外科腹外疝临床诊疗精要

外科腹外疝临床诊疗精要

腹外疝是由腹腔内脏器连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或

空隙，向体表突出所形成。腹外疝是腹部最常见的一类疾病，

其中以腹股沟疝发生率最高，占90%乂上，其次是股疝占5%

左右，较常见的腹外疝还有切口疝、脐疝和白线疝。此外，

尚有类别甚多的罕见疝。绝大多数腹外疝病例并无明确病因,

其发生与该处腹壁正常强度减弱和腹内压过高两类因素有

关。按疝发生的解剖部位，腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股

疝、复合疝等，按疝内容物进入疝囊的状况可分为易复性疝、

难复性疝、滑动性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝。特殊类型的疝

由于进入疝囊的内容物相对特殊，对疾病的发展和治疗有一

定的影响，包括Richter痛、Littre沛、Maydl疝、Amyand

疝等。

一、腹股沟斜疝

腹股沟斜疝从腹壁下动脉外侧的腹股沟内环突出，通过

全腹股沟管，向下前方斜行，再穿过腹股沟外环，形成疝块，

并可下降至阴囊。斜疝远较直疝多见，占全部腹外疝（80%）

或腹股沟疝的绝大多数（90%以上），多发生于男性，右侧多

于左侧（60%为右侧，25%为左侧，15%为双侧）。腹股沟疝有

先天性和后天性两种。

（一）病因

1.先天性胚胎期睾丸下降时形成上通腹腔的腹膜鞘状

突，少数在婴儿期未闭，成为一个天生的疝囊，形成先天性

斜疝。右侧睾丸下降较左侧慢，腹膜鞘状突未闭时间较长，

诱发先天性斜疝的机会较左侧多。

2.后天性腹膜鞘状突已闭，经由腹股沟管形成新的疝囊。

（1）腹壁抵抗力薄弱

1）解剖结构缺陷：①腹股沟管区无肌肉保护，且精索

或者子宫圆韧带通过时在腹横筋膜上形成一个裂口。②腹横

腱膜弓和腹内斜肌下缘高位或发育不全。

2）生理保护机制失效：①腹横腱膜弓（或联合肌腱）

附着点高位或其他原因使之难以与腹股沟韧带靠拢。②腹横

筋膜悬吊带、骼耻束等松弛，腹内斜肌和腹横肌发育不良，

没有构成完整的弓状缘腱膜，肌肉变形萎缩，收缩力很小，

括约作用减弱或消失。

（2）腹内压力升高且持续存在：包括生理和病理状态，

如劳动、肥胖、咳嗽、便秘、腹水等。

（二）临床表现

1.症状

（1）大多数患者早期无自觉症状，偶尔感到腹股沟区

钝性疼痛，站立、负重或过度用力时加重，平卧后好转。

（2）可复性疝：决定性的症状是腹股沟区有一肿块突

出，开始时患者仅在站立、劳动、行走、跑步或剧烈咳嗽时

出现；平卧后，突出的肿块可自行回复，消失不见（即可复

性疝）。肿块开始时较小，随着疾病发展逐渐增大，内腹股

沟下降至阴囊或大阴唇内。肿块呈带柄的梨形，柄向外斜行

通入腹股沟管。

（3）难复性疝：病程较久者，疝内容物与疝囊内壁经

常摩擦，发生轻度炎症，逐渐形成粘连，疝内容物不能完全

回纳。

（4）嵌顿和绞窄：多数并无明显诱因，也有因强度劳

动或腹内压骤增时发生。突然发生者，出现明显疼痛，疝块

坚实变硬，触痛明显。如嵌顿是肠洋，即可出现典型急性肠

梗阻症状。

2.体征

（1）视诊：见腹股沟管区肿块，有的可坠入阴囊，久

站或咳嗽时明显。

（2）触诊：如无嵌顿，一般柔软有弹性（肠管）；有时

有坚实感且无弹性（大网膜），肿块上缘延绵不清，有柄蒂

进入腹股沟管，无压痛。

（3）咳嗽冲击试验和疝块回纳实睑：患者仰卧，检查

者用手轻按肿块上，嘱其咳嗽，有膨胀冲击感；向外上方轻

推，开始常有轻微阻力感，随即很快回纳消失。

（4）疝环检查：疝块回纳后，检查者用食指尖轻挑阴

囊皮肤沿精索向上插入扩大的外环，进入腹股沟管内。嘱患

除部分婴儿外，腹股沟斜疝不能自愈。治愈的方法是手

术治疗。婴儿在长大过程中，腹肌逐渐强壮，斜疝有自愈可

能。一般主张1周岁内的婴儿，暂不手术。

1.疝带治疗适宜于年老体弱或身患其他重病不能施行

手术者。长期使用疝带后，可使疝囊颈部因反复摩擦变得肥

厚坚韧，从而促进疝内容物和疝囊内壁发生粘连，形成难复

性疝。

2.嵌顿性疝的手法整复法腹股沟斜疝一旦嵌顿，需立即

施行紧急手术加以解除，以防止肠段坏死。仅在少数情况下,

可以试行手法整复。

(1)适应证：①嵌顿时间较短(3〜5小时以内)，估计

尚未形成绞窄，没有腹膜刺激症状。②疝环周围组织富于弹

性的小儿。③病史长的巨大疝，估计腹壁缺损较大而疝环松

弛者。

(2)注意事项：①回纳后应严密观察24小时。②注意

有无腹痛、腹肌紧张及大便带血现象。③注意肠梗阻现象是

否得以解除。④手法复位有一定的危险性，必须严格控制应

用，成功后建议患者择期手术治疗，以防复发。

3.手术方法无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。

循证医学表明，无张力修补可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，

降低疝复发率。

按手术原理及修补层次，腹股沟疝手术方法可分为以下

各类:

（1）加强腹股沟后壁的经典缝合修补：如Bassini.

Shouldice等术式。

（2）加强腹股沟后壁的无张力疝修补：如单纯平片修

补（Lichtenstein、Trabucco等）术式和网塞加平片修补（如

Rutkow、Millikan等）术式。

（3）腹膜前间隙的无张力疝修补：如KugehGilbert.

Stoppa等修补术式。

（4）腹腔镜腹股沟疝修补：①经腹膜外路径的修补

（TEP）o②经腹腔的腹膜前修补（TAPP）。③腹腔内的补片

修补（IP0M）。

（五）术后并发症

1.最常见的是阴囊血肿通常与手术止血不彻底，剥离面

过大有关，因而疝气患者应早期就诊，避免造成粘连过重,

增加手术难度。

2.切口感染发生率很低，但一旦发生，后果严重，会引

起补片感染，甚至修补失败。

3.疝气复发随着无张力的补片修补术，尤论是微创手术

还是开放手术，复发率已经降低到现以下。补片放置位置及

妥善固定措施是无复发率的关键因素所在。

4,术后的舒适度，疼痛程度有些患者术后会有疼痛、麻

木、牵扯和不适感，随着时间的延长，多数会减轻。提高患

者术后生活质量并重视术后患者的舒适度，是腹股沟疝修补

术成功的关键和目标。随着微创腹腔镜技术的进步，腹股沟

疝患者将有更高的满意度。

5.手术周围区域的组织受累所导致的一系列的问题①

精索血管的损伤导致缺血性睾丸炎及睾丸坏死。②膀胱损伤。

③腹腔脏器的损伤。④腹壁血管损伤导致的出血。⑤补片对

周围组织的慢性侵蚀导致组织损伤甚至痿。

二、腹股沟直疝

腹壁内脏自腹壁下动脉内侧的腹股沟三角（Hesselbach

三角）直接脱出而形成的疝，称为腹股沟直疝；其不经过内

环、腹股沟管，也不坠入阴囊；常见于年老体弱者，属于后

天性疝，特别容易继发于长期咳嗽的老年慢性支气管炎、前

列腺肥大等疾病。

（一）病因

腹股沟区内侧是一个特别薄弱区，仅有一层菲薄无力的

腹横筋膜覆盖，其浅面即是腹外斜肌腱膜和皮肤。如遇到腹

内斜肌和联合肌腱在腹直肌鞘和耻骨梳韧带的止点位置偏

高，肌纤维斜度较小和老年肌肉退化、萎缩，则腹股沟管内

侧的空隙变宽，极易引起疝。此外，慢性咳嗽、排尿困难、

慢性便秘和过强的劳动等都可以增加腹内压，是促进直疝发

生的诱因。

（二）临床表现

1.多见于老年人，极少发生在女性和儿童。

2.直疝疝块呈半球形，位于耻骨结节上方，在患者直立

时出现。平卧时，由于疝囊颈宽大，多能自行回入腹腔而消

失。

3.不需手法进行复位，极少发生嵌顿。4.肿块基底宽,

罕见坠入阴囊。

5,回纳后指压内环和增加腹压后肿块仍可出现。6.直疝

三角可触及明显的腹壁缺损。

7.若部分膀胱壁构成滑动性疝的一部分，可有膀胱刺激

症状。

（三）鉴别诊断

主要是腹股沟直疝与斜疝的鉴别诊断。

（四）治疗

治疗原则同腹股沟斜疝，详见本节腹股沟斜疝。

三、股疝

股疝是指脏器或组织经股环突入股管，再经股管突出卵

圆窝的疝，即疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。股

疝是腹股沟区疝中发病率最低的一种疝，约占腹外疝的3%〜

5%o

斜疝、直疝知股疝的发生具有相同的解剖学基础，都来

自于耻骨肌孔，故股疝亦应归于腹股沟疝，国外很多文献早

已把腹股沟疝和股疝相提并论。

（一）发病机制

股管是一个狭长形潜在性间隙，股管下口卵圆窝为筛状

板所覆盖，大隐静脉在此穿过筛状板而汇入股静脉，是阔筋

膜的一个缺陷，可形成疝。股管内疝内容物似直线状下坠,

出卵圆窝后折转向前形成一锐角。加以股环本身狭小、周围

韧带坚韧，极易发生嵌顿和绞窄。股疝的嵌顿几率是腹外疝

中最高的，达60%,其中半数是绞窄。

（二）临床表现

1.股疝多见于中年以上的经产妇女，右侧多见。

2.股疝疝块一般不大，呈半球形隆起，位于腹股沟韧带

下方卵圆窝处。

3.症状轻微，常不为患者注意，特别在肥胖者更易疏忽,

仅在久站或咳嗽时，略有坠胀感。4.疝囊颈较狭窄，咳嗽冲

击感不太明显。

5.早期易回纳，由于疝块外有较多的脂肪组织，疝块并

不完全消失。往后，疝囊易于与大网膜发生粘连而难以回纳,

形成难复性疝。

6.股疝极易发生嵌顿，且迅速发展为绞窄。

7.疝块突发嵌顿，引起局部剧烈疼痛，出现明显的急性

肠梗阻症状。腹痛可以十分剧烈，以致有些病例可掩盖局部

症状，特别是对于没有股疝病史的，极易漏诊。因此，凡急

性腹痛患者特别是妇女，一律需检查卵圆窝部。

（三）鉴别诊断

1.腹股沟疝腹股沟疝位于腹股沟韧带的上内方，呈梨形,

而股疝则位于其外下方，多呈半球形。疝块回纳后，用手指

紧压腹股沟管内环，嘱患者站立或咳嗽，在腹股沟斜疝时疝

块不再出现，而股疝则复现。腹股沟直疝位于腹股沟韧带上

方，手指检查腹股沟Hesselbach三角，腹壁有缺损。

2.脂肪瘤股疝疝囊外常有一增厚的脂肪组织层，在疝内

容物回纳后，局部肿块不一定完全消失。这种脂肪组织有被

误诊为脂肪瘤的可能。两者不同在于脂肪瘤的基底并不固定,

活动度较大，股疝基底是固定而不能被推动的。

3.大隐静脉曲张结节在患者站立或咳嗽时可增大，平卧

时消失，可误为可复性疝。鉴别要点在于用手指按压住股静

脉近侧端，可使大隐静脉曲张结节膨胀增大，而股疝则否。

静脉曲张者常伴有下肢其他部分的静脉曲张。

4.淋巴结肿大嵌顿性股疝应与急性淋巴结炎相鉴别，后

者常呈椭圆形，虽有压痛，但没有剧烈腹痛等急性肠梗阻症

状。

5.骼腰部寒性脓肿因有咳嗽冲击感，平卧时肿块也能部

分缩小，可与股疝相混淆，但它多位于腹股沟外侧偏骼窝处，

有较明显的波动。X线片可见腰椎或骼窝关节结核。

（四）治疗

由于股疝具有相当高的嵌顿、绞窄和肠切除的发生率,

延误治疗将增加死亡率，老年患者尤其明显，故早期手术治

疗是股疝唯一有效的方法。常见的手术方法有：

1.传统修补经腹股沟的McVay修补法和经股部封闭股环

的修补法。

2.Plug网塞填充法。

3.腹膜前间隙耻骨肌孔覆盖方法。

四、嵌顿和绞窄性疝

①嵌顿性疝：疝内容物突然不能回纳，发生疼痛等一系

列症状者，称为嵌顿性疝。如嵌顿的内容物为小肠，则可产

生急性肠梗阻症状。其主要病理特点是肠腔受压梗阻，但供

应其的动静脉血运尚未受阻。如果嵌顿仅为肠壁的一部分，

肠系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝，或叫Richter疝。如

果嵌顿的部分是或有Meckel憩室，则称为Littre疝。嵌顿

有时包含数个连续的肠樨，形如“W”形，称为逆行性嵌顿

疝（Maydl疝）。

②绞窄性疝：嵌顿性疝如不及时解除，因肠系膜受压致

使疝内容物发生血循环障碍甚至坏死者称之为绞窄性疝。

股疝嵌顿发生较腹股沟疝多一倍。疝发生嵌顿或绞窄后,

其预后和患者年龄、发病与手术时距、病变程度（单纯嵌顿、

绞窄或已发生肠坏死）、伴发疾病以及疝的种类有关。

（一）病因病理

1.弹力性嵌顿腹腔压力突然升高，疝内容物被强行挤过

狭小坚韧的疝门进入疝囊，而随之腹腔压力突然恢复正常,

疝囊颈弹性收缩，疝内容物无法回纳。

2.粪便性嵌顿含有大量粪便的扬襟突然进入疝囊或大

量粪块突然进入疝囊内的近端肠襟，膨胀充盈的近端肠襟在

疝门处压迫阻塞远端肠律。

（二）临床表现

1.疝块突然增大，不能回纳，并出现明显疼痛。

2.疝块坚实变硬，触痛明显，咳嗽时疝块无冲击感。

3.如嵌顿的是肠襟，则出现典型急性肠梗阻症状；剧烈

的阵发性腹痛，伴有呕吐，排气排便停止，肠鸣音亢进，还

可出现腹胀。

4.闭襟性肠梗阻，有时甚至可以掩盖局部症状。Richter

疝临床多见的是嵌顿仅及肠腔1/3以内，则一般不引起完全

梗阻。嵌顿性疝多数并无明显诱因，也有因强度劳动或使腹

内压力骤增的动作时发生。

5.绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连

续性阶段。晚期，肠壁逐渐坏死穿孔，囊内溶液因感染呈脓

性并混有粪便；可引起疝被盖各层的急性蜂窝织炎或脓肿；

如自体表穿破，则形成粪痿；感染延及腹腔则引起急性弥漫

性腹膜炎。

（三）处理要点

1.对嵌顿疝实施手法复位前一定要确认无疝内容的绞

窄坏死。

2.腰麻安全并可有助于消除梗阻所致的肠痉挛及松解

卡紧的疝环，老年人可用局麻。

3,应在直视下剪断疝环，解除嵌顿，切勿误伤肠管。不

能让肠管缩入腹腔内，并且还需将全部被嵌顿的肠禅连同其

近远端正常的肠段各约20c明自腹腔拖出显露在切口外，观

察其活力。有少数嵌顿性疝，因麻药的作用，疝环松解，肠

管缩回腹腔，则必须重新拖出肠管，辨认被嵌顿过的肠段是

否有坏死和失去活力的情况。

4.如肠管已有坏死，或已失去活力，或高度怀疑其无生

机时，均需将其切除，进行端端吻合。

5.患者情况不允许做肠切除吻合时，将坏死或生命力可

疑的肠管外置于腹壁外，其近侧端插入肛管减压，解除梗阻。

待1〜2周后，患者一般情况好转，再施行肠切除吻合术。

6.凡施行肠切除吻合的，手术区污染严重，在高位结扎

疝囊后，一般不宜做补片修补术，以免感染，造成手术失败。

五、腹股沟滑动性疝

腹腔后位的脏器在疝的形成过程中，随后腹膜壁层被下

牵，滑经疝门构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。绝大多数

见于男性，常为50岁以上者。

（一）诊断

1.临床表现患者多肥胖。疝右侧多见，疝块巨大柔软,

多坠入阴囊。内容物多为盲肠及其相连的回肠、阑尾、升结

肠等。在左侧则为乙状结肠与降结肠。疝囊内活动的内容一

般较多，如大段回肠，可以回纳；但其滑动的腹膜后内脏如

盲肠始终不能回复，构成难复性疝。滑动性疝较少发生嵌顿,

手术前难以确诊，多在术中发现。

2.辅助检查X线锹剂灌肠可见疝囊内有肠段显影。

（二）治疗

手术重建完整疝囊，荷包缝合以关闭腹腔；然后施行

Bassini或McVay术修补腹股沟管。

六、复发性腹股沟疝

复发性腹股沟疝是指由于手术不彻底或者手术后又被

诱发的腹股沟疝。腹股沟疝术后复发率在4%〜10%左右，最

易复发的时间在术后6〜12个月，直疝的复发率是斜疝的4

倍，复发疝修补后的再次复发率会更高。

（一）病因

根据复发疝的发生过程可将其分为两类。

L真性复发疝初次手术的部位再次发生疝，复发疝的解

剖部位和类型与初次手术相同。

2.假性复发疝①遗留疝：初次疝修补手术时，其他部位

尚存在临床未能发现的伴发疝，未彻底探查而遗留。②新发

疝：因患者自身原因，在初次手术成功并彻底探查排除伴发

疝后重新再发生的新疝。

真性复发疝一般与下列因素相关：①患者年龄。②劳动

强度：脑力劳动者疝复发率更高，与腹壁肌肉强度相关。③

原发疝类型大小：腹股沟直疝比斜疝高，联合疝复发率更高，

原发疝越大，术后复发几率也越高。④伴发疾病：慢性支气

管炎、哮喘、前列腺肥大、习惯性便秘等增加复发几率。⑤

手术方式：与手术方法、入路和手术技术的失误有关。⑥渗

血、感染及神经损伤。⑦手术失败。

（二）治疗

复发疝的手术治疗避开前次手术创伤所造成的解剖不

清和手术难度增加是优先考虑的因素。如前次手术为常规开

放手术，复发后再次手术采用后入或腹腔镜手术修补。另外，

术者的经验是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。

七、腹部切口病

腹部切口疝系指发生于腹部手术切口的疝，临床上相当

多见，占腹外疝的第三位。

（一）发病机制

1.解剖基础腹部纵切口除腹直肌外，切断了所有横行走

向的腹壁各层肌肉、筋膜、腹膜、鞘膜组织纤维；在缝合后，

又容易受到肌肉的横向牵引力而易发生裂开。即使是腹直肌,

也因切断肋间神经而有损它的强度。为此，应尽量少用腹直

肌旁切口，代之以横行切口、正中切口或旁正中切口。

2,直接诱因

(1)术中处理不当：例如术中缝合层次有误，对合不

当，缝合不密，嵌入其他组织，或缝腹膜时留有缺口；麻醉

效果不佳，强行拉拢创缘缝合引起组织撕裂。

(2)术后处理不当：手术留置引流物过久合并切口发

生感染。据统计，切口一期缝合，切口疝发生率少于1%,一

旦发生感染，发生率增至10%左右。

(3)手术后腹内压力升高：如手术后肠麻痹引起的腹

胀、频繁呕吐，以及原有的老年慢性支气管炎和术后并发肺

炎所致的剧烈咳嗽，均可使缝线撕脱或组织撕裂。

(-)诊断

L腹部切口疝一般多见于纵切口，多发生于手术后几个

月内。

2.疝囊多不完整，疝环较大，不易发生嵌顿，内容物多

为大网膜和小肠，可与疝囊壁发生粘连，形成难复性疝。

3.症状及体征

(1)腹壁切口有肿块突出，在患者站立、行走、用力

时更为明显，平卧时则消失。

(2)小的切口疝无其他症状，大的和巨型切口疝可引

起腹内不适和牵拉感，并有消化不良、腹胀、腹部隐痛和慢

性便秘等。

(3)切口瘢痕处可见肿块，柔软，大的直径可达10~

20cm,甚至更大。疝内容物回纳后，可清楚地摸到疝环边缘。

有时疝内容物为小肠，可见蠕动波及听到肠鸣音。

（三）治疗

治疗主要是手术治疗，仅在年老体弱不能忍受手术，或

有顽固性剧咳不能控制者可使用弹性绷带包扎。手术治疗有

两种：单纯修补和成形术。

八、脐疝

（一）婴儿脐疝

婴儿脐疝属于先天性。脐部发育不全，脐环没有完全闭

锁；或脐部有瘢痕组织薄弱，不够坚固。当腹压骤然增加时，

内脏可以从脐部突出而形成脐疝。婴儿腹压增加的主要原因

有经常啼哭、包茎、咳嗽或便秘等。

1.诊断

（1）脐疝大多位于脐的上方，因为脐静脉位于脐的上

缘，该区更趋薄弱。

（2）一般直径约为1〜2cm,疝的内容物多是大网膜、

小肠；被盖仅为瘢痕组织、皮下组织和皮肤。

（3）婴儿脐疝多属于易复性疝，嵌顿少见。

（4）当啼哭、站立或用劲时，疝块增大、紧张，无其

他症状。往往在洗澡、换衣服或无意中发现。

2.治疗

（1）在2周岁之前，除非嵌顿，可以等待，或采取贴

胶布疗法，因脐疝尚有迟至1〜2岁时自行关闭的可能。

（2）已经满2周岁，脐疝环直径超过1.5cm者宜用手

术治疗。

（二）成人脐疝

1.诊断

（1）多发生于中年肥胖的经产妇女。

（2）常见的诱因是妊娠、大网膜脂肪过多、慢性咳嗽、

肝硬化腹水等。

（3）主要症状有脐部看到半球形疝块，内容可回纳，

也有咳嗽冲击感。常伴有消化不良、腹部不适和隐痛。巨大

的脐疝可呈悬垂状。

（4）疝内容物初期多为大网膜，随后还有小肠、结肠

等，常因与疝囊发生广泛粘连，形成多房性间隙。

（5）成人脐疝较易嵌顿和发生绞窄，因其脐环一般较

小，周围瘢痕组织较坚韧。

2.治疗手术治疗。嵌顿时，应紧急手术。

九、其他疝

（一）白线疝

白线疝指发生在腹壁正中白线上的疝。

L病因白线是由左右侧的腹直肌的纤维相互交叉而成,

发育不良时可出现较大间隙，形成一薄弱点，当腹压骤然升

高而形成白线疝。2.临床表现

（1）白线疝绝大多数在脐上，也称为腹上疝。

(2)早期白线疝的内容是腹膜外脂肪组织，无疝囊。

随着白线疝的发展，内脏推动腹膜从间隙中突出，形成一完

整的有疝囊的疝。

(3)白线疝一般较小，内容物多为大网膜，和疝囊易

发生粘连，成为难复性疝，但很少嵌顿。

(4)白线