口腔科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告（手术显微镜联合锥形束CT辅助治疗上颌第一前磨牙遗漏远颊根管）

口腔科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告口腔手术显微镜联合锥形束CT辅助治疗上颌第一前磨牙遗漏远颊根管1例报告遗漏根管是根管治疗失败的常见原因，避免根管遗漏对提高根管治疗成功率至关重要。上颌第一前磨牙根管解剖形态变异较大，多为颊腭双根管或单根管，极少存在三根管。研究表明，汉族人上颌第一前磨牙三根管的发生率为0.2%～1.8%。如何识别可能存在的遗漏第三根管是上颌第一前磨牙根管治疗过程中的难点。本文报道了1例口腔手术显微镜联合锥形束CT（CBCT）辅助治疗上颌第一前磨牙根管治疗中远颊根管遗漏的病例，以期为临床治疗提供参考。1.病例资料患者男，28岁，于2019-10-03因“左上后牙自发痛、夜间痛3d”为主诉来烟台市口腔医院牙体牙髓科就诊。患者诉冷热刺激加剧疼痛，否认全身系统性疾病史、药物过敏史等。口腔检查：24远中邻面深龋，探诊痛（+），冷诊疼痛（+++），叩痛（－），无松动。根尖X线片示：24远中邻面牙体组织透射影累及远中髓角，根尖周未见明显异常（图1a）。临床诊断：24急性牙髓炎。治疗方案：24根管治疗后冠修复。治疗过程如下。（1）首诊：告知患者病情并签署知情同意书，24局部浸润麻醉下，安放橡皮障，去腐，开髓，拔髓，探及双根管，8、10、15号K锉疏通根管，1%次氯酸钠溶液冲洗，Raypex5根尖定位仪（VDW，德国）测定工作长度：颊（B）根管19mm，腭（P）根管18mm。采用M3Pro镍钛器械进行根管预备，1%次氯酸钠溶液和超声联合荡洗根管，根管内封入氢氧化钙，暂封。（2）复诊：1周后复诊，24安放橡皮障，去除冠部暂封物，1%次氯酸钠溶液冲洗，超声荡洗，试主牙胶尖，AHPlus糊剂和热牙胶垂直加压充填。根尖X线片显示：24可疑遗漏根管，遗漏根管上段有热牙胶进入（图1b）。CBCT检查显示：24存在遗漏的远中颊（DB）根管（图1c）。口腔手术显微镜下，超声去除颊侧根管冠方部分牙胶，去除部分牙本质，DG16探针探查，在原颊侧根管远中探查到DB根管，测定工作长度为19mm，按照首诊的方法对DB根管进行根管预备并封药（图1d）。（3）三诊：1周后三诊，24安放橡皮障，去除冠部暂封物，5.25%次氯酸钠溶液冲洗，超声荡洗，试主尖（图2a），按照上述同样的方法进行遗漏DB的根管充填，口腔手术显微镜下可见根管充填后的近中颊（MB）、DB和P根管（图2b）。根尖X线片和CBCT均显示根充充填（图2c~d）。嘱患者1周后复诊行冠修复。

2.讨论上颌第一前磨牙根管解剖形态复杂，多为双根管（56.6%）或单根管（41.7%），偶可见根管解剖变异，最常见的解剖变异类型是三根管。研究表明，不同种族上颌第一前磨牙三根管的发生率不同，亚洲人群三根管的发生率为0.2%～1.8%，而欧美和非洲人群的发生率高于亚洲人群，其发生率为0.4%～9.2%。此外，目前对上颌第一前磨牙三根管的发生规律、性别差异尚无统一定论。研究表明，左侧上颌第一前磨牙三根管的发生率高于右侧，且男性上颌第一前磨牙三根管发生率高于女性。然而也有观点认为上颌第一前磨牙三根管发生率与左右侧无关，不同性别患者之间也无差异。本文报道的遗漏远颊根管病例为男性患者，且通过CBCT辅助可见此患者左右上颌第一前磨牙均为三根管类型，存在典型的左右对称性。存在三根管的上颌第一前磨牙根管治疗中遗漏根管的风险明显增加，从而导致根管治疗失败。因此，根管治疗术前应对上颌前磨牙进行准确的解剖学形态分析，借助影像学检查有助于发现上颌前磨牙的额外根源。如果患牙牙冠的近远中径宽于颊腭径，且术前根尖X线片显示患牙根中部近远中径等于或宽于牙冠的近远中径则高度提示患牙可能存在第三根管。本病例24的术前根尖X线片并未显示出上述的表现，而是通过CBCT确定24为三根管。CBCT能够在术前更清晰地明确根管的解剖情况，因此能够准确确定根管数目，评估根管治疗的难度，从而辅助根管治疗过程中的机械预备，控制根管内感染。总之，上颌第一前磨牙根管解剖形态复杂多样，存在根管变异的可能性较大