痔向

肛门镜内突出，呈暗红色结节，如今应注意其数目、大小及部位。辅助检查1.手术前常规检查。2.全

身检查。

诊断:根据病史及肛管宜肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不一致分为下列三类：1.内痔：位于

齿线上方，表面由粘膜覆薪，由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中，右前与右后三处。常有便血与脱垂史。

内痔分四期。第一期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴血或者喷血现象，出血较多。无痔块脱

出肛门外。肛门镜检查，在齿线上见直肠柱扩大，呈结节状突起,第二期：排便时间歇性带血、滴血或者

喷血，出血量中等。排便时痔块脱出肛门外，排便后自行回纳。第三期：排便时痔核脱出，或者在劳累后、

步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自行回纳，务必用手托入，或者卧床休息后方可回纳。出血少。

第四期：痔块长期在肛门外，不能回纳或者回纳后乂立即脱出。特进展到后三期多成混合痔。2.外痔：位

于齿线下方，表面由皮肤覆盖，由外痔静脉从形成。常见的有血拴性外痔、结缔组织外痔（皮垂）、静脉

曲张性外痔与炎性外痔。3.混合痔：在齿线邻近，为皮肤粘膜交界组织覆蛊，由内痔静脉与外痔静肽丛之

间彼此吻合

相通的静脉所形成，具有内痔与外痔两种特性。鉴别诊断1.直肠癌：临床上常将直肠癌误诊为痔，延误

治疗.误诊的要肾原因是未进行直肠指诊及肛管镜检查.因此在痔诊断中一定要做上述两种检查,直肠癌

为高低不平肿块或者边缘隆起的溃疡，质脆、易出血。2.直肠息肉：低位带蒂的直肠息肉若脱出肛门外，

有的时候会误诊为痔脱垂，但患者多见于儿童，息肉为圆形，实侦性，有蒂，活动性大。3.肛管直肠脱垂:

有的时候误诊为环状痔，但立肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；后者粘膜呈梅花褊状，括约肌

不松弛。治疗原则:痞的治疗重在减轻或者消除其要紧症状，而非店根治术。因此，解除痔的症状较痔的大

小变化

更有意义，并被视为治疗效果的标准。1.无症状的并不需治疗，只需注意饮食，保持大便通畅，保持

会阴部清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成与嵌顿等才需要治疗。2.内痔各类

非手•术疗法的目的都旨在促进痔静脉闭塞与痔周围组织纤维化，将脱垂的月工管直肠粘膜固定在直肠里的肌

层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。3.当保守疗法失败或者二、四期内舟周围

支持的结缔组织被广泛破坏时.、血栓性外痔、结缔组织外痔感染时才考虑手术。痔治疗方法很多，能够

根据病情来选择。1.保守疗法：（1）内服药：（2）枪剂：（3）熏洗剂；（4）外用药;

（5）扩肛疗法。2.手术疗法：（1）枯痔法：习惯证：各期内痔核与混合痔的内痔部分。禁忌证:

各类急性疾病严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者：（2）注射法：习惯证：无并

发症的内痔，都可用注射疗法。一期内痔，主诉便血无脱垂者，最适宜于注射治疗，对操纵出血效果明显。

二、三期内痔注射后可防止或者减轻脱垂，痔术后再度出血或者脱垂亦可注射。对年老体弱、严重高血压

病，有心、肝、肾等疾患者，都可考虑用注射治疗。禁忌证：对任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感

染或者溃烂等）都不宜用注射治疗：（3）结扎法：习惯证：各期内痔核与混合痔的内痔部分。禁忌证：

各类急性疾病、产用慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内将（如栓塞、感染或者渍烂等）、腹沟、

痢疾、出血者：（4）套扎法：习惯证：各期内痔核与混合痔的内痔部分。禁忌证：各类急性疾掂、严

重慢性

疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或者溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；（5）

切除法：习惯证：适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混与痔。禁忌证：各类急性疾病、严重

慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者：（6）冷冻法；（7）激光切除法。

肛裂

病史采集1.疼痛：因排便引起周期性疼痛为肛裂的要紧症状。排便时，炎块刺激溃疡创面的神经未梢，

立即感到肛门灼痛，但排便