慢性心力衰竭的药物治疗课件

心力衰竭药物治疗1精选ppt慢性心力衰竭－挑战新世纪国际著名的心脏病学专家Braunwald预言，在新千年中心脏病医师将面临两大心血管疾病的挑战：充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure,CHF）心房颤动（AtrialFibrillation,AF）CAMS&PUMC2精选ppt心力衰竭的流行病学概况国外的研究资料：美国有490万CHF患者每年新增40-70万患者人群患病率约为1.5%-2.0%65岁以上的人群患病率可高达6%-10%。

。

3精选pptCHF病人的死亡率是同年龄一般人群的4-8倍。过去的40年中，由于CHF导致的死亡增长了6倍

4精选ppt心力衰竭的流行病学概况国内的研究资料我国CHF的人群患病率为0.9%

男性为0.7%，女性为1.0%35-74岁成年人中约有400万CHF患者

5精选ppt心力衰竭的流行病学概况国内的研究资料：我国慢性心衰的病因第一冠心病，占55.7%，第二是高血压，占13.9%

第三是风湿性心脏瓣膜病，占8.9%。

CHF预后不良，据我国50家医院住院病例调查，CHF住院率只占同期心血管病的20％，但病死率却占40％。6精选ppt心力衰竭的定义血液动力学变化神经内分泌变化心脏的生物学变化

CAMS&PUMC7精选ppt慢性心力衰竭的病因初始心肌损伤引起心肌的构造和功能变化心室泵血功能低下，心力衰竭这一过程是一种进行性的病变，一旦起始后来，虽然没有新的心肌损害，临床亦处在稳定状态，仍可自身不停发展。

8精选ppt心力衰竭的对策防治心力衰竭应着重在于如下环节：1）防止心脏初始损伤：重要是防止冠心病和高血压，措施是控制危险原因2）积极纠正血液动力学、神经内分泌异常，同步，干预左心室重构3）防止慢性心力衰竭反复的急性加重9精选ppt心力衰竭的防止控制危险原因1.积极控制高血压2.有效控制糖尿病3.治疗冠心病4.控制感染10精选ppt心力衰竭的药物治疗治疗心力衰竭的经典药物:洋地黄利尿剂血管紧张素转换酶克制剂倍它受体阻滞剂11精选ppt神经激素异常激活带来异常刺激后果去甲肾上腺素血管紧张素Ⅱ肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纤维化-阻滞剂ACE抑制剂12精选ppt慢性收缩性心力衰竭的原则治疗药物地高辛利尿剂减慢病变进展治疗剩留症状ACE克制剂

-阻滞剂控制容量+++13精选ppt洋地黄作用机制1.克制心肌细胞膜Na-K-ATP酶，使细胞内Ca浓度上升，产生正性肌力作用。2.减少交感神经和RAS系统的活性。14精选ppt临床适应症：1.心功能III-IV级的收缩性心衰2.心房颤动伴有迅速心室率的心衰15精选ppt禁忌症1.预激综合症伴房颤2.二度/高度房室传导阻滞3.病窦综合症4.单纯舒张性心衰5.洋地黄中毒16精选ppt注意事项1.老年人，肾功能者减退减量2.防止低钾、低镁3.治疗浓度与中毒浓度有较大的重叠4.严重缺血，炎症时慎用17精选ppt利尿剂18精选ppt适应症和注意事项：应用于目前或曾经有液体潴留的心衰患者能有效和迅速地缓和症状，但没有长期试验考核其对死亡率和发病率的作用既不应利尿局限性，也要防治利尿过度提议应与ACEI和β－阻滞剂合用平稳后应根据病情调整剂量，维持治疗以防止新的水潴留

19精选ppt常用利尿剂1.襻利尿剂2.噻嗪类利尿剂20精选ppt利尿剂Na+-K+-2Cl-转运克制剂(襻利尿剂)包括速尿，丁尿胺，托拉噻咪。作用于亨利氏襻升支厚段的上皮细胞面对管腔的细胞膜，能可逆性的克制Na+-K+-2Cl-转运，引起Na+和Cl-的排出明显增长，间接引起Ca2+和Mg2+的排出增长；通过克制髓质内溶质浓度，减少集合管内水重吸取，最终引起尿的生成。起效快，作用强

21精选ppt襻利尿剂用途：用于严重水钠潴留的充血性心力衰竭的患者。使用方法：严重患者用量根据患者的尿量决定。Na+-K+-2Cl-转运克制剂对心内压和全身血流动力学也有几种特性性的作用。例如：在急性心肌梗死后有充血性心力衰竭症状的患者或者瓣膜性心脏病患者中已证明，一次性注射速尿(0.5-1.0mg/kg)几分钟后可见静脉容量增长和肺毛细血管压下降。22精选pptNa+-Cl-转运克制剂(噻嗪类利尿剂)噻嗪类利尿剂的作用部位为远曲小管的Na+-Cl-转运器。利尿强度中等。23精选ppt使用方法：口服氢氯噻嗪用量：初始25mg/天，可增长至100mg/天。氢氯噻嗪100mg/天已经到达其最大利尿效应，量-效曲线，已达平台期，再加量不能增长利尿作用，而副作用增长。对于有严重水钠潴留或者肾功能不全的患者，以及有严重代谢紊乱的患者不适宜选用噻嗪类利尿剂。24精选ppt血管紧张素转换酶克制剂25精选ppt肾素-血管紧张素系统(RAS)

HanonS.,etal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst;1:147–150;ChenR.,etal.Hypertension;42:542–547;HurairahH.,etal.IntJClinPract;58:173–183;SteckelingsU.M.,etal.Peptides;26:1401–1409

缓激肽/NO无活性片段血管紧张素转化酶血管紧张素

I血管紧张素IIAT1

受体血管收缩钠潴留交感神经系统激活炎症促生长作用醛固酮细胞凋亡AT2受体血管舒张利钠作用组织再生克制不妥的细胞生长细胞分化抗炎细胞凋亡糜蛋白酶组织纤溶酶原活化物组织蛋白酶26精选ppt神经激素异常激活带来异常刺激后果去甲肾上腺素血管紧张素Ⅱ肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纤维化-阻滞剂ACE抑制剂27精选ppt循证医学证据：ACEI治疗心力衰竭试验例数心功能治疗药物随访死亡率P值CONSENSUS253IV依那普利6m–40%0.002V-HeFTII*804II~III依那普利30m–28%0.016SOLVD-T2569II~IV依那普利41m–16%0.0036AIRE2006II~III雷米普利15m–27%0.002AIREX603II~III雷米普利59m–36%0.00228精选ppt血管紧张素转换酶克制剂CONSENSUS试验：入选253例患者，基础病为缺血或非缺血性心肌病，NYHA分级IV，平均随访时间6个月。1、药物：依那普利2、总死亡率下降：27%；

29精选ppt血管紧张素转换酶克制剂常用ACEI的参照剂量起始剂量目的剂量卡托普利:6.25mg，3次/天；25-50mg，3次/天；依那普利：2.5mg，3次/天；10mg，2次/天；福辛普利：10mg，1次/天；20-40mg，1次/天；西拉普利：0.5mg，1次/天；1-2.5mg，1次/天；赖诺普利：2.5mg，1次/天；5-20mg，1次/天；雷米普利：1.25mg，1次/天；2.5-5mg，1次/天；30精选pptACE克制剂心力衰竭应用要点所有收缩性心力衰竭患者必须应用ACE克制剂（包括无症状性心力衰竭），除非有禁忌证或不能耐受。ACE克制剂需无限期、终身应用。中华心血管病杂志,30(1):7-2331精选pptACE克制剂心力衰竭应用要点ACE克制剂一般与利尿剂合用，无液体潴留时可单用。ACE克制剂亦可与-阻滞剂或地高辛合用。必须告知患者症状改善往往在数周或数月后才出现。虽然症状未改善，ACE克制剂仍可减少疾病进展的危险性。不良反应也许初期就发生，但一般不阻碍长期应用。32精选pptACE克制剂心力衰竭应用要点ACE克制剂的绝对禁忌证曾有致命性不良反应如血管神经性水肿或无尿性肾衰竭妊娠妇女ACE克制剂须慎用的状况双侧肾动脉狭窄血肌酐水平明显升高（>225.2mol/L(>3mg/dl)）高血钾症（>5.5mmol/L）低血压（SBP<90mmHg）中华心血管病杂志,30(1):7-2333精选ppt血管紧张素受体克制剂（ARB）34精选ppt选择性AT-1受体阻断作用(ARB)

HanonS.,etal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst;1:147–150;ChenR.,etal.Hypertension;42:542–547;HurairahH.,etal.IntJClinPract;58:173–183;SteckelingsU.M.,etal.Peptides;26:1401–1409

缓激肽/一氧化氮无活性片段血管紧张素

I血管紧张素II选择性AT1受体阻断作用缓激肽?一氧化氮?血管紧张素转换酶糜蛋白酶组织纤溶酶原活化物组织蛋白酶AT1

受体血管收缩钠潴留交感神经系统激活炎症促生长作用醛固酮细胞凋亡AT2受体血管舒张利钠作用组织再生克制不妥的细胞生长细胞分化抗炎细胞凋亡35精选ppt

常用ARB

药物名称

常见商品名常用剂量（mg），用法

氯沙坦

科素亚50~100qd

缬沙坦

代文

80~160qd

依贝沙坦

安博维

150-300qd

替咪沙坦美卡素80-160qd36精选pptARB在心力衰竭中的应用现实状况1.在实践中目前用于不能耐受ACEI的患者尤其是用ACEI有咳嗽，血管神经性水肿者2.在CHF和心肌梗死患伴心衰患者中，ACEI和ARB疗效相似。3.在用ACEI后仍有症状者可加用ARB（IIa）4.肾功能损害者并无优越性5.禁忌症与ACEI类似37精选ppt倍他受体阻滞剂38精选ppt历史1975年Waagestein等首先报道了将β受体阻滞剂用于治疗CHF并获得了良好的疗效，可以提高患者远期生存率、减少病死率、增进心功能恢复。39精选pptCHF初期,交感－肾上腺系统兴奋可增长心率及心肌收缩力,收缩动脉维持心输出量下降时的血压,收缩静脉维持心室充盈压,收缩肾血管减少水钠排出、维持和扩充容量。这是CHF时机体的重要适应机制之一。40精选ppt伴随CHF的不停发展,血儿茶酚胺水平的升高会带来诸多不良影响,从而影响了SNS的代偿作用。SNS激活程度越高,病死率亦越高。41精选pptMERIT-HF试验：入选3991例患者，基础病为缺血或非缺血性心肌病，NYHA分级II-IV，平均随访时间18个月。1、药物：美托洛尔2、总死亡率下降：34%；3、心血管病死亡率下降：38%；4、心力衰竭死亡率下降：49%；5、猝死减少：45%。42精选pptCIBISII试验：入选2647例患者，基础病为缺血或非缺血性心肌病，NYHA分级III-IV，平均随访时间16个月。1、药物：比索洛尔2、总死亡率下降：34%；3、住院率下降：20%；4、心力衰竭恶化住院率下降：36%；5、猝死减少：44%。43精选ppt倍他受体阻滞剂US卡维地洛试验：入选1094例患者，基础病为缺血或非缺血性心肌病，NYHA分级III-IV。1、药物：卡维地洛尔2、总死亡率下降：65%；

44精选ppt禁忌证

支气管痉挛性疾病心动过缓(心率＜50bpm)SSS（未装起搏器者）Ⅱ度及以上房室传导阻滞（未装起搏器者）有明显液体储留急性心力衰竭患者

45精选ppt临床应用时的监测

低血压液体潴留和心力衰竭心动过缓和房室传导阻滞

46精选ppt几种注意点在充足药物保护的基础上应用从小剂量开始递增剂量时速度应逐渐减慢严密观测心衰患者症状、体征的变化47精选ppt倍他受体阻滞剂用量1、从小剂量开始：美托洛尔1