肺栓塞业务学习

肺栓塞的概念肺栓塞（PTE）是指多种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为重要临床和病理生理特性的临床综合征，当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症。大多数肺栓塞由血栓引起，也可以时脂肪、羊水、空气等。肺栓塞的原因血栓：最常见的栓子为血栓。原发部位如下肢深静脉为主。其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、等均可引起。静脉血栓（VTE）形成的条件。（1）血栓形成初期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。（2）心脏病（3）妊娠和分娩（4）其他那什么是VTE？和PTE的关系？VTE：静脉血栓栓塞症：血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。DVT：深静脉血栓形成PTE：肺动脉血栓栓塞症PTE与DVT在发病机制上存在互相关联，是同一种疾病病程中两个不一样阶段的不一样临床体现。两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)病理生理机制病理生理变化重要波及呼吸和循环两个系统

重症患者首先可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另首先可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管床减少血管阻力增长肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加紧血压下降肺栓塞病理生理－神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加紧等肺动脉高压加重肺血管通透性增长Virchow’sTriad血流滞缓

血管壁损伤

高凝状态极高危中危/高危低危/中危创伤手术穿刺化学刺激心中瓣膜或置换手术留置导管动脉粥样硬化妊娠期和围产期下肢创伤或手术高龄、休克、恶性肿瘤、肾病综合征败血症长期使用雌激素治疗VTE--PTE的好发人群：哪些病人发生率高：脑卒中、心衰、肿瘤、骨伤房颤左心功能不全静脉功能不全或静脉曲张长期卧床或瘫痪肿瘤、肥胖或妊娠血栓发生常见部位

下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉肺栓塞分类1.按发病时间2.按血栓大小3.按可诊断范围4.肺梗死5.特殊类型的肺栓塞按发病时间分类急性肺栓塞:一般不超过14天，堵塞肺动脉的是新鲜血栓。亚急性肺栓塞:发病时间超过14天，但在3个月内者。慢性肺栓塞:时间超过3个月，肺动脉血栓已被机化。按血栓大小分类

大面积血栓所致肺栓塞微血栓所致肺栓塞按可诊断范围分类（1）临床隐匿性肺栓塞（2）伴有一过性某种临床症状的肺栓塞（3）临床显性肺栓塞：①急性广泛性肺栓塞：②急性亚广泛性肺栓塞：③伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞。肺梗死分类肺梗死型非梗死型特殊类型的肺栓塞猝死型急性肺心病型：忽然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，忽然栓塞2个肺叶以上的患者。不能解释的呼吸困难型：梗塞面积较小，是提醒死腔增长的唯一症状慢性反复性肺血栓栓塞按五大临床症候群分类肺梗死型：忽然呼吸困难、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液。PTE的临床体现:症状多种多样，但均无特异性呼吸困难--胸痛--咯血三联症局限性30%症状：呼吸困难及气促，胸痛，晕厥，烦躁不安，惊恐，濒死感，咯血，咳嗽，心悸等。体征：呼吸急促，心动过速，发热，静脉充盈或异常搏动，哮鸣音，细湿罗音，呼吸音减低，胸腔积液等对应体征急性PTE症状：呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难，患者无其他原因解释的进行性呼吸困难应当想到PTE的也许胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作咯血：提醒PTE，多在肺梗后24小时内发生晕厥：常见于积极脉PTE大面积、次大面积PTE：呼吸困难、晕厥、发绀更为常见非大面积PTE：胸膜炎性胸痛多见 老式诊断PTE的“三联症”（呼吸困难、胸痛、咯血）同步存在者仅占20%左右常规筛选检查:动脉血气分析血浆D-二聚体心电图胸部X线平片

辅助检查：动脉血气分析肺血管床栓塞者多出现低氧血症大部分病人有低碳酸血症也可完全正常血浆D-二聚体正常参照值为<500μｇ/Ｌ，升高提醒体内血栓存在，D-二聚体不不小于500ug/L可以除外PE肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，因此D-二聚体不小于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE心电图窦性心动过速Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4导联T波倒置Ⅲ、aVF导联呈Qs波，但Ⅱ无Qs波，I导联S波加深顺钟向转位电轴右偏肺型P波不完全性或完全右束支传导阻滞ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4胸部X线平片1、肺动脉阻塞征2、肺动脉高压及右心扩大征3、肺组织继发变化4、X线胸片也可“完全正常”

特殊影像学检查超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺动脉造影（PAA）

肺栓塞的心动超声征象直接看到血栓右室扩张右室活动减弱室间隔异常活动三尖瓣反流速度增快肺动脉扩张无吸气性下腔静脉塌陷减弱核素肺通气/灌注显像重要特性：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞灌注显像与通气显像图肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞CT肺动脉造影（CTPA）CTPA直接征象为：肺动脉中充盈缺损；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；

直接征象阳性可确诊PTE

CT肺动脉造影（CTPA）CTPA间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；（3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；（4）肺内实变影；（5）“马赛克”征

磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；合用于碘造影剂过敏的患者肺动脉造影（PAA）肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的措施（金原则）；常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；肺动脉截断现象怎样尽早识别PTE监测生命体征,血氧饱和度关注生命体征重视患者的主诉定期试验室检查及时请会诊,必要时影像学检查如存在DVT危险原因者，出现突发、不明原因呼吸困难和呼吸促，胸痛、心动过速，需高度怀疑临床分型一、急性肺血栓栓塞症1、大面积PTE：休克、低血压2、非大面积PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压1、肺动脉高压2、肺心病突然出现的面色苍白,发绀,大汗淋漓,晕厥咳嗽咳痰,咯血,胸痛肺部可闻及哮鸣音及干湿罗音可伴有颈静脉怒张,肝肿大压痛,双下肢浮肿,立即通知医师,确定或怀疑PTE绝对卧床吸氧建立静脉通路心电监护心理护理确认有效医嘱并执行抽血化验:D二聚体检查:CTPA,通气/罐注扫描,下肢血管B超抗凝药物：肝素，低分子肝素，华法林溶栓疗法：链激酶；尿激酶；X-tPA镇静镇痛必要时做好术前准备监测生命体征及意识肺部特征血气分析SpO2药物的作用和副作用保持舒适保持病室安静，减少探视，充分休息保暖，预防受凉保持大便通畅提供心理支持，重视患者的主观感受下肢静脉血栓的护理PTE的急救流程急性肺栓塞的治疗一、急救措施

l.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。

2.纠正急性右心衰竭（多巴胺等）

3.防治休克。

4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。二、溶栓治疗1、溶栓指征：大面积PTE在2周内2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。4、溶栓并发症及注意事项：重要的并发症是出血，发生率约为18-27％。因此应当注意（1）在溶栓期间应防止作穿刺，要使用保留针头。（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)，活化的部分疑血活酶时间APTT。（3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。5、常用溶栓药物及抗凝药物：(1)溶栓药物与使用方法：①尿激酶(Urokinase)使用方法2万u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小时内滴完。②链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，持续24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％N．S100ml或5％GSl00ml中，2小时内滴完。同步应用肝素。三、抗凝治疗：溶栓结束后，2~4小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，予以抗凝治疗。常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用5—10天。

使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法林3-5mg，qd．按照INR，PT的测定成果调整华法林用量，使PT较正常对照延长1.5—2.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。12m或终身。四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌五、导管碎解、抽吸六、滤器下腔静脉滤器VTE的防止：基本防止物理防止药物防止联合应用VTE的基本防止：急性期绝对卧床休息，患肢制动并抬高，严禁按摩、热敷、冷敷，不要过度屈曲、加压肢体。适度补液，多饮水，每天>ml术后慎用止血药，在病情容许的状况下尽早下床，积极功能锻炼、被动活动防止在下肢静脉输液、提高穿刺技术改善生活方式：戒烟，戒酒，控制血糖，血脂等。进行必要的生化检查：D-D聚体、出凝血时间评估腿部有无血栓形成的指征评估肢体肿胀，掌握测量的措施，观测有无阳性体征

1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性

2、测量部位：

髌骨上缘15cm

髌骨下缘10cm一侧大腿或小腿周径较对侧不小于1cm即故意义。梯度压力弹力袜（GCS）一级、二级、三级、防止，治疗，治疗间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）VTE的物理防止：不合用：DVT形成，下肢动脉硬化，充血性心力衰竭应用前宜筛查禁忌，单独防止仅合用于高危出血风险患者风险下降后提议与药物联用VTE的药物防止：VTE？出血？需要药物防止不能药物防止？风险？

个体化原则收益哪些方式？VTE的药物防止:凝血过程VTE的药物防止：1肝素：一般肝素低分子肝素：低分子肝素钠，低分子肝素钙2维生素K拮抗剂：华法林3凝血因子Ⅹα克制剂：间接克制剂：磺达肝葵钠直接克制剂：利伐沙班，阿哌沙班，依度沙班

4凝血酶Ⅱα直接克制剂：达比加群5抗血小板汇集：阿司匹林，波立维低分子肝素的注射措施与常规皮下注射措施的区别

分类常规皮下注射法低分子肝素皮下注射法注射部位上臂三角肌附着处或大脐上下5CM，避开脐周腿外侧缘及腹壁前外侧轮换注射部位，间隔2CM进针角度30～40度垂直进针注射时间无特殊规定10～15秒针管排气需排出针管内气体不需排出针管内气体注射措施不需捏起皮肤呈皱折需捏起皮肤呈皱折直到注射完毕（捏起5-6CM）拔针后按压可按压半晌不可用力按压，以皮肤下陷1CM为宜时间10-15分钟注意：1.该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫.2.左右交替，有利药物吸取不易引起瘀斑。3.严禁肌肉注射—可引起肌肉血肿。低分子肝素VTE的药物防止：理想的抗凝药物：起效快半衰期长使用以便副作用小不需要监测价格合理目前抗凝药物：起效最快？肝素半衰期长？利伐沙班使用以便？利伐沙班易受药物、食物影响？华法林价格最有优势？华法林华法林-目前国内外最常用的长期有效抗凝药监测国际原则化比值(INR)影响药效的饮食其他注意事项华法林的初始服用剂量为2.5mg(1片),持续服用3天后,第4天开始检测INR，随时调整用药剂量,INR维持在2.0～3.0能减少药效的食品：富含维生素K的食物，如酸奶酪、猪肝、蛋黄、豆类、胡萝卜、西红柿、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹果、桃、桔子、猕猴桃等。

能增强药效的食品:如大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜。1.观测有无出血征象。2.防止剧烈运动，维持血压稳定。3.如需进行有创的检查和治疗时，应及时告知医生服药状况。4.定期复查血凝指标，门诊随访。抗凝药物的绝对禁忌症：近期有活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤急性脊髓损伤血小板低于20^109/L肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素抗凝药物相对禁忌症既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损伤类风湿视网膜病血小板减少至(20-100)^109/L抗凝药物使用注意事项遵照阐明书使用药物防止过程中不能换用不推荐联合用药关注肝、肾功能椎管内血肿少见，后果严重。不提议单的应用低剂量一般肝素，阿司匹林，右旋糖酐有高出血风险的，提议物理防止。成人用药，远离小朋友（华法林除外）。肺栓塞的护理评估一般护理亲密观测动态病情溶栓护理心理护理病史搜集危险原因分析理解肺栓塞的症状和体征一般护理绝对卧床2-3周，45°半卧位或健侧卧位有效制动

防止胸腹压增长的原因建立静脉通道