疼痛科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告（氢吗啡酮联合咪达唑仑、利多卡因PCA用于难治性癌痛）

疼痛科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告氢吗啡酮联合咪达唑仑、利多卡因PCA用于难治性癌痛病例1.一般资料病例，女性，43岁，因“鼻咽癌4年，全身多发骨转移3个月”于2020-09-29日入我院治疗。鼻咽镜诊断：鼻咽癌。MRI提示：鼻咽病变，符合鼻咽癌，颅底骨质破坏，双侧咽后及左颈Ⅱ区、右颈Ⅱ-V区肿大淋巴结，C7、T1、T2椎体及附件骨质破坏，考虑转移；病理活检：未分化型非角化性癌。2017年3—5月行鼻咽癌同步放化疗；2019-08胸部CT提示：双肺多发结节，考虑转移瘤，行吉西他滨+特瑞普利单抗+阿帕替尼治疗6周期。2019-12月起特瑞普利单抗联合阿帕替尼维持治疗3周期。2020-9月收住院后，行TP方案化疗4周期，唑来膦酸定期输注。入院后病人拒绝接受化疗及其他抗肿瘤治疗。入院前3个月病人逐渐出现颈部及肩胛部持续性钝痛，NRS评分4～6分，影响入眠，镇痛方案：盐酸羟考酮缓释片10mg，q12h，效果尚可，爆发痛平均每日0～1次，NRS评分1～3分。入院后2周病人出现右下肢疼痛，性质为持续性酸痛，伴腰部阵发性放射样刺痛，每日2～4次，NRS评分6～7分。腰椎CT提示L3-L5椎体及附件骨质破坏，考虑转移。调整镇痛方案为：盐酸羟考酮缓释片20mg，q12h，白天NRS评分1～3分，夜间疼痛无明显缓解，体位变动常诱发爆发痛，予吗啡10mg皮下注射每日2～3次。入院以来，病人食欲差，消化不良伴有腹胀和严重便秘，对症治疗效果不佳。2.入院查体精神欠佳，面色萎黄，睡眠质量差，呈重度贫血貌。左侧下颌肿胀，左侧肋骨及右侧肩峰部，腰骶部压痛（+），NRS评分4～6分，双下肢膝关节以下凹陷性浮肿。3.疼痛评估病人疼痛部位为左肩胛部、右下肢和腰骶部，持续性钝痛，NRS评分4～6分，爆发痛频繁。考虑为骨转移性癌痛伴神经病理性疼痛，同时伴有难以耐受的阿片药物不良反应。4.临床诊断①鼻咽癌Ⅳ期（双肺、骨、胸膜、肝等多处淋巴结转移）；②低蛋白血症；③重度贫血；④血小板减少症；⑤癌性疼痛（中度混合型）。5.镇痛治疗口服盐酸羟考酮缓释片每日40mg，吗啡皮下注射，疼痛控制不佳，且伴有难以耐受的消化道不良反应。病人强烈要求改变用药途径，减轻消化道负担，并能快速缓解疼痛。经疼痛科会诊，决定采用PCA自控镇痛治疗。该病人疼痛属伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的混合性疼痛，机制呈多元化特征，单一强阿片类药物镇痛治疗效果有限且用量较大，加之伴有难以耐受的消化道不良反应，依据《难治性癌痛专家共识》该病人属于难治性癌痛，决定停用口服镇痛药物，采用氢吗啡酮联合咪达唑仑、利多卡因PCA复合用药模式，以增强镇痛效果并降低阿片类药物剂量。配方如下：氢吗啡酮40mg+咪达唑仑30mg+利多卡因0.6g，加生理盐水至300ml，腹部皮下输注。初始剂量设置为：背景量0.5ml/h，PCA量每次1ml，锁定时间20min。置泵后，先行按压PCA泵2～3次（每20min一次），以求快速达到有效血药浓度。持续泵入6h后，NRS评分平均3分，爆发痛4次，暂未调整剂量。24h内，NRS平均2～3分，爆发痛8～10次，共按压PCA8次，均能迅速缓解。次日调整输注参数：背景量1ml/h，PCA量每次2ml，锁定时间20min。48h内，NRS评分平均0～1分，无爆发痛。其他治疗：采用营养支持、间断输注新鲜血浆、中医调整和润肠通便处理后，病人身体和精神状态逐渐好转，食欲增强，腹胀和便秘明显改善，要求带泵出院，居家镇痛治疗。出院随访：出院后电话随访3个月，病人居家镇痛期间N