外科腹部损伤临床诊疗精要

外科腹部损伤临床诊疗精要

一、诊断和鉴别诊断

腹部创伤的诊断首先应排除其他系统器官的威胁生命

的严重损伤，接着再认定有否腹内脏器的损伤，其次才是考

虑可能是哪类脏器或哪个脏器损伤。

（一）开放性腹部创伤的诊断

1.伤口部位凡是前胸乳头平面、后背肩胛下角之下，会

阴部、大腿上段之上这一范围之内的伤道入口或出口，均有

损伤腹腔内脏器的可能。

2,伤口出血量多、色鲜，应考虑有实质性脏器或血管受

损。3,伤口内有消化道内容物外溢，可确认消化道损伤。

4.伤口较小，无明显出血，伤员亦无明显的腹部症状及

体征时，可试用钝头探针探测伤道。无脱空感，探针进入深

度不足以穿透该处腹壁时，可考虑为腹壁盲管伤。必要时可

插入软质导管做伤道造影鉴别之。

5.伤口内仅有大网膜脱出，无内出血和腹膜炎的临床表

现，应密切观察°

6.开放性腹部损伤除利器的直接损伤之外，高速投射物

的冲击效应、同时性或异时性的其他暴力可引致类似闭合性

创伤的脏器伤。

一般说来，中下前腹壁的开放性小伤口，经6〜24小时

观察，无内出血及腹膜刺激征，一般情况转好，可认定为单

纯腹壁损伤。

(-)闭合性腹部损伤的诊断

1.临床表现详尽的受伤现病史有助于伤情的判断。致伤

原因、时间、地点，致伤物的种类，受伤时的体位及受伤的

部位，转送的方式及工具，所接受的救护措施等均应综合分

析，以明确致伤暴力的作用方式及大小、方向，有无间接暴

力致伤的可能并确定伤后时限。伤后症状的严重程度及出现

时间的早晚有助于伤势的判断。腹痛的部位、性质和范围，

有无恶心、呕吐，有无口渴、肢冷、冷汗、眩晕等休克表现，

有无消化道出血均是重要的问诊内容。牵涉性疼痛亦应注意。

肝、脾损伤时膈受刺激可表现为右、左肩部疼痛。腹膜后十

二指肠损伤时外溢的肠液可刺激腹膜后间隙中的腰神经、精

索神经表现为右侧大腿部或睾丸疼痛。腹部损伤患者的体格

检查应恪守全面而有重点的原则，全身一般情况、各系统器

官均应顺序检查。尤应注意休克的体征和其他系统合并损伤

的排除。腹部触诊的重点是腹部压痛、反跳痛、腹肌抵抗的

部位及程度。此体征最明显之处往往是脏器损伤的部位。重

度出血性休克时，此体征往往被掩盖，必须注意识别。该体

征还是病情观察的重要内容。对于诊断有疑义者，不厌其烦，

再反复多次触摸腹部，细心比较压痛及肌卫征象最明显的部

位及强度的改变，常给诊断提供有价值的线索。另外，腹式

呼吸的观察、移动性浊音及胃泡鼓音区(Traube鼓音区)的

叩诊和肠鸣音的强弱都是重要的资料。凡是腹部损伤的病例

均应做直肠或阴道内诊检查，除有助于发现下消化道及盆腔

器官的损伤之外，若直肠后扪及捻发感，应考虑有腹膜后空

腔脏器破裂。

2.辅助检查

(1)实验室检查：包括血、尿常规，血、尿淀粉酶，

血清转氨酶等，均应常规进行。

(2)腹部X线检查：在怀疑有空腔脏器损伤及膈损伤

时应予施行。胃肠道破裂腹腔游离气体阳性率为50%左右。

腹后壁出现气影或沿腰大肌有条带状气影时，应考虑空腔脏

器(十二指肠2、3段，升、降结肠及直肠)的腹膜外破裂。

高度可疑的胃肠破裂必要时可借碘液造影证实。透视或平片

均应注重对膈的观察。伤侧膈肌界面不清、位置升高。活动

度减弱甚至消失是膈下器官受损的征象。若膈上出现气体影

或致密影，胸腔有液平、纵隔移位等则是膈破裂的征象。

(3)B型超声检查：B超声像图对肝、脾、肾等实质性

脏器损伤的确诊率达85%以上。包膜下血肿、实质内血肿、

包膜断裂及实质破裂等均具有特征性的声像图形。直径达

2cm的血肿90%以上能被探及。超声检查的另一突出之处是

对腹腔积液的确诊率高。量少时，可于肝肾隐窝或脾肾间隙

内探及狭窄的带状无回声区。量多时，该区域可出现液性平

不均、形态失常。另外，CT能清楚地显示腹膜后间隙、腹主

动脉和下腔静脉的形态及位置的改变，有助于腹膜后血肿的

诊断。但CT亦有其局限性。对空腔脏器损伤和横隔裂伤，

CT的阳性率低。

（6）诊断性腹腔灌洗（DPL）：理学检查不能确定诊断，

腹腔穿刺结果又为阴性时应用极有价值。DPL对腹内出血的

诊断准确率可达95%以上，积血30〜50nli即可获阳性结果。

假阳性及假阴性率均低于2%oDPL必须在必要的B超、CT等

影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血。

适应证：①症状和体征不明显，但临床仍疑有内脏损伤

或经短期观察症状和体征仍持续存在者。②严重的骨盆、脊

柱损伤可能合并有腹部脏器损伤者。③因颅脑损伤或酒精及

药物中毒等所致的神志不清、昏迷的腹部创伤者。腹部手术

史尤其是多次手术者忌做腹腔灌洗。一是穿刺易误伤粘连于

腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊娠

和极度肥胖者应忌用。已有剖腹指征（如明显腹膜炎和内出

血循环不稳定者）时应列为禁忌。

必须指出，卑凭腹腔灌洗的阳性结果做出剖腹探查的决

定，势必带来过高的阴性剖腹探查率，其原因：①灌洗技术

上的错误，即置管过程中腹壁损伤所致的少量出血漏入腹腔,

特别是床边施行的闭合式置管法为多。②腹膜后血肿血液成

分经破裂或完整的后腹膜渗入腹腔。③腹内脏器或组织不需

手术处理的轻微彳员伤。④某些不宜手术治疗的腹腔感染性疾

病，特别是妇科盆腔炎性疾病影响灌洗液的白细胞计数。⑤

另外，十二指肠第2、3段创伤、横膈裂伤时DPL可为假阴

性结果，因腹内脏器及后腹膜可掩盖裂孔。

（7）腹腔镜检查：目前，腹部损伤的腹腔镜检查适应

证尚限于经X线、B超、CT、腹腔穿刺或腹腔灌洗等检查仍

难以确定有无内脏损伤的病例。腹腔穿刺的假阴性率较高，

而腹腔灌洗的敏感性虽高达95%,但有不少患者因此而接受

并不必要的剖腹术。因此，只要伤员的血流动力学状况稳定,

能耐受全身麻醉及人工气腹，且无腹内广泛粘连可能，适当

扩大腹腔镜检的适应证有助于提高诊断准确率及降低阴性

剖腹率。腹腔镜能直接窥见腹内各个脏器。尤其是对膈的观

察，甚至比剖腹探查还更清晰全面°肝、脾可看到表面的

70%〜80%,胃前壁及大、小弯，肠管及网膜均能大部分观察

到。借助一些解剖操作，可进入小网膜囊，窥见胃的后壁及

胰腺的大部分。切开结肠旁沟后腹膜可查看到升、降结肠的

后壁。一般来说，腹腔积血50ml即可直接看到。当发现腹

腔内有中等量以上出血时，不必寻找出血部位，立即中转剖

腹手术。少量或残迹出血，可进一步观察脏器损伤的部位与

程度。空腔脏器伤以看到溢入腹腔的脏器内容（胃肠液、胆

汁等）为主要依据，有时可直接看到破裂处。在排除多发性

损伤之前，不要贸然经腹腔镜修补。腹膜后损伤易于发现的

是腹膜后血肿，可见后腹膜隆起，或呈暗红色或呈橙黄色。

有时且可见其内液体随体位改变而移动。在排除腹膜后大血

管、肾、十二指肠及胰腺的损伤之后才能对此类血肿做非手

术治疗观察。

（8）其他：放射性核素扫描对实质性器官损伤的诊断

作用已基本被B超、CT所取代，但有必要获取受损器官的功

能状况时，肝、肾放射性核素扫描的价值还是独特的。ECT

（emission一computedtomography）对胃肠道出血的定位较

选择性动脉造影灵敏度更高，而且简便，每分钟出血量0.1〜

1ml即能测出。连续出血时，选用能较长时间滞留于血循环

的99mTc红细胞标记法，可持续观察24小时以上。选挎性

腹腔内脏动脉造影对实质性脏器损伤的确诊率很高，但这种

侵入性检查技术及条件要求均高。对腹部外伤后上消化道出

血及鉴别胆道出血和消化道本身出血，区分真假性动脉瘤以

及后腹膜血肿应积极考虑，因其同时可进行栓塞（如肝内、

外伤性动脉瘤，腹膜后血管断裂出血等）治疗。

（三）其他系统复合伤诊断要点

1.合并颅脑损伤颅脑损伤患者所合并的腹内脏器损伤

最易漏诊。颅脑损伤的临床表现突出，易被医患双方注意到。

加之颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，不能准确表达

受伤史及伤后症状，腹部体征也可因脑损伤完全而不明显。

因此，腹部检查必须列为颅脑损伤体检的重点范围。对能以

颅脑损伤完全解释的低血压及休克，应警惕腹腔内出血。及

时的诊断性腹腔穿刺及进一步的诊断性腹腔灌洗极具鉴别

诊断价值。

2.合并脊髓损伤脊髓损伤尤其是并有截瘫甚或高位截

瘫者合并腹内脏器损伤时，腹部的疼痛、压痛、腹肌紧张等

腹膜刺激征极不明显甚至完全没有，但腹内出血所致的休克

的全身症状及体征则因伤者意识清楚常不易被掩盖。因而这

类伤员易于漏诊的是腹内空腔脏器损伤。凡此类伤员治疗观

察过程中所出现的腹胀、肠鸣音减弱或消失等体征应高度重

视，在排除腹膜炎之后才能按神经源性肠麻醉处理。

3,胸腹联合伤胸腹腔脏器复合伤称胸腹联合伤。但也有

学者认为，应同时有膈的穿通伤才能谓之胸腹联合伤。胸部

损伤常伴有气胸、血气胸，具明显的胸痛、咳嗽、咯血、呼

吸困难等症状，易于引起重视。但有如下情况时应考虑有腹

内脏器损伤：

（1）下胸部肋骨骨折，出现上腹部疼痛及肌紧张。

（2）胸腔穿刺血标本中疑混有胃肠道内容物。

（3）反复间断性大量血胸，应考虑排除经膈肌裂口疝

入胸腔的肝、脾破裂出血。

（4）胸部听诊闻及肠鸣音或X线检查示腹内脏器疝入

胸腔。

胸腹联合伤是重型损伤，临床应特别注意因胸部损伤的

突出的症状和体征而忽略了腹部损伤。反之，偶尔也有因明

显的腹内脏器损伤而延误了症状、体征较隐匿的胸内损伤的

情况。

4.合并脊柱、骨盆骨折脊柱、骨盆骨折与腹内脏器损伤

的关联在于因骨折所致的腹膜后血肿的三种临床病象可使

腹内损伤的诊断更为复杂。

(1)巨大的腹膜后血肿可导致休克。

(2)腹膜后血肿可渗入甚至破裂入腹腔致具血腹征象。

(3)腹膜后血肿可引起肠麻痹，有时易于与腹膜炎之

肠麻痹相混淆。

前两种情况有时难以与实质性脏器破裂出血相鉴别。第

2种情况常是不必要的单纯剖腹探查的原因。

5.合并泌尿系损伤泌尿系损伤的突出临床表现为血尿

和尿外渗。全面的病史采集及体检当不致遗漏。肾损伤轻者

仅为肾实质挫伤或小而浅的肾皮质裂伤，重者则有肾实质深

部裂伤、肾包膜破裂，甚至肾碎裂及肾蒂撕裂、撕脱。严重

肾损伤常因大量出血而致休克。肾周血肿及外渗的尿液常可

渗入或破入腹腔u临床屡屡有因血腹探腹而仅需做肾切除的

病例。输尿管除开放性创伤偶可被伤及外，无骨盆骨折的闭

合性腹部损伤罕见合并输尿管损伤。下腹部及骨盆部创伤有

伤及膀胱的可能。伤后出现的排尿障碍高度提示膀胱破裂。

膀胱的腹膜外破裂所致的尿外渗严重者可延及会阴、臀部、

股部及前腹壁等处。膀胱腹腔内破裂的早期，腹膜炎的症状

及体征往往不明显，但尿内高浓度的尿素经腹膜吸收入血给

人一种肾功能不良的假象。临床可借助血尿素氮测定提供腹

腔内尿外渗的线索。另外，在处理会阴部及直肠肛管损伤时

还应注意是否同时伴有尿道损伤。

二、腹部创伤的处理

（一）腹部创伤伤员的紧急处理

L第一阶段从速对伤员的心、肺、脑功能状况做出初步

判断。最紧急处理措施包括：

（1）通呼吸道。必要时人工辅助呼吸。

（2）开放性气胸及张力性气胸的紧急处理。

（3）有效地控制明显的外出血。

2.第二阶段根据简略询问的受伤史及临床症状和重点

体检所获的体征大致判断损伤的部位及程度。分别轻重缓急,

做出相应处置：

（1）救治休克：①建立通畅的静脉输液通道，必要时

经深静脉插管。②首先快速输入平衡盐溶液1000〜2000ml。

③积极准备输血。

（2）气胸、血气胸的进一步处理（胸腔闭式引流等）。

（3）骨折的初步固定。

（4）严重休克不能用合并的颅脑损伤、骨盆四肢骨折、

胸内损伤等原因解释，考虑腹内出血系腹内实质性脏器或大

血管损伤所致并由在进行性出血者，应紧急剖腹探查。

（5）进展迅速、有脑干受压或呼吸抑制的硬膜外血肿

等颅脑损伤亦应优先处理。

3.第三阶段对已基本排除复合伤或其他系统复合伤对

生命无直接威胁，血流动力学状况较稳定或对抗休克治疗反

应较好者，做进一步的病史调查及全面的体格检查及必要的

辅助检查。以确定有否腹内脏器损伤以及是哪类、哪个脏器

损伤，并决定确切性的治疗方法。在此期间应继续进行抗休

克治疗，此外，应积极做好急症剖腹术的准备。留置胃管做

胃肠减压。留置导尿管监测尿量。诊断基本明确时，可视情

况适量给予镇静、镇痛剂。应尽快剖腹探查的指征：

（1）腹腔穿刺或B超等检查证实的腹腔内出血。

（2）腹腔有游离气体征象。

（3）腹部检查有明显的腹膜炎体征。

（4）胃肠道有明显的出血。

（5）开放性损伤创口内有胃肠内容或较多血液外溢。

（6）高速投射物所致的腹壁穿透伤。

（7）持续低血压或一度上升又复下降，难以用腹制以

外原因解释者。

（二）腹部创伤的早期观察

无上述尽快剖腹探查指征的腹部损伤病员应留院观察

48小时。观察的重点是血流动力学参数，腹部症状及体征的

变化，结合临床情况做进一步的辅助检查。

L具体观察项目及方法

(1)每1〜2小时测量一次脉率、血压和呼吸。必要时

每15〜30分钟一次。

(2)每2小时检查一次腹部体征。必要时每30〜60分

钟一次，注意腹膜刺激征程度和范围的改变。

(3)每小时测定一次红细胞计数、血红蛋白和血组胞

比容以及白细胞计数。

(4)必要时重复腹部X线、B超检查。

(5)重复2〜3次腹腔诊断性穿刺。必要时做腹腔灌洗。

(6)结合临床征象选择CT、ECT、特殊X线检查及腹腔

镜检查等。2.观察期间的处理

(1)继续防治休克，补充血容量，纠正水、电解质及

酸碱失衡。

(2)禁食，必要时做胃肠减压。

(3)静脉滴注广谱抗生素。

(4)不随便搬动伤者，以免加重伤情。

(5)注意体位和保温。

(6)必要时可给适量镇静剂。合并有骨折者可给止痛

剂。但腹部钝性损伤诊断不明确时慎用。

3.观察期间有下列情况时，应终止观察，及时剖腹探查。

(1)腹痛和腹膜刺激征进行性加重，范围扩大。

（2）肠鸣音渐渐减少、消失或出现明显腹胀。

（3）全身情况有恶化趋势。血流动力学指标由稳定转

为不稳定甚至进行性恶化。

（4）体温上升且与白细胞计数上升及腹部体征加重一

致。

（5）红细胞计数、血红蛋白量及血细胞比容进行性下

降。

（6）腹腔穿刺、腹腔灌洗有阳性结果或其他特殊检查

有肯定性诊断意见。

（7）观察48小时后，仍不能排除腹内脏器损伤。

无上述剖腹探查指征者，视病情需要适当延长观察期

2〜3天。一般经48小时密切观察，多能明确有否腹内脏器

损伤。但对实质性脏器，特别是脾、肝的包膜下、实质内有

血肿征象者，应密切随诊观察，必要时应做B超或CT的连

续监测，谨防延迟性真性破裂的发生。

（三）腹部彳员伤的剖腹探查术

L麻醉选择原则上应选用气管内全身麻醉，便于术中呼

吸管理及腹腔全面探查。中、下腹部的锐器刺伤，血压稳定

者或可选用硬膜外阻滞或椎管内麻醉。

2.切口选择切口应尽可能接近损伤的脏器，且易于延长

或改变方向。切口应足够大，要能显露腹内各脏器。一般采

用经腹直肌切口或正中切口最为简便、快捷。根据需要可上、

下延伸或向两侧横行扩大。要尽可能避开开放性伤口做切口。

胸腹联合伤宜于胸腹部分别做切口探查。

3.腹腔探查腹部创伤的探查应按照一定顺序有步骤地

进行全面探查。切开腹膜时，应注意有无气体溢出及异常气

味。进入腹腔后，应先从腹腔积液的性状，初步判断主要是

哪一类脏器损伤。腹内有大量积血时，应尽速吸出积血、清

除凝血块。血凝块集中之处，往往就是出血部位。发现仍有

活动性大出血时，应迅即控制。脾门撕裂时可用右手捏住脾

蒂。肝破裂出血则用左手食指、中指伸入小网膜孔，拇指在

前捏住肝十二指肠韧带。若出血凶猛，一时无法判明出血脏

器紧急时可在膈肌主动脉裂孔处压迫腹主动脉暂时制出血。

控制住活动性出血之后，吸净手术野积血，查明脏器受损的

程度，再做相应的处理。若腹内明显可见胃肠内容物积聚，

则应在清除的同时据其性状判断消化道破裂部位，从而决定

探查顺序。有食物残渣则先探查上消化道；粪样物则行探查

下消化道。胆汁样液体则先查看肝外胆道及十二指肠。纤维

蛋白素沉积最多或大网膜包裹处往往是穿孔位置所在。发现

破裂应予以初步控制泄漏后再继续探查，以免扩大腹腔污染。

除上述两种情况之外，则应系统探查。原则是既不能遗漏，

又不乱翻乱找。一般先从左上腹开始，依次查看膈肌左半、

肝左外叶、胃底贲门、脾、结肠脾曲、左肾，继而转向右上

腹，顺序扪摸膈肌右半及肝右后叶膈面，查看右肾、结肠肝

曲、胆囊、肝门，循肝十二指肠韧带转至十二指肠壶腹部及

胃窦、胃体前壁。再切开胃结肠韧带，探查胃后壁、胰腺体

尾段及横结肠。视必要沿十二指肠外侧切开后腹膜探查十二

指肠降段及胰头部。接着从十二指肠空肠曲屈氏韧带开始探

查小肠及其系膜。并依次察看升结肠、降结肠、乙状结肠及

其系膜，必要时可游离升、降结肠外侧腹膜，将升降结肠翻

起探查其后壁及其后的输尿管、血管等。最后探查直肠上段

及盆腔脏器、盆壁血管。不论探查从何处开始，最终必须完

成整个腹腔的系统检查。只有全面、系统而又不失重点地细

致探查才能避免遗漏多脏器伤及单脏器多发伤。损伤脏器处

理完毕后应将腹腔内积血、积液以及组织碎块、异物等清除

干净。腹腔污染严重者要用大量等渗温盐水冲洗。冲洗的顺

序为中腹部、右上腹、左上腹，最后冲洗盆腔。污染源处要

反复冲洗，并可用0.5%有机活力碘溶液局部擦拭后再洗净。

视损伤脏器的种类及程度选择引流方式及引流物。切口污染

者亦宜用0.5%有机活力碘溶液冲洗后分层缝合。

三、各脏器强伤的特点及处理原则

1,脾脾破裂约占各种腹部损伤的半数。临床所见的脾破

裂85%为真性破裂。中央型破裂、包膜下破裂则因有延迟性

破裂的极大可能而受到临床重视。随着对脾脏免疫功能认识

的深化，20世纪90年代以来已进入选择性有效保脾阶段。

脾损伤的非手术疗法应满足以下条件。

(1)闭合性单纯脾裂伤。

(2)血流动力学指标监测平稳。

(3)能用CT做动态观察。

(4)具随时中转手术的条件。

实际上从脾损伤的程度上来说，非手术疗法仅适于牌包

膜破裂及脾实质的表浅裂伤。保脾手术的适应证可适当放宽,

但保留的残脾或脾组织要具有脾的功能性组织结构，有良好

血供，且保留体积至少为原脾的l/3o术式的选择，首选修

补、黏合、网罩包裹，次选部分切除，最后是脾组织片网膜

袋内植入。不论何种保脾手术，术中确认无活动性出血，术

后密切观察都是不容疏忽的。

2,肝肝破裂约占腹部创伤中的15%左右。其病理类型及

临床表现均类似于脾破裂，但因胆管系统的损伤，故腹痛及

腹膜刺激征更为明显，出血且有经胆道进入十二指肠而出现

呕血及黑便的可能。处理肝破裂的基本原则是彻底清创、确

切止血及充分引流。已失活或行将失活的肝组织应全部切除。

凡已结扎支干血管的，其供血的远侧肝段或肝叶应予切除。

有时还需切断肝裂伤间的桥式连接，才能取尽伤口深处的凝

血块，发现隐蔽的活动性出血点，清创后应将创面的出血点

及断裂胆管逐一结扎。视裂伤的程度有可能缝合的裂伤尽量

予以缝合。但切忌留有死腔。必要时可在裂口内填入大网膜、

明胶海绵或氧化纤维等后缝合。不论创面缝合与否，均需置

双腔引流管做持续负压吸引。现已基本废弃置“T”管引流

总胆管来防治肝破裂的胆痿。肝损伤的典型性肝切除仅适于

某些特定的情况，多数情况需要的还是所谓的清创性切除。

对手术中汹涌的大出血，限于设备及技术条件不能施以确切

性手术者，有计划的纱布填塞尚不失为挽救生命、争取时间

的应急手段。肝外伤非手术治疗亦是一新问题。目前应限于

在有监护系统、CT追踪及中转肝外科手术条件的医疗单位,

对肝包膜或实质的表浅裂伤且血循环稳定的伤员试用。

3.胰腺胰腺损伤往往合并伤多、漏误诊多、并发症多。

除开放性损伤外，胰腺损伤常因上腹部强力挤压所致，因而

多合并十二指肠、肝、脾、腹膜后大血管损伤，甚至因合并

伤的存在而忽视遗漏胰腺损伤。因此，凡上腹部创伤，均应

想到胰腺损伤的可能。探查时发现胰腺附近有血肿者，应切

开检查，即使是小血肿亦不应忽视。有时胰颈完全断裂而局

部血肿范围并不大。处理胰腺损伤的手术方法随胰腺损伤的

部位及程度而异。原则是止血、清创、控制胰腺外分泌及建

立有效引流。包膜完整的胰腺挫伤只需局部引流。未累及主

胰管的裂伤可予缝合修补。胰颈、体、尾部的严重挫裂或横

断则有多种处理方法，应按损伤程度及合并伤情况选择：近

端缝合、远端段切除最为简便。近端缝闭，远端与空肠套接；

近、远端均用空肠律转流；主胰管直接吻合术等均较复杂费

时宜慎为选用。胰头严重挫裂则应以胰腺空肠“Y”形吻合

以保留远侧段的内、外分泌功能。胰头及十二指肠的损伤甚

至需做胰头十二指肠切除术。

胰腺损伤的主要并发症为胰腺脓肿、胰液漏及胰瘦和假

性囊肿。充分有效的引流是预防及减少并发症的关键措施。

4.十二指肠腹膜外十二指肠破裂则往往因早期无明显

体征而导致漏诊。诊断的关键在于凡上腹部创伤均应警觉十

二指肠损伤的可能，进而注意搜寻腹膜后积血、积液、积气

的症状、体征和X线表现。如右上腹或右腰腹部持续性疼痛

且进行性加重，疼痛可向右肩及侧睾丸放射；右上腹或右腰

腹部有固定压痛；腹部体征严重程度与全身情况迅速恶化不

相符；腹部平片可见右肾及腰大肌轮廓不清，甚至可见腹膜

后花斑样影的典型积气征象等。剖腹探查时若十二指肠附近

腹膜后有血肿、组织黄染或有捻发音，应做Kocher切口探

查十二指肠降部或经横结肠系膜根部处切开探查十二指肠

横部。处理十二指肠损伤总的原则是修复缺损、转流十二指

肠内容物及充分有效的引流。单纯十二指肠破裂应尽量予以

修补。单纯缝合有顾虑时，可加带蒂胃浆肌片、肠浆肌片或

选用空肠襟浆膜层予以覆盖加固。各式修补方法均应注意安

置充分有效的十二指肠腔减压管及腹腔引流管。十二指肠第

3、4段严重损伤合并有胰腺损伤者，则可能需要利用空肠襟

做与十二指肠的端端或端侧吻合以转流十二指肠内容。十

二指肠第1、2段严重损伤合并胰腺损伤者可考虑十二

指肠憩室化手术。只有胰头及十二指肠降段严重碎裂者才应

考虑胰头十二