2025 麻醉科围术期镇痛医学查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025麻醉科围术期镇痛医学查房课件01前言前言站在2025年的春天，我翻看着桌上最新版的《围术期疼痛管理专家共识》，扉页上那句“疼痛不是手术的必然代价”被我用红笔圈了又圈。作为从业12年的麻醉科护士，我太清楚围术期镇痛对患者意味着什么——它不是简单的“打一针止疼药”，而是贯穿术前、术中、术后的系统工程，是患者从“挺过手术”到“康复如初”的关键桥梁。这两年，随着加速康复外科（ERAS）理念的深入，医院将“围术期镇痛质量”纳入科室核心考核指标；2025年新版《麻醉科医疗质量控制指标》更明确要求：“中重度手术患者术后24小时静息疼痛评分≤3分的比例需≥90%”。但临床中我们仍常遇到矛盾：82岁的髋部骨折患者既怕疼又怕阿片类药物的呼吸抑制；年轻的腹腔镜患者术后因镇痛不足不敢咳嗽排痰；甚至有患者因术前疼痛教育缺失，把“术后疼是正常的”当成了默认结局……前言今天的查房，我们以一例“老年股骨转子间骨折内固定术”患者为切入点，从护理视角拆解围术期镇痛的全流程管理。这不是一场纸上谈兵的理论课，而是我们每天在病房、手术间、监护室里反复验证的“实战手册”。02病例介绍病例介绍先给大家看一组让我印象深刻的病例数据。患者王XX，男，81岁，因“跌倒致右髋部疼痛、活动受限3小时”入院，诊断为“右股骨转子间骨折（AO/OTA31-A2型）”。既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制在130-140/70-80mmHg）、2型糖尿病史5年（皮下注射胰岛素，空腹血糖6-7mmol/L），肺功能提示“轻度阻塞性通气功能障碍”（FEV1/FVC=72%）。术前疼痛评估：静息时NRS（数字评分法）3分，活动时NRS7分；焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）。麻醉方式选择“腰硬联合麻醉+超声引导下股神经+闭孔神经阻滞”，术中镇痛采用“舒芬太尼0.1μg/kg/h持续泵注”，病例介绍术后镇痛方案为“帕瑞昔布40mgQ12h静注+羟考酮缓释片10mgQ12h口服+自控镇痛泵（PCIA，舒芬太尼100μg+托烷司琼5mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次追加0.5ml，锁定时间15min）”。这个病例的特殊性在于：患者高龄、多器官功能减退（尤其肺功能）、合并慢性病，属于“高风险疼痛管理人群”。术中术后既要控制疼痛，又要避免镇痛药物引发的呼吸抑制、低血压、恶心呕吐等并发症——这正是我们今天要重点讨论的“平衡艺术”。03护理评估护理评估从接到手术通知的那一刻起，护理评估就开始了。我习惯把评估分成“术前-术中-术后”三个时间轴，每个节点都像剥洋葱一样，逐层剥开患者的“疼痛密码”。术前评估：这是最容易被忽视却最关键的环节。我带着评估表走进病房时，王爷爷正攥着床头栏杆，右腿稍微一动就倒吸冷气。“爷爷，您觉得现在疼到几分？”我指着NRS量表问。他盯着“7”的位置犹豫：“护士，是不是评分高了医生会多开药？我听说止疼针打多了不好……”这句话让我意识到，疼痛评估不仅是数字，更是患者对镇痛的认知和恐惧。除了NRS评分，我们还评估了：①疼痛性质（锐痛？钝痛？有无放射）；②疼痛对功能的影响（能否翻身、进食）；③既往镇痛史（王爷爷十年前做过胆囊手术，术后用了杜冷丁，说“打完晕乎乎的，不想吃饭”）；④药物敏感性（糖尿病可能影响非甾体类药物代谢，高血压需警惕阿片类药物引起的低血压）；⑤心理状态（他反复问“做完手术是不是更疼？”，SAS评分52分提示需要针对性心理干预）。护理评估术中评估：推床进入手术间时，王爷爷的心率从术前78次/分升到95次/分——这是疼痛和紧张的双重反应。麻醉医生完成神经阻滞和腰麻后，我密切监测：①生命体征（血压145/85mmHg，HR88次/分，SpO297%）；②麻醉平面（T10以下痛觉消失）；③镇痛药物反应（舒芬太尼泵注后，HR降至82次/分，血压135/80mmHg，无呼吸抑制）；④手术刺激反应（骨折复位时，患者皱眉、肢动，立即通知麻醉医生追加局麻药）。术后评估：送返PACU（麻醉后恢复室）时，王爷爷刚清醒就说“右腿木木的，不怎么疼”，但30分钟后神经阻滞效果减退，他皱着眉说“有点胀疼”。我们立即用NRS评分（静息2分，活动4分），同时观察：①呼吸频率（18次/分，SpO298%）；②镇痛泵使用情况（他试着按了一次，3分钟后说“好像轻了点”）；③胃肠功能（未诉恶心，肠鸣音正常）；④下肢活动（右下肢能自主抬离床面，无肌力下降）。护理评估这些评估不是孤立的数字，而是动态的“疼痛地图”。比如王爷爷术中HR的波动，提示我们他对疼痛的耐受阈值较低；术后SpO2的稳定，说明当前镇痛方案未抑制呼吸——这些细节都是后续调整护理措施的“指南针”。04护理诊断护理诊断1基于系统评估，我们提炼出以下护理诊断，每个诊断都紧扣“疼痛”这条主线：21.急性疼痛：与手术创伤、神经阻滞效果减退相关（依据：术后2小时NRS活动痛4分，患者主诉“活动右腿时胀疼明显”）；32.焦虑：与疼痛预期、药物副作用担忧相关（依据：SAS评分52分，术前反复询问“止疼药会不会上瘾？”“疼得厉害怎么办？”）；43.潜在并发症：呼吸抑制/低血压/恶心呕吐（依据：高龄、肺功能减退、使用阿片类药物）；54.知识缺乏：缺乏围术期镇痛配合知识（依据：术前认为“术后疼是正常的”“止疼针护理诊断能不用就不用”）。这些诊断不是简单的标签，而是“问题-原因-表现”的逻辑链。比如“急性疼痛”的诊断，不仅要看到评分数字，更要关联到患者的功能障碍（因疼不敢活动，可能引发深静脉血栓）；“焦虑”的诊断，则直接影响镇痛效果（研究显示，焦虑会降低疼痛阈值，使同等强度的疼痛更难以耐受）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时镇痛管理路线图”，目标明确：24小时内静息痛≤3分、活动痛≤5分；48小时内活动痛≤4分；72小时内恢复床上自主翻身、坐起；同时无呼吸抑制（R≥12次/分，SpO2≥95%）、无Ⅲ级以上恶心呕吐（WHO分级）。术前：建立信任，降低疼痛预期措施1：个性化疼痛教育。我拿着图册坐在王爷爷床边：“爷爷，您看，现在止疼不是只有打针，我们有‘组合拳’——手术时打神经阻滞，术后用口服药、镇痛泵，就像给疼痛‘层层设卡’。”针对他“怕上瘾”的顾虑，解释：“您用的羟考酮是缓释片，剂量按体重算，术后1周左右就停了，不会上瘾。”最后教他用NRS评分：“您觉得疼的时候，就像打分数一样告诉我，1分是蚊子咬，10分是最疼，我们根据分数调药。”措施2：心理干预。联合责任护士开展“疼痛同伴教育”，请同病房刚做完髋部手术的李爷爷分享：“我当时也怕疼，结果用了镇痛泵，翻身都不怎么疼，现在都能扶着走两步了。”王爷爷听后眼睛亮了：“那我也试试。”术前晚，我们用耳穴贴压（取神门、皮质下穴）辅助安神，他说“比吃安眠药踏实”。术中：精准监测，保障镇痛平衡措施1：神经阻滞配合。超声引导下神经阻滞时，我协助暴露患侧下肢，调整床体角度，确保超声探头清晰显示股神经、闭孔神经走行。操作中持续与患者对话：“爷爷，现在有点胀吗？不疼吧？”避免他因紧张导致肌肉收缩，影响阻滞效果。措施2：多模式镇痛实施。术中除了腰麻和神经阻滞，我们配合麻醉医生使用“小剂量舒芬太尼”维持，同时监测BIS（脑电双频指数）维持在40-60，既避免术中知晓，又防止过度镇静。当手术进入“骨折复位”的强刺激阶段，提前提醒麻醉医生追加局麻药，王爷爷术中始终未出现体动反应。术后：动态调整，促进功能恢复措施1：镇痛泵规范使用。送返病房时，我蹲在床边手把手教王奶奶：“阿姨，这个按钮是止疼的，爷爷说疼的时候您就按一下，但15分钟只能按一次，按多了也没用。”同时在床头贴“镇痛泵使用提示卡”，标注：“按按钮后3-5分钟起效，无效请呼叫护士”。术后4小时，王爷爷说“咳嗽时有点疼”，我们评估后将PCIA背景剂量从2ml/h调至2.5ml/h，30分钟后他反馈“好多了”。措施2：非药物镇痛辅助。术后6小时，我们给王爷爷做“经皮电刺激（TENS）”，电极片贴在手术切口周围，他说“像蚂蚁爬，挺舒服”；同时播放他喜欢的京剧选段（音乐疗法），监测显示他的HR从88次/分降至79次/分。下午查房时，他主动说：“护士，我想试试翻身，你们帮我扶着点。”我们用“轴向翻身法”（保持患肢外展中立位），过程中他NRS评分3分，结束后高兴地说：“没想到能这么轻！”术后：动态调整，促进功能恢复这些措施的核心是“多模式、个体化”。比如王爷爷有糖尿病，我们避免使用对胃肠刺激大的非甾体类药物（如布洛芬），选择帕瑞昔布（选择性COX-2抑制剂）；考虑到他肺功能减退，PCIA中舒芬太尼的总剂量比年轻患者低20%，同时常规备好纳洛酮（0.4mg/支）和呼吸球囊。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理围术期镇痛最棘手的就是“镇痛-并发症”的平衡。王爷爷术后24小时内，我们重点监测了以下并发症：呼吸抑制表现：R＜12次/分，SpO2＜95%，嗜睡（呼唤反应迟钝）。观察要点：术后前6小时每30分钟监测R、SpO2；使用阿片类药物期间，禁止单独留陪（王奶奶说“我盯着爷爷呼吸呢，他打呼噜我都数着次数”）。王爷爷术后4小时R14次/分，SpO297%，无嗜睡，安全。低血压表现：BP＜90/60mmHg或较基础值下降＞30%。王爷爷基础BP135/80mmHg，术后6小时BP120/75mmHg（下降11%），属正常波动。我们通过“抬高下肢15”“暂停镇痛泵5分钟”（经评估后），30分钟后BP回升至130/78mmHg。恶心呕吐（PONV）高危因素：高龄、阿片类药物、腹腔镜手术（本例为开放手术，风险稍低）。我们预防性使用托烷司琼（PCIA中已加入），术后王爷爷未诉恶心，肠鸣音正常，术后8小时进食米汤无不适。尿潴留表现：术后6小时未排尿，膀胱区膨隆。王爷爷术后7小时自行排尿200ml，未出现尿潴留（可能与神经阻滞未影响膀胱功能有关）。这些并发症的观察不是“守株待兔”，而是“主动预防”。比如我们提前告知王奶奶：“如果爷爷呼吸变浅变慢，或者叫他半天没反应，一定要马上按铃！”这种“家属-护士”的双向监测，让并发症的早期识别率提高了40%（据本科室2024年质量分析数据）。07健康教育健康教育疼痛管理的终点不是“出院”，而是“康复”。我们为王爷爷制定了“三阶段健康教育计划”：术后24小时内：“会评估、会配合”重点教他和家属：①正确使用NRS评分（“疼的时候别忍着，1分也要说”）；②镇痛泵的使用规范（“别频繁按按钮，按了要等5分钟”）；③疼痛与康复的关系（“疼得轻才能早活动，早活动才能少长血栓”）。王奶奶学得最认真：“护士，我把评分表贴在床头了，爷爷说疼我就记下来。”术后3-7天：“会调整、会防护”随着镇痛泵停用（术后48小时），我们指导：①口服药的按时服用（“羟考酮要每12小时吃一次，不能疼了才吃”）；②活动时的疼痛防护（“翻身时用枕头垫在两腿之间，咳嗽时用手压着伤口”）；③药物副作用的识别（“如果头晕、便秘，及时告诉我们”）。王爷爷术后第5天试着扶拐站立，他说：“刚开始有点疼，但比我想象的轻多了！”出院前：“会随访、会反馈”出院时，我们给他一张“疼痛管理随访卡”，标注：①残余疼痛的处理（“如果回家后偶尔疼，先吃一片对乙酰氨基酚，不管用再联系我们”）；②复诊时间（术后2周复查X线，评估疼痛对功能恢复的影响）；③24小时咨询电话（“半夜疼得厉害也能打，我们指导您怎么处理”）。王爷爷握着卡片说：“以前觉得出院了就没人管了，现在心里踏实多了。”健康教育的关键是“把专业语言翻译成生活语言”。比如不说“阿片类药物的半衰期”，而是说“这个药12小时吃一次，就像吃饭一样规律”；不说“功能锻炼”，而是说“每天多坐起来两次，腿抬高三下，疼得轻了就多练一次”。这种“接地气”的教育，让患者的依从性从65%提升到了89%（本科室2024年统计）。08总结总结今天的查房，我们从一个老年患者的案例出发，拆解了围术期镇痛的“全链条管理”。它不是麻醉医生的“独角戏”，而是护士、患者、家属、康复师的“协奏曲”；它不是“疼了再治”的被动应对，而是“未疼先防”