机械通气课件

机械通气机械通气（mechanicalventilation）

用呼吸机进行人工通气,治疗呼吸功能不全以增加肺泡通气，减少呼吸作功，改善氧合。现代呼吸机已成为呼吸功能不全时必不可少的治疗手段概述1796年，Herholat和Rafn报道通过人工呼吸救治溺水1929年，Drinker和Shaw研制成功自动“铁肺”；二战时，了解机械通气原理→心胸手术后呼吸支持；1952年，脊髓灰质炎，哥本哈根医院，呼吸支持、气道管理救治使死亡率由87%降到30%从此人们认识到了机械通气的重要性；60年代末，现代呼吸机→减轻医务人员工作呼吸功能不全时治疗手段第一节机械通气的基本原理正压通气（positive-pressureventilation）由呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而建立人工通气。自主呼吸：呼吸肌主动收缩→膈↓→胸内负压↑→肺泡内压<气道口压→气体进入道一、启动（initiating）:指呼吸机开始送气的驱动方式，包括3种：时间启动、压力启动、流量启动1.时间起动：（1）用于控制通气，呼吸机按固定频率进行通气，不受病人自主吸气的影响（2）方式：呼气期→预定时间→送气→吸气期任何正压通气方式均有3个必备的机械功能：启动、限定、切换2.压力起动：（1）用于辅助呼吸，可保持呼吸机与病人吸气同步（2）方式：吸气→气道内压↓呈负压→触发送气→完成同步吸气（3）负压触发范围：触发范围-1~5cmH2O，成人-l.0cmH2O；小儿0.5cmH2O以上（4）缺点：①人机对抗、通气不足或过度通气②呼吸滞后（lagtime）：同步送气延迟20ms左右呼吸f越快→滞后时间越长→呼吸作功↑3.流量起动:（1）用于辅助呼吸，回路入、出口装有流速传感器（2）方式：先持续送入慢而恒定气流→两端流速差值达预定触发流速水平→触发送气（3）特点：灵敏度较压力触发高，呼吸作功较小4.理想触发机制：（1）灵敏度：灵敏百分比灵敏百分比=触发吸气量/自主潮气量×100%理想灵敏百分比应<1%（2）反应时间（responsetime）：越短呼吸机送气与病人吸气越同步。理想反应时间不应>吸气时间10%太慢→呼吸机与病人不同步→PaCO2↑二、限定（limited）：限定输送气体的量1.容量限定：预设VT，改变流量、P、t→输送VT2.压力限定：预设气道P，改变流量、容量、t→维持回路内P3.流速限定：预设流速，改变P、容量、t→达预设流速三、切换（cycling）：吸气期转换成呼气期1.时间切换：吸气气流→气道→达预设吸气t→停止送气→呼气2.流速切换：吸气流速↓→预设流速值→呼气3.容量切换：吸气时，预设VT→气道→肺泡扩张，呼气时，停送气→气道压力↓→肺回缩→气体排出4.压力切换：吸气气流→气道→肺泡扩张→吸气P↑→预设压力值→呼气容量切换压力切换驱动方式电动或气动气动监测项目吸气压VT气道阻力↑能维持VT，气道压↑→吸气t↑VT明显↓→吸气t↓顺应性增加VT不变、吸气压↓VT↑、吸气t延长人机对抗气道压↑↑、甚至肺泡破裂气道压力↑时，终止吸气加压最大吸气时VT不增加，不能深呼吸可依据病人要求进行深呼吸适应范围控制呼吸、气道阻力高辅助呼吸、严重肺疾病及顺应性差慢阻肺、长期机械通气易通气不足，短期人工呼吸容量切换和压力切换的主要区别A-Time-initiated,volume-limited,volume-cycledmode.B-Pressure-initiated,volume-limited,volume-cycledmode.C-Time-initiated,volume-limited,time-cycledmode.IN-initiationofthecycle;LIM-apresetlimitimposedonthepositive-pressurecycle;CYC-endingthecycle.第二节常用通气方式一、机械控制通气和机械辅助通气1.机械控制通气（CMVcontrolledmechanicalventilation）（1）通气方式：时间起动、容量限定、容量切换VT和RR完全由呼吸机产生。吸气时，呼吸机产生正压→预设容量的气体送入肺内→气道压↑呼气时，胸肺弹性回缩→肺内气体排出体外→气道压力恢复至0CMV：Avolume-presetmodeinwhichthepatientisnotallowedtoparticipateinanyphaseofbreathingcycle(timeinitiated,volumelimited,volume/timecycled)（2）特点：完全呼吸支持模式，与病人自主呼吸是非同步的（3）适应证：①呼吸停止、通气不足②控制呼吸③呼吸支持2.机械辅助呼吸（AMV,assistedmechanicalventilation）辅助/控制呼吸（assist/controlventilation,A/C）（1）通气方式：压力/流量起动、容量限定、容量切换AMV：有微弱自主呼吸，吸气→气道内压降至负压→触发呼吸机→同步吸气（即辅助呼吸）A/C：辅助呼吸和控制呼吸可自动转换①有自主呼吸→能触发呼吸机→辅助呼吸②无自主呼吸/自主呼吸时吸气负压较小→不触发呼吸机→自动转换→控制呼吸A/C：Assistmodeinwhichtheventilatorfrequencyisdeterminedbythepatient‘sinspiratoryeffortsonlywhenthepatient‘sespiratoryrateexceedsapresetcontrol-moderate(pressureortimeinitiated,volumelimited,volume/timecycled)（2）特点：保持人机同步，以利于病人呼吸恢复减少病人作功（3）适应证：需完全呼吸支持的病人AMV：Avolume-presetmodeinwhichtheventilatorfrequencyisdeterminedbythepatient‘sinspiratoryefforts(pressureinitiated,volumelimited,volume/timecycled)3.吸气平台方式：（end-inspiratorypause,EIP）时间切换方式（1）概念：吸气末停顿（end-inspiratorypause,EIP）吸气末、呼气前，呼气活瓣继续停留→肺内气体再分布→不易扩张的肺泡充气→形成平台压（2）适应证：主要用于肺顺应性较差的病人二、间歇指令通气和同步间歇指令通气1.间歇指令通气（IMV，intermittentmandatoryventilation）“间歇强制通气”-自主呼吸与控制呼吸的结合自主呼吸基础上，每间隔一定次数的自主呼吸，规律地给予外部加压吸气→↑VT→补足分钟通气量→达到或接近正常水平1971年，Kirby用IMV治疗新生儿呼吸窘迫综合征1973年，Dowrs等提出使用IMV撤离呼吸机现在使用SIMV撤离呼吸机（1）通气方式：自主呼吸同时，有规律、间断给予CMV由呼吸机按预设f和VT供给，与病人自主呼吸无关IMV：Aventilatorsystemthatallowsspontaneousbreathingviaacontinuous-flowdevice.Machinebreathsaredeliveredatpresettimeintervals(timeinitiated,volumelimited,volume/timecycled+spontaneousbreathing)（2）优点：①气道内压和胸内压较小→对心、肾功能影响较小气压伤危险较小②保证适当VT→避免通气不足、V/Q更适当③维持呼吸肌活动→↓呼吸肌废用性萎缩和不协调④↓镇静、镇痛、肌松药的使用→有利于迅速脱离呼吸机（3）缺点：与自主呼吸不同步→可出现人机对抗→呼吸作功↑呼吸肌疲劳2.同步间歇指令通气（synchronizedIMV,SIMV）

（1）通气方式：自主呼吸同时，间隔一定时间行A/C自主呼吸→触发呼吸机→AMV自主呼吸无或弱→不能触发呼吸机→CMVSIMV：Aventilatorsystemthatallowsspontaneousbreathingviaademand-flowdevice.Machinebreathsaredeliveredinsynchronywithaspontaneousinspiratoryeffortoccurringwithinapresettimeinterval(time/pressureinitiated,volumelimited,volume/timecycled)（2）触发窗：触发时间，CMV前、25%CMV呼吸周期CMV10bpm，呼吸周期6s，触发窗为1.5s6s后1.5s有自主呼吸，即给予一次AMV，6s后无自主呼吸或过弱，6s后给予一次CMV（3）不足：自主呼吸高峰流速在吸气早期气体需经过呼吸管道和湿化器→气体延迟→呼吸作功↑（4）优点：①避免人机对抗，不干扰自主呼吸，撤机前必要方式②可根据病人自主呼吸时VT、RR、VE的变化，调节SIMV、RR和VT→有利于呼吸肌的锻炼三、分钟指令通气（MMV，minutemandatoryventilation）1977年，由Hewlett首先介绍呼吸机按调定的VE补充自主呼吸量的不足1.目的：解决IMV/SIMV脱机时的不足（1）自主呼吸不稳定→VT↓、VE↓IMV/SIMV不能弥补其不足→缺O2、CO2潴留（2）MMV→控制、调节指令通气f/V/P→补足VE2.方式：（1）VE达设定通气量→指令性通气自动停止→自主呼吸（2）VE<预定值→↑指令通气f/V/P→补足VE3.优点：不干扰自主呼吸，易过渡到自主呼吸4.应用：保证呼吸不稳定、通气量不恒定的患者在撤机过程中更安全四、压力支持通气（pressuresupportventilation，PSV）辅助自主呼吸、吸气辅助系统敏感的压力和流速传感器→3cmH2O的压力±0.5L/min的流速变动1.方式：压力起动、压力限定、流速切换自主吸气，呼吸机开始送气→气道压力↑↑→达预置压力水平、并维持在该水平；吸气流速≤最高吸气流速25%→停止送气→呼气2.优点：↓膈肌疲劳、↓呼吸作功VT达10~20ml/kg→消除呼吸作功“PSVmax”3.缺点：预置压力水平较困难预置过高→通气过度、并影响心血管功能预置过低→通气不足PSV：Avolume-variablemodeinwhichtheventilatorfrequencyisdeterminedbythepatient‘sinspiratoryefforts;apresetsystempressureisrapidlyachievedandismaintainedthroughoutinspirationbyadjustmentofmachineinspiratoryflow,andinspirationendswhentheinspiratoryflowfallsbelowapresetminimalvalue(pressureinitiated,pressurelimited,flowcycled)五、呼气末正压和持续气道正压1.呼气末正压（positiveexpiratoryendpressure，PEEP）1938年，Barach提出PEEP具有治疗作用1967年，Ashkrech提出PEEP治疗急性呼吸衰竭，治疗低氧血症，尤其ARDS（1）概念：吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，呼气终末借助呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压PEEP：Maintenanceofapositiveairwaypressureattheendofexhalation

（2）产生方式：①简易水封瓶：呼吸回路呼气端连接延长管，插入一装满1/2水的玻璃瓶中的水面下，导管在水面下的深度即为PEEP-cmH2O②弹簧负载PEEP活瓣③气囊PEEP活瓣（3）作用：PEEP→↑FRC→扩张萎陷肺泡↑肺顺应性→改善通气氧合、↓肺内分流、PaO2↑（4）缺点：PEEP→气道内压力↑→↑ITP→影响心血管功能（5）最佳PEEP：使肺顺应性最好、萎陷肺泡膨胀、氧分压最高、肺内分流最低、氧输送最多，且对心排出量影响最小的PEEP水平氧合最好、气压伤机会最小1975年，Suter提出最佳PEEP为5~10cmH2O1975年，Kirby提出高水平PEEP>25cmH2O2.持续气道正压（CPAP，continuouspositiveairwaypressure）1970年，Gregory首先用于新生儿肺透明膜病（1）概念：吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输送正压气流>吸气气流→气道内持续正压（2）特点：①吸气期：正压气流>吸气气流→VT↑、吸气省力②呼气期：气道内正压→起到PEEP的作用CPAP：PEEPinconjunctionwithaspontaneousbreaththroughanapparatusdesignedtomaintainairwaypressurefluctuationsaboveandbelowthebaselinetonogreaterextentthanwouldbepresentwithnormalspontaneousbreathing3.PEEP/CPAP的应用：↑肺容量、防止反常呼吸、↓呼吸作功→血气恢复正常4.PEEP和CPAP区别PEEPCPAP控制呼吸时应用自主呼吸时应用呼气末正压吸、呼气持续正压气流静态正压动态正压FRC↑较少FRC↑较多血流动力学影响大血流动力学影响小第三节特殊通气方式一、反比通气（inverseratioventilation,IRV）IRV：PPVintendedtoresultinaninspiratorytimeequaltoorgreaterthantheexpiratorytime1.概念：延长吸气t，常规I/E=1:2或1:3，IRV时I/E=1.1~1.7:1，最高4:12.特点：吸气t↑→气体肺内停留t长→类似PEEP作用→改善氧合3.优点：IRV→↑FRC→防止肺泡萎陷、↓肺内分流、↑肺顺应性、↓通气阻力4.缺点：IRV→气道压力↑→CO↓、肺气压伤机会↑CO2排出受影响二、压力控制通气（PCV，pressurecontrolventilation）1.方式：时间起动、压力限定、时间切换预先设置气道压、吸气时间吸气→流速很快→压力达预置水平→流速↓→呼气2.压力波形：上升支较陡，平台时间较长，吸气峰压较低3.优点：①气体分布均匀，氧合、通气良好，V/Q适当、PaO2↑、呼吸作功↓②↓气道峰压→气道高压危险性↓③↑流量维持预设压力→无套囊气管导管、有瘘管病人PCV：Avolume-variablemodeinwhichinspirationistimeinitiated;apresetsystempressureisrapidlyachievedandismaintainedthroughoutinspirationbyadjustmentofmachineinspiratoryflow;andinspirationendsatapredeterminedtime(timeinitiated,pressurelimited,timecycled)4.应用：可与AMV、SIMV、PSV、CPAP配合使用5.压力控制反比通气（PCIRV）：PCV与IRV联合应用（1）特征：时间起动、压力限定、时间切换递减流速波形、气道压力为方波、I:E≥1:1（2）优点：萎缩肺泡缓慢稳定充气、重新膨胀→COPD和ARDS等气道压较高、PaO2较低的严重缺氧病人（3）缺点：内源性PEEP→MAP↑、肺气压伤血流动力学紊乱三、压力限定通气（pressurelimitventilation，PLV）1.特点：限定气道压力→“削减”气道峰压、而不↓VT→均匀、有效通气，↓肺气压伤2.方式：设置吸气峰压：Paw=平台压（EIP）+3cmH2O气道压力达PIP→流速↓→余VT缓慢输给病人3．优点：①↓气道峰压→↓气压伤和气管损伤②气道压力限定→避免通气良好的肺泡过度通气四、双水平气道正压通气（Bi-PAP，bi-Levelpositiveairwaypressure）1989年新出现的通气技术1.方式：时间起动、压力限定、时间切换。任何时间均可行不受限制的自主呼吸。2.特点：①Phigh-吸气压力、0~90cmH2O；T1-吸气时间②Plow-呼气压力、0~90cmH2O；T2-呼气时间③自主呼吸和控制呼吸时均可应用3.优点：①较其它通气方式损伤小，是真正的压力调节通气方式②在整个通气周期的任何时间，均可进行不受限制的自主呼吸，无须较多镇静药、肌松药抑制自主呼吸③吸、呼气触发灵敏，可对压力↑、流速触发进行调节，可对病人作出适宜的呼吸驱动④是一种通用型通气方式，中断时无需转换；⑤应用广泛，可根据不同要求灵活调节出多种通气方式

第四节常用正压通气时的呼吸参数调节一、通气量：1.分钟通气量（VE）=VT×RRVE：成人90~100ml/kg；儿童100~120ml/kg；婴儿120~150ml/kg2.VT和RR按具体需要组合（1）小儿VE=VT(5~7ml/kg)×RR(30~40次/min)（2）成人VE=VT(10~15ml/kg)×RR(10~12次/min)（3）肺水肿、ARDS：较小VT和较快RR（20~25次/min）→避免气道压力过高（4）COPD：较大VE+较慢RR+较长呼气时间→利于CO2排出，肺泡易扩张→↓肺不张发生，防止内源性PEEP3.通气调节：维持PaCO2在35~45mmHg4.通气效果：（1）通气良好:安静、自主呼吸抑制或与呼吸机同步，呼吸音清晰对称、血压和心率平稳（2）通气不足:烦躁不安、发绀、出汗、气急与呼吸机不合拍呼吸音轻或不对称血压↑、心率↑、心律失常二、吸呼比1.常规为1:2或1:2.52.COPD及高碳酸血症：1:2.5~1:4→利于CO2排出3.限制性通气功能障碍及呼碱：1:1→吸气适当延长4.吸气末停顿（EIP）→VT分布较均匀、改善低V/Q，但气道内压力↑三、通气压力1.决定因素：胸肺顺应性、气道通畅程度、VT、吸气流速2.原则：最低通气压力获得适当VT、且不影响循环功能3.Paw：成人15~20cmH2O、小儿12~15cmH2O4.压力↑→①胸肺顺应性↓②呼吸道不通畅③自主呼吸与呼吸机对抗四、吸入氧浓度（FiO2）1.长期机械通气FiO2<0.6，FiO2>0.7、>24h→易氧中毒2.FiO2达0.6、仍低氧血症→①PEEP/CPAP②延长吸气t③加用EIP五、湿化器：长期使用呼吸机的必要装置1．种类：（1）冷凝湿化器：电容器加热→↑吸入气热量、含水量湿化液-消毒蒸馏水（生理盐水→NaCl沉积在气管壁上→影响纤毛活动）吸入气温度28~32℃、相对湿度<70%（2）超声雾化发生器：雾滴直径1~5m，有较高穿透性，能到达小气道，可雾化吸入药物2．人工鼻：一次性呼吸机湿化器，可装在气管切开套管或气管插管的接口处，小巧轻便（1）相对湿度：32℃-95%，37℃-100%（2）无效腔量：仅90ml血气分析结果和各项参数调节血气变化呼吸参数调节

PaCO2过高、PaO2变化小VT↑、RR↑PaCO2过低VT↓、RR↓PaCO2过高VT↑、RR↑、PEEP↓PaO2过低FiO2↑PEEP↑吸气t↑、加EIPPaCO2过高+PaO2过低VT↑RR↑PEEP↑吸气t↑FiO2↑PaCO2过高+PaO2正常VT↑、RR↑、Paw↑、PEEP↓第五节正压通气对生理的影响一、对血流动力学的影响1.CO↓：右心室收缩压=PPA-ITP正压通气→ITP↑→右室收缩压↓→右室排空受限→右室收缩末期容量↑→右房压↑→全身V回流↓→CO↓2.右冠状A疾病、右室功能不全病人：（1）VT过大、PEEP（CPAP）过高→肺泡扩张→压迫肺毛细血管床PVR↑→右室后负荷↑（2）PEEP（CPAP）→RVEDV↑→室间隔左移→左室顺应性↓、左室前负荷改变↘心包腔内压↑→限制心脏活动3.过度通气→迷走神经反射→心率减慢4.措施：（1）谨慎补液→维持合理的血容量、合适的前负荷；（2）使用β-R激动剂→保证足够的心肌收缩力；（3）血管扩张药、血管收缩药→保持SVR正常水平二、对呼吸生理的影响：1.↓气道阻力：机械通气→扩张支气管和肺泡→气道阻力↓、易保持气道通畅2.↑肺顺应性：（1）机械通气→肺泡膨胀、通气↑（2）PEEP→FRC↑→肺充血、水肿减退→肺弹性改善→顺应性↑3.↓呼吸作功：（1）呼吸功能不全→呼吸困难→辅助呼吸肌参与→吸气、呼气均用力→呼吸作功↑（2）机械通气→阻力↓顺应性↓→能量消耗、呼吸作功↓4.V/Q：（1）机械通气→通气量↑死腔量↓→改善V/Q、PaO2↑、分流↓（2）VT过大→肺泡扩张→通气过渡→压迫肺毛细血管→血流↓→V/Q失调5．酸碱平衡：通气不足→PaCO2↑→呼酸通气过渡→PaCO2↓→呼碱三、对中枢神经系统的影响：1.通气不足→CO2潴留→PaCO2↑→脑血管扩张→CBF↑2.过度通气→CO2排出↑→PaCO2↓→脑血管收缩 →CBF↓→甚至眩晕、昏厥等缺血改变3.高水平PEEP（>20cmH2O）→头部静脉受阻→静脉压↑→血液淤积在头部→脑容量↑→ICP↑四、对脏器功能的影响：1．对肾功能影响：（1）影响：①正压通气→CO↓、BP↓→肾灌注↓→肾血流重新分布→GFR↓→水钠排泄↓→水钠潴留，尿量↓②正压通气→肾交感N（+）→主A弓、颈A窦压力反射器→抗利尿和抗排钠作用③肾交感N（+）→肾素释放→抗利尿激素、醛固酮↑→肾血管收缩、尿液生成排出↓（2）措施：扩容或小剂量多巴胺肾功不全→联合应用呋塞米和多巴胺2.胃肠道出血：（1）原因：正压通气→下腔V回流受阻→下腔V淤血→门V压↑→胃肠V淤血→急性、多发性溃疡→胃肠道出血（2）措施：抗酸治疗，维持胃液pH>5.03.正压通气→CVP↑→肝脏淤血→影响肝功能4.正压通气→胃扩张三、适应证和常规呼吸管理（一）适应证：通气不足、氧合欠佳a.面罩吸氧后PaO2<60mmHg和/或PaO2/FiO2<150b.PaCO2>60mmHg，且有继续升高趋势c.呼吸急促（RR>30~35次/min）或RR<5次/mind.肺活量<15ml/kg，VT<1/3正常，VD/VT>0.6e.最大吸气负压<25cmH2O→需给予机械通气1.麻醉期间辅助或控制呼吸2.外科疾病：严重外科创伤→呼吸功能不全3.术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗：（1）体外循环心内直视术后→利于心功能恢复（2）胸腔及上腹部术后→呼吸功能不全（3）休克、急性胰腺炎、大量输血、创伤→急性肺损伤（4）重症肌无力胸腺术后→呼吸困难、呼吸功能不全4.气体交换障碍：①ARDS；②IHMD；③心衰、肺水肿；④慢性肺部疾病（哮喘、COPD）；⑤严重急性肺部感染5.呼吸肌活动障碍：（1）神经肌肉疾病：多发性神经根炎、呼吸肌麻痹、低钾性麻痹（2）CN功能障碍：各种感染、中毒、高热→CN麻痹，颅内高压，颅脑、脊髓创伤等（3）骨骼肌疾病、胸部畸形：①破伤风→角弓反张、肢体痉挛、喉痉→肌松药+机械通气→↓↓病死率②癫痫持续状态→肌肉持续痉挛→影响呼吸、咳嗽、排痰→肌松药+机械通气（二）常规呼吸管理1.呼吸管理目标：（1）SaO2和PaCO2正常（2）病人安静，无出汗和烦躁不安（3）完全/部分机械通气，转为自主呼吸（4）血流动力学稳定2.在呼吸机应用过程中应注意的问题：（1）轻症患者：只需面罩加压辅助通气但注意：清理口、鼻腔；有无鼻黏膜充血，必要滴喷血管收缩剂；腹胀应预防反流误吸；昏迷病人注意有无舌根后坠（2）重症、自主呼吸完全停止：须气管插管①口腔插管：可48~72h，仍需保留插管→②鼻腔插管：可2~4w优点：易耐受、利于导管固定和口腔卫生，但须1次/W更换鼻腔导管，若不耐受鼻插管，或气道分泌物过多且粘稠、经气管导管不易引出③气管造口：优点：分泌物易清除，气道阻力、死腔量明显减少，可进食，镇静药量小，适于长时间机械通气缺点：气道保温功能丧失，气道感染机会增多，过久易→气管出血、溃烂、狭窄3.加强呼吸管理（1）保持呼吸道通畅：吸痰1次/1~2h，必要时2~10ml生理盐水气管内滴入→稀释痰液气道梗阻→纤支镜清除梗阻物（2）防治感染：器械工具灭菌、消毒，吸痰管每次更换，每天更换气管内套管、呼吸机接头、管道、湿化器，注意口腔卫生，吸除分泌物，防误吸（3）注意监测指标变化，及时处理报警信号：①监测血气，调整通气量和通气方式②SPO2、脉搏、血压、末梢肤色、血钾、尿量、出汗③听诊呼吸音，测定VT及顺应性变化→调整呼吸机④气道压报警→检查接头有无脱落、漏气（4）湿润呼吸道：预先湿化、加温吸入气→利于纤毛正常活动、痰液排出4.“人机对抗”的处理：（1）对抗：呼吸机送气时，病人屏气或呼气→呼吸对抗（2）危害：屏气或呼气→呼吸对抗→Paw↑→ITP↑→V回流↓、通气效果差（3）对抗原因：①病人不习惯，不同于正常呼吸②呼吸机轻微漏气或压力调节太高→吸、呼气费劲③通气量不足④严重缺氧、神经系统兴奋→烦躁不安、难合作⑤疼痛⑥存在引起呼吸用力的疾患（气胸、呼吸道阻塞、心衰、肺水肿、代谢性酸中毒）（4）措施：①手法过度通气→打乱呼吸节律、↓PaCO2→自主呼吸变弱→机械通气②调整呼吸机f与病人同步（呼吸次数太快→隔次辅助）③微弱自主呼吸→可不处理严重对抗→及时处理（张力性气胸、大片肺不张、肺感染）④慎用辅助药：吗啡、咪唑安定、丙泊酚（5）仍不同步→肌松药：优点：①↓呼吸作功、②维持循环稳定缺点：①抑制咳嗽反射②肌松深度不易掌握③对心血管功能可能有影响④不利于自主呼吸尽早恢复四、停机：1.指征：（1）血流动力学平稳（CO、血容量正常，无心律失常）（2）全身情况好转（神志清、安静、无汗、呼吸平衡）（3）VT>6ml/kg、Vc>10~15ml/kg、RR≤25bpm（4）吸气负压≥25cmH2O（5）FiO2<0.6、PaO2>70mmHg、PaCO2<45mmHg、pH≥7.35（6）CPAP<5cmH2O（7）VD/VT<0.62.撤机方法：参考机械通气时间长短、通气方式原CMV支持者→应先过渡为IMV，再逐渐脱机IMV脱机困难→PSV或CPAP机械通气较久→必经一段呼吸肌锻炼及物理治疗（1）快速撤离法：用T形管接呼吸囊，行辅助呼吸→适用于行短期机械通气病人（T形管+较高氧气气流）（2）SIMV撤离法：12bpm→减至2~4bpm符合脱机指标→即可停用（3）PSV撤离法：压力支持<5cmH2O→即可停用3.撤机时注意：（1）上午医护人员较多时进行（2）镇静、镇痛、肌松药作用已消失（3）呼吸和循环指标符合脱机要求（4）严密观察和监测下撤离（5）撤离呼吸机后应继续吸氧4.撤机困难原因：（1）病人因素：循环功能不稳定、肺感染未完全控制、呼吸肌疲劳、胸壁活动紊乱、全身情况衰弱（2）呼吸机调节不当：通气不足或缺氧，呼吸作功↑（3）气道因素：气管导管口径较细、插入过深、分泌物多5.撤机困难对策：