2025 急诊科急性胸痛医学查房鉴别诊断课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025急诊科急性胸痛医学查房鉴别诊断课件01前言前言站在急诊科的抢救室里，监护仪的“滴滴”声总像根绷紧的弦。急性胸痛——这个占急诊就诊量15%-20%的主诉，每一例都可能藏着“致命陷阱”：从高危的急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层，到相对低危的肺栓塞、张力性气胸，甚至胃食管反流。我记得去年冬天值大夜班时，有位52岁的男性患者捂着胸口说“像块石头压着”，家属还嘟囔“可能吃多了胃疼”，结果心电图一做，ST段弓背向上抬高——那是急性前壁心梗，再晚半小时，心肌细胞就要不可逆坏死了。所以今天的查房，我们不仅要梳理鉴别诊断的“黄金路径”，更要站在护士的视角，聊聊如何在分秒必争中“抢”时间、“稳”患者、“护”生命。毕竟，急诊科的胸痛患者，时间就是心肌，时间就是生命。02病例介绍病例介绍先从我们科上周刚收治的一例患者说起。患者张某某，男，58岁，建筑工人，2025年3月12日21:15由120送入急诊。主诉：“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，加重30分钟”。现病史：患者当日17:00收工后自述“有点累”，饭后18:00左右突感胸骨后闷痛，程度轻（NRS评分3分），伴左肩背酸胀，自服“复方丹参滴丸”无缓解；20:45疼痛加剧至“像有人攥着心脏”（NRS评分8分），伴恶心、冷汗，家属急送我院。既往史：高血压病史5年（最高160/100mmHg，未规律服药）；吸烟30年（20支/日）；否认糖尿病、冠心病史。病例介绍查体：T36.8℃，P105次/分（律齐），R22次/分，BP左上肢155/95mmHg、右上肢162/98mmHg；急性病容，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：即刻心电图（21:20）：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV；心肌损伤标志物（21:30）：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）0.12ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值＜25U/L）；病例介绍D-二聚体：0.8μg/mL（参考值＜0.5μg/mL）；胸部CT（22:00）：主动脉未见内膜片，双肺未见栓塞灶；床旁超声：左室下壁运动减弱，射血分数（LVEF）50%。初步诊断：考虑“非ST段抬高型心肌梗死？”“急性下壁心肌梗死？”需结合动态心电图及心肌酶演变进一步确认。03护理评估护理评估面对这样一位胸痛患者，我们护理团队在患者入抢救室5分钟内完成了“三维评估”——症状、生命体征、心理状态，每一项都像拼图的碎片，拼出病情的全貌。症状评估（主观）疼痛“五要素”：部位（胸骨后）、性质（压榨样）、程度（NRS8分）、持续时间（4小时未缓解）、放射（左肩背）；01伴随症状：恶心（提示下壁心梗可能刺激膈肌）、冷汗（交感神经兴奋，常见于心肌缺血或休克早期）；02诱因与缓解：无明显诱因（非劳力性胸痛更警惕ACS），含服丹参滴丸无效（区别于稳定型心绞痛）。03生命体征评估（客观）心率偏快（105次/分）：可能是疼痛应激或心肌缺血导致心排量下降后的代偿；双侧血压差＜10mmHg（排除主动脉夹层）；皮肤湿冷：提示外周灌注不足，需警惕心源性休克早期；呼吸频率22次/分（略快）：可能因疼痛或缺氧代偿。3.心理状态评估患者反复说“会不会死？”，家属攥着病历本的手在抖——急性胸痛的恐惧不仅来自身体，更来自未知。这种焦虑会进一步升高儿茶酚胺水平，加重心肌耗氧，必须及时干预。04护理诊断护理诊断STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于评估结果，我们列出了以下护理诊断，优先级从高到低：1.急性疼痛：与心肌缺血缺氧致乳酸堆积刺激神经末梢有关（首要问题，疼痛本身会加剧心肌耗氧）；2.潜在并发症：心源性休克、恶性心律失常、急性心力衰竭（下壁心梗易累及右冠，影响窦房结、房室结，且心肌收缩力下降）；3.活动无耐力：与心肌收缩力减弱、心排量减少有关（患者入院时已自行步行至抢救室，但需严格制动）；4.焦虑：与病情危重、环境陌生及对预后的不确定感有关（患者反复询问“能不能救”，家属多次要求找主任）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可衡量、可操作”，我们为每个诊断设定了明确的时间节点和评价标准。急性疼痛：30分钟内疼痛评分降至≤3分措施：环境与体位：立即协助患者取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷），绝对卧床（避免任何用力动作，包括自行翻身、如厕），病房保持安静（拉上隔帘，减少人员走动）；氧疗管理：鼻导管吸氧4L/min（维持SpO₂≥95%，缺氧会加重心肌损伤），密切观察呼吸频率及节律；用药护理：遵医嘱予吗啡3mg静脉注射（注意呼吸抑制，注射后5分钟评估R≥12次/分），同时准备硝酸甘油5μg/min静脉泵入（监测血压，收缩压＜90mmHg时暂停）；疼痛动态评估：每10分钟用NRS评分评估1次，记录疼痛变化（患者21:40注射吗啡后20分钟自述“没那么压得慌了”，评分降至5分；22:00泵入硝酸甘油后，评分3分）。潜在并发症：住院期间不发生严重并发症或早发现早处理措施：心电监护：持续监测心电图（重点看Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段变化及心律），设置报警阈值（心率＜50次/分或＞130次/分、室早＞5次/分）；患者22:30出现交界性逸搏（心率48次/分），立即通知医生，予阿托品0.5mg静脉注射后心率升至65次/分；血流动力学监测：每30分钟测量BP（双侧对比），记录尿量（留置尿管，目标≥0.5ml/kg/h）；患者23:00尿量30ml（前1小时），提示肾灌注不足，遵医嘱予小剂量多巴胺2μg/kg/min泵入；呼吸监测：观察有无端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰（急性左心衰表现），听诊双肺底湿啰音；本例患者未出现。活动无耐力：住院期间活动时无头晕、胸痛等不适措施：分级活动指导：急性期（24小时内）：床上被动活动（护士协助四肢关节屈伸，每2小时1次）；24-48小时：床上主动活动（自行翻身、进食，家属协助如厕）；48小时后：床边坐立（每次10分钟，每日2次）；能量支持：予低盐低脂流质饮食（患者入院时未禁食，避免过饱增加心脏负荷），记录24小时出入量（入量控制在1500-2000ml，出量＞入量500ml）。焦虑：2小时内患者及家属情绪稳定，配合治疗措施：有效沟通：护士蹲在患者床头，握着他的手说：“您的疼我们理解，现在用了药，心电图也在监测，医生团队就在旁边，我们一起加油”；对家属：“现在最关键的是让他安静，有任何变化我们第一时间告诉您”；信息透明：每30分钟告知治疗进展（“刚复查了心肌酶，指标还在上升期，但我们已经联系了心内科，明天一早做造影”）；家属参与：允许1名家属陪床（穿隔离衣），指导其轻拍患者手背安抚，避免大声交谈。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性胸痛患者的并发症就像“隐藏的雷区”，护士必须有“雷达般”的敏锐。结合本例患者（下壁心梗高危人群），我们重点关注以下3类：心律失常：最常见（发生率75%-95%）观察要点：心电监护有无室性早搏（R-on-T现象）、房室传导阻滞（本例患者曾出现Ⅰ度AVB）；护理关键：备好除颤仪（放在抢救车第一层）、急救药品（胺碘酮、利多卡因）；发现室速立即叫医生，同时准备同步电复律；心源性休克：死亡率高达50%以上观察要点：血压持续＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h、皮肤湿冷、意识模糊；护理关键：快速建立两条静脉通路（一条扩容，一条用血管活性药），监测中心静脉压（CVP）指导补液；急性心包炎：多见于透壁性心梗后2-3天观察要点：胸痛性质变化（深呼吸、咳嗽时加重）、心包摩擦音（前倾坐位时明显）；护理关键：避免用力咳嗽（指导患者双手按压胸口咳嗽），疼痛时予非甾体抗炎药（注意胃肠道反应）。07健康教育健康教育胸痛患者的健康教育不是“出院时发张纸”，而是贯穿整个救治过程的“生命课堂”。我们分三阶段进行：急性期（入院24小时内）：“保命为主”A核心内容：绝对卧床的重要性（“您现在每动一下，心脏都要多做功”）；B用药配合：“硝酸甘油可能会头疼，这是正常的，别自己调速度”；C症状识别：“如果疼得更厉害，或者出现呼吸困难，马上按呼叫器”。缓解期（入院2-7天）：“防复发”生活方式：戒烟（“您看床头的宣传画，每根烟都在伤血管”）、低盐低脂饮食（示范“一拳头米饭、两巴掌蔬菜”）；用药指导：“阿司匹林要空腹吃，他汀晚上吃，漏服别补双倍”；活动计划：“出院后1个月内别爬楼梯，散步每次10分钟，慢慢来”。出院前（出院前1天）：“长期管理”随访安排：“术后1个月、3个月、6个月必须来复查心电图、血脂”；01预警信号：“如果再次胸痛超过15分钟，含硝酸甘油不管用，直接打120，别自己开车”；02心理支持：“焦虑是正常的，但别总躺着，和老伙计们聊聊天，适度活动对恢复有帮助”。0308总结总结站在这个查房的结尾，我想起患者出院时拉着我的手说：“护士，要不是你们当时盯着，我可能就没了。”这句话比任何考核成绩都珍贵。急性胸痛的鉴别诊断，从来不是医生的“独角戏”——护士的细致评估能提前发现“不典型症状”（比如糖尿病患者的“无痛性心梗”），及时的疼痛管理能阻断“疼痛-缺血”的恶性循环