2025 风湿免疫科类风湿关节炎医学查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025风湿免疫科类风湿关节炎医学查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，类风湿关节炎（RA）仍是风湿免疫科最常见的慢性炎症性疾病之一。我记得三年前刚入职时，带教老师说过：“RA不是‘不死的癌症’，但管不好，真能让人‘活成癌症’。”这句话至今在我耳边回响。根据最新流行病学数据，我国RA患病率约0.42%，患者总数超500万，其中30-50岁女性占比近70%。这些数字背后，是无数个被晨僵、关节肿痛、功能丧失困扰的家庭——厨房的锅铲拿不稳，孩子的手牵不牢，甚至连清晨拧毛巾都成了“酷刑”。近年来，随着“达标治疗”理念的普及和生物制剂、JAK抑制剂等新药的应用，RA的治疗目标已从“缓解症状”升级为“临床缓解或低疾病活动度”。但临床实践中，我发现一个关键矛盾：药物能控制炎症，却未必能解决患者的“生活痛点”——比如如何坚持功能锻炼？如何识别感染风险？如何平衡治疗依从性与药物副作用？这些都需要护理团队深度参与。前言今天的查房病例，是一位病程8年的RA患者，她的治疗经历几乎浓缩了当前RA管理的难点与突破点。希望通过这次查房，我们能从“疾病治疗”延伸到“全人照护”，为临床护理提供更具体的参考。02病例介绍病例介绍患者王XX，女，46岁，主因“反复多关节肿痛8年，加重伴右手握力下降1月”于2025年3月12日入院。现病史：2017年无诱因出现双腕、掌指关节（MCP）肿痛，伴晨僵（＞1小时），外院查RF（+）、抗CCP抗体（+），诊断RA。初始予甲氨蝶呤（MTX）10mg/周+来氟米特（LEF）20mg/日，症状缓解但未达标（DAS28=4.8）。2020年因关节超声提示滑膜增生、少量积液，加用阿达木单抗（40mg/2周），DAS28降至2.6（临床缓解）。2024年12月自行停用阿达木单抗（因担心“打多了会得肿瘤”），2025年2月出现双腕、右手第2-3MCP肿痛加重，晨僵延长至2小时，握力自测从病前30kg降至15kg。病例介绍既往史：否认高血压、糖尿病；2023年因上呼吸道感染停用MTX1月（当时CRP25mg/L）。查体：T36.8℃，P78次/分，R16次/分，BP120/75mmHg；神清，慢性病容，右手第2-3MCP、双腕关节肿胀（皮温稍高），压痛（+），双腕活动度：背伸15（正常＞60），掌屈20（正常＞80）；双手握力：左手20kg，右手12kg（电子握力计测量）；心肺腹无异常。辅助检查：2025年3月13日：CRP18mg/L（正常＜3），ESR32mm/h（正常＜20），DAS28（4变量）=3.9（低疾病活动度临界值）；关节超声：双腕、右手第2-3MCP滑膜增厚（分级2级），血流信号（+）；骨密度：腰椎T值-1.8（骨量减少）。病例介绍当前治疗：MTX12.5mg/周（口服）、LEF20mg/日（口服）、阿达木单抗40mg/2周（皮下注射），洛索洛芬钠60mgtid（餐后）。03护理评估护理评估“护理评估就像给患者‘画全身像’，不仅要看到肿的关节，更要看到肿的‘人’。”这是我跟护士长学的。针对王阿姨，我们从以下维度展开：身体功能评估疼痛：采用数字评分法（NRS），静息时右手MCP疼痛3分，握物时5分；晨僵持续时间2小时（患者描述：“早上醒来手像被胶水粘住，得用左手掰右手才能动”）。关节功能：通过HAQ（健康评估问卷）评分，日常活动（穿衣、进食、行走）得分为1.2（0-3分，越高越差）；手功能评估（Jebsen-Taylor手功能测试）：翻书35秒（正常＜15秒），抓握小物体28秒（正常＜10秒）。药物相关反应：阿达木单抗注射部位无红肿硬结；MTX服用后偶有恶心（NRS1分），未影响进食；无脱发、口腔溃疡。心理社会评估焦虑情绪：采用GAD-7量表评分7分（轻度焦虑），患者自述：“怕药吃久了伤肝，又怕停了药关节变形，晚上总睡不着。”社会支持：丈夫退休在家，能协助家务；女儿在外地工作，每周视频联系；经济状况：职工医保，生物制剂自付部分可承受（月均800元）。依从性评估用药依从性：MTX、LEF坚持服用（漏服率＜5%），但阿达木单抗因“担心副作用”自行停药3月（关键问题！）；功能锻炼：曾在康复科指导下做过手指伸展操，但近半年因“疼得不想动”基本放弃。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断（按优先级排序）：1.慢性疼痛（与关节炎症及滑膜增生有关）：依据NRS评分3-5分，晨僵＞1小时，关节压痛（+）。2.躯体活动障碍（与关节肿胀、活动度受限及肌肉废用性萎缩有关）：依据HAQ评分1.2分，Jebsen-Taylor测试超时，握力下降。3.潜在并发症：感染/药物毒性反应（与生物制剂及免疫抑制剂使用有关）：依据阿达木单抗+MTX+LEF联合用药，患者曾有感染史（2023年上呼吸道感染）。4.焦虑（与疾病反复、治疗副作用担忧有关）：依据GAD-7评分7分，患者自述“担心药物伤身体”。护理诊断5.知识缺乏（缺乏RA规范治疗及自我管理知识）：依据自行停用生物制剂，功能锻炼依从性差。05护理目标与措施护理目标与措施“护理目标不是‘让患者不疼’，而是‘让患者在疼痛中还能过好生活’。”围绕诊断，我们制定了“短期（1周）-中期（1月）-长期（3月）”分层目标及具体措施：目标1：1周内疼痛NRS评分≤2分，晨僵时间缩短至30分钟内措施：①非药物干预：指导患者晨起前温水浸泡双手（40℃，10分钟），配合关节热敷（中药包外敷双腕，每日2次，每次20分钟）；②药物干预：观察洛索洛芬钠起效时间（餐后30分钟服用，记录疼痛缓解时间），若效果不佳，与医生沟通调整NSAIDs类型；③认知行为干预：教患者“疼痛日记”（记录疼痛部位、程度、触发因素），帮助识别疼痛规律（如夜间受凉后加重）。目标2：1月内HAQ评分≤0.8分，握力右手提升至18kg护理目标与措施措施：①渐进式功能锻炼：康复师协同制定方案——急性期（1-2周）：手指被动伸展（护士/家属辅助）+腕关节等长收缩（肌肉绷紧5秒，放松，10次/组，3组/日）；亚急性期（3-4周）：主动抓握软球（直径5cm，10次/组，3组/日）+握力器训练（从2kg开始，逐步增加）；②辅助工具使用：提供防滑餐具、带柄指甲剪，指导患者“用大关节带小关节”（如端碗时用手掌托而非手指抓）；③肌肉力量训练：坐位时双腕负重（0.5kg沙袋）做屈伸动作，5次/组，2组/日（避免过度负重加重炎症）。目标3：3月内无感染/药物毒性事件发生护理目标与措施措施：①感染监测：每周监测体温（晨、晚各1次），指导患者识别感染迹象（咽痛、咳嗽、尿频），出现体温＞37.5℃立即就诊；②药物副作用管理：MTX服用后24小时内补充叶酸（5mg），每月查血常规、肝肾功能（重点关注WBC、ALT）；阿达木单抗注射时严格无菌操作（酒精消毒待干30秒），注射后按压5分钟（避免皮下出血）；③疫苗接种指导：建议接种23价肺炎疫苗（非活疫苗，与生物制剂间隔2周），避免流感季去人群密集处。目标4：1周内GAD-7评分≤5分，建立治疗信心措施：①一对一心理疏导：用“正常化”沟通（“很多RA患者刚开始都担心药物副作用，但规范用药后，大部分人能正常生活”），护理目标与措施结合成功病例（展示本科室患者3年随访对比图：关节超声从“血流丰富”到“无血流”）；②家庭支持强化：与患者丈夫沟通，教他“倾听比说教更重要”（如患者抱怨疼痛时，回应“我知道你很难受，需要我帮你热敷吗？”而非“医生都说了药要坚持吃，你怎么又闹”）；③放松训练：指导正念呼吸（每天5分钟，专注呼吸节奏），推荐“RA患者互助小组”线上群（分享日常照护技巧）。目标5：1月内掌握RA自我管理核心知识（知晓率≥90%）措施：①个性化宣教单：用图文结合形式，重点标注“不能自行停药的原因”（RA炎症持续破坏关节，停药可能导致不可逆损伤）、“生物制剂的感染风险及预防”、“功能锻炼的‘度’”（不疼时练，护理目标与措施疼得厉害时停）；②情景模拟：让患者演示阿达木单抗注射步骤（护士从旁纠正），模拟“关节突然肿痛加重”的应对流程（先冷敷+记录，24小时不缓解联系医生）；③随访计划：建立“护士-患者”微信随访群，每周推送1条提醒（如“本周三记得查血常规”），每月电话随访1次（评估症状、用药、锻炼情况）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理RA的并发症像“隐藏的雷”，护理的关键是“早发现、早干预”。结合王阿姨的情况，我们重点关注以下3类：1.感染（最常见，尤其是生物制剂使用后）观察要点：体温变化（＞37.5℃警惕）、呼吸道症状（咳嗽、咳痰）、尿路刺激征（尿频、尿急）、注射部位红肿（＞2cm或化脓）；护理：指导患者“三不”——不揉眼（减少结膜炎风险）、不吃生食（减少肠道感染）、不共用毛巾；每月查CRP、PCT（降钙素原），若CRP＞10mg/L且持续升高，需排查感染。并发症的观察及护理2.骨质疏松（与炎症、激素/免疫抑制剂使用有关）观察要点：骨密度结果（王阿姨T值-1.8）、有无腰背痛、身高缩短（每年测身高，缩短＞2cm警惕椎体压缩性骨折）；护理：指导补钙（碳酸钙D3片600mgqd），每日晒太阳30分钟（10:00-15:00，避免暴晒），避免跌倒（卫生间装扶手，穿防滑鞋）。3.心血管事件（RA患者风险是常人2倍）观察要点：监测血压（王阿姨BP120/75mmHg，正常）、血脂（本次查LDL-C3.2mmol/L，偏高）、有无胸痛/胸闷；护理：饮食指导（低盐低脂，每日盐＜5g，油＜25g），建议每周3次有氧运动（如慢走30分钟），避免久坐（每1小时起身活动5分钟）。07健康教育健康教育“最好的护理，是让患者成为自己的‘医生’。”针对王阿姨，我们的健康教育分“疾病认知-行为指导-随访计划”三步：1.疾病认知：用“比喻法”解释RA——“关节里有个‘小火山’，药是‘灭火器’，不坚持用药，火山就会喷发，烧坏关节”；强调“临床缓解≠治愈”（需长期维持治疗），“炎症指标正常≠关节没损伤”（超声/核磁能看到早期病变）。2.行为指导：用药：“三记”——记服药时间（MTX固定每周三晚饭后）、记注射部位（腹部/大腿外侧轮换）、记副作用（如口腔溃疡/皮疹及时就诊）；生活：“三避”——避风寒（关节部位戴护腕，空调温度≥26℃）、避劳损（提重物不超过5kg）、避熬夜（保证7小时睡眠）；健康教育锻炼：“三原则”——不疼时练（疼痛＞3分暂停）、循序渐进（从5分钟/天到20分钟/天）、多样结合（伸展+力量+有氧）。3.随访计划：制定“3-6-12”随访表——3个月内每2周门诊复查（CRP、ESR、血常规），6个月时复查关节超声，12个月时评估骨密度及DAS28。特别强调：“哪怕症状缓解，也要按时复诊——我们需要通过指标判断‘灭火器’够不够，而不是‘你觉得疼不疼’。”08总结总结查房结束时，王阿姨握着我的手说：“原来停药不是‘省事儿’，是‘埋雷’。现在知道怎么和RA‘和平共处’了。”这句话让我特别感慨——RA的护理，从来不是“管病”，而是“管人”。从这个病例中，我们能看到：早期识别疾病活动、针